1、【研究背景】 隨著生活方式的改變，冠狀動脈性心臟病(CHD)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，動脈粥樣硬化始自兒童時期而持續(xù)進展，通常在中年或中老年表現(xiàn)出臨床癥狀。本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，這些因素稱為危險因素，主要有：血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、體力活動減少、遺傳因素、年齡、性別、肥胖等，近年來許多流行病學(xué)調(diào)查研究提示一些新的危險因素與CHD的發(fā)生及發(fā)展有密切關(guān)系，如：脂蛋白a-Lp(a)、

2、高半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥，某些炎癥相關(guān)因子等。其中，2型糖尿病是冠心病的等危癥已成為共識，并且越來越多的證據(jù)表明糖尿病、糖耐量異常和非糖尿病患者的餐后血糖異常與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，其機制可能與餐后高血糖時脂質(zhì)過氧化增強、內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)、粘附因子水平增高、炎癥、氧化應(yīng)激增強等相關(guān)。中國心臟調(diào)查的結(jié)果顯示：在冠心病患者中，高達77％的患者合并高血糖，其中合并糖尿病的患者占53％，糖尿病

3、前期占24％，2007年IDF發(fā)布了針對餐后血糖管理的專門指南，建議重視餐后高血糖的危害性，指出餐后及負荷后血糖是大血管疾病的獨立危險因素。2006年AHA/ACC在冠心病二級預(yù)防的指南中提出糖尿病患者的血中糖化血紅蛋白(HbA1C)應(yīng)控制在<7％，已有研究表明，HbA1C與冠心病發(fā)病的危險因素有一定關(guān)系，并且可能對代謝綜合征有預(yù)測意義。 雖然，餐后2小時血糖、HbA1C及Lp(a)這些新的心血管病危險因素近年來已受到重視，但在

4、這一領(lǐng)域中還存在許多問題有待于解決：(1)餐后2小時血糖、HbA1C及Lp(a)與冠心病發(fā)病程度的相互關(guān)系如何?(2)餐后高血糖、Lp(a)的促AS作用可能有那些機制?(3)HbA1C與其它CHD危險因素及MS的相關(guān)性如何?(4)HbA1C對MS(無合并糖尿病者)的預(yù)測能力有多大? 【研究目的】 (1)探討入院冠心病患者餐后2小時血糖異常情況與冠心病發(fā)病程度的關(guān)系。 (2)探討餐后高血糖引起冠心病發(fā)病風(fēng)險的作用機

5、制。 (3)探討HbA1C與冠心病其它危險因素及代謝綜合征的相互關(guān)系。 (4)探討Lp(a)對動脈粥樣硬化的危險性及其作用機制。 【研究方法】 研究對象：選擇2007年4月至2008年2月期間在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科入院的確診的冠心病患者(心功能NYHA分級I-Ⅲ級)120例為研究對象，其中男62例，女58例，平均年齡為62.8±9.6歲。在這些入院的冠心病患者中，急性心肌梗死患者38例，不穩(wěn)定型心絞痛患

6、者42例，慢性穩(wěn)定性冠心病患者40例(包括穩(wěn)定性心絞痛和陳舊性心肌梗死)。根據(jù)NCEP-ATP Ⅲ對代謝綜合征(MS)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須符合以下五項條件中的三項以上：①中心型肥胖-男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；②高甘油三酯血癥：TG≥1.7 mmol/L；③低HDL-C：男性HDL-C≤1.0 mmol/L，女性≤1.3 mmol/L；④高血壓：收縮壓/舒張壓≥130/85 mmHg；⑤空腹血糖≥5.6 mmol/L，

7、將120例患者分為單純冠心病組(68例)和合并代謝綜合征組(52例)。 1.資料收集詳細采集病史并收集患者發(fā)病的相關(guān)資料，統(tǒng)計年齡，性別等基本資料，測量腰圍、血壓等指標(biāo)，抽取靜脈血(空腹12小時)，測定空腹血糖、血清總膽固醇、HDL_C、LDL_C、TG、Lp(a)、ApoA1、ApoB、HbA1C，測定餐后2小時靜脈血漿葡萄糖。 2.統(tǒng)計分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，應(yīng)用單因素方差分析比較不同組間平

8、均值的差異，應(yīng)用x2檢驗或Fisher’s檢驗比較不同組間率的差異，應(yīng)用Pearson’s相關(guān)分析法、多元線性回歸-向前篩選法、Logistic回歸法分析變量間的相互關(guān)系及其密切程度，繪制ROC曲線，評價HbA1C對代謝綜合征的預(yù)測價值。均以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。 【研究結(jié)果】 1.在120例入院冠心病患者中，31.6％的患者既往有2型糖尿病病史；24.8％的患者合并糖耐量異常：餐后2小時血糖≥140mg/dl(

