1、目的：上尿路泌尿上皮癌是一種相對(duì)罕見的惡性疾病，約占所有泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的5％，占所有腎臟腫瘤的10％。隨著影像學(xué)手段與內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，上尿路泌尿上皮癌及膀胱癌的臨床干預(yù)逐漸表現(xiàn)出了早期診斷、早期治療的趨勢。但盡管在這樣一種早期干預(yù)的趨勢下，上尿路泌尿上皮癌仍然是一種高復(fù)發(fā)、易進(jìn)展、預(yù)后差的惡性腫瘤。本研究回顧性地評(píng)價(jià)幾項(xiàng)術(shù)前/手術(shù)因素對(duì)上尿路泌尿上皮癌預(yù)后的影響與預(yù)測作用，以及各臨床因素、手術(shù)學(xué)因素及病理學(xué)因素之間的相關(guān)性。
　

2、　方法：研究人群:所有研究人群來自1999年1月和2012年12月間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院經(jīng)診斷為上尿路泌尿上皮癌的167例患者。根據(jù)四個(gè)部分各自的研究目的，設(shè)定不同的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，第一部分共納入125例患者，第二部分與第三部分納入122例患者，第四部分納入156例患者。所有研究人群經(jīng)術(shù)后組織學(xué)病理檢查確診為（上尿路）泌尿上皮癌，腫瘤分期基于國際抗癌聯(lián)盟(Union forInternational Cancer Control， U

3、ICC) TNM分期系統(tǒng)。隨訪方案:手術(shù)后隨訪檢查包括:尿常規(guī)檢查、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、膀胱鏡檢查、胸部X線平片等，為術(shù)后第一年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨后每6個(gè)月隨訪一次，直到術(shù)后第三年，以后每年一次。所觀察的腫瘤結(jié)局包括局部復(fù)發(fā)、膀胱復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與死亡。出現(