9、7.8 mmol/L)，但<200 mg/dl(11.1mmol/L)：18.2％的患者被新診斷合并有糖尿病(其中單純根據(jù)空腹血糖異常而新診斷者占3.4％，根據(jù)餐后2小時血糖異常而新診斷者占14.8％)；僅有25.4％的患者餐后2小時血糖值位于正常范圍，即<140mg/dl(7.8mmol/L)。并且發(fā)生急性冠脈綜合征(包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)的患者中糖代謝異常的發(fā)生率明顯高于慢性穩(wěn)定性冠心病患者。 2.合并代謝綜合征

10、的冠心病患者ACS發(fā)病率明高于無合并代謝綜合征患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時收縮壓、腰圍值大于無合并代謝綜合征的患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；合并代謝綜合征組患者血清總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小時血糖值和低密度脂蛋白的水平較無合并代謝綜合征組增高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；合并代謝綜合征組患者的HDL-C水平低于無合并代謝綜合征組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 3.對于既往無2型糖尿病史的冠心病患者：①年齡、BMI、腰圍、血清總膽

11、固醇、LDL-C、甘油三酯、ApoB、空腹血糖、餐后2小時血糖水平隨著HbAlC四分位數(shù)值的升高而增加，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而各組間HDL-C水平無明顯差異；ApoAl水平隨著HbAlC四分位數(shù)值的升高而降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；②各組中MS診斷要素中肥胖、高血糖、高血壓、高甘油三酯血癥的發(fā)生率隨著HbAlC四分位數(shù)值的增加而增加，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而低HDL-C除外；各組中MS(NCEP-ATP Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn))的患病率隨著HbA

12、lC四分位數(shù)值的增加而增加，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher’s檢驗)；③HbAlC與BMI(B=0.018)、腰圍、收縮壓(B=0.029)、舒張壓(B=0.017)、空腹血糖(B=0.052)、餐后2小時血糖、血清總膽固醇、TG、LDL-C呈較強的相關(guān)性，HDL-C除外；④Logistic回歸分析結(jié)果顯示：HbAlC與代謝綜合征(NCEP-ATP Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn))呈較強的相關(guān)性(優(yōu)勢比[OR]3.6[95％CI 2.58-4.79)；⑤R

13、OC曲線分析顯示：當(dāng)HbAlC取診斷界點5.6％時具有預(yù)測代謝綜合征(NCEP-ATP Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn))的最大準(zhǔn)確度(敏感度57.5％，特異度64.2％，ROC曲線下面積0.64)。 4.入院冠心病患者的餐后2小時血糖、血清Lp(a)、HbAlC水平隨著冠心病患者發(fā)病嚴(yán)重程度(根據(jù)臨床癥狀及ECG、心肌酶、冠狀動脈造影結(jié)果，分別診斷為慢性穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死)的加重而升高，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 【結(jié)

14、論】 1.以餐后高血糖為特點的糖代謝異常在冠心病患者中發(fā)生率較高，在入院的確診冠心病患者中，有近2/3者合并餐后2小時高血糖(其中僅4096的患者已知既往有2型糖尿病史)，并且冠心病患者的發(fā)病程度越重，其餐后高血糖的發(fā)生率也越高；餐后高血糖是重要的冠心病獨立危險因素(即使對于無糖尿病的患者)，并且與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，對于冠心病患者應(yīng)進行早期OGTT檢測，篩查出糖尿病前期及糖尿病患者，從而進行早期干預(yù)。 2.

15、大多數(shù)冠心病危險因素如年齡、BMI、空腹血糖、餐后2小時血糖、腰圍、血清總膽固醇、LDL-C、甘油三酯與HbAlC呈較強的正相關(guān)；同時，對于不同臨床表現(xiàn)(慢性穩(wěn)定性冠心病、UAP、AMI)的冠心病患者，其血中HbAlC水平較高者，發(fā)病程度也較重；因此，HbAlC與冠心病關(guān)系密切，提示對于非糖尿病人群來說，也可通過其血中HbA1C水平來評估其發(fā)生心血管疾病的危險性。 3.本研究發(fā)現(xiàn)HbAlC與代謝綜合征有較強的相關(guān)性，代謝綜合征的

16、患病率隨著HbAlC四分位數(shù)值的增加而升高，并且HbAlC在診斷界點5.6％時具有預(yù)測代謝綜合征(NCEP-ATP Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn))的最大準(zhǔn)確度；因此，盡管HbAlC不是糖尿病及糖尿病前期的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)，但HbAlC將來有可能成為一個簡易的對MS高危人群的篩選指標(biāo)，這有待于進一步大規(guī)模的前瞻性研究證實。 4.Lp(a)是動脈粥樣硬化和冠心病的獨立危險因素，參與動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的整個過程；本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的發(fā)病程度較重者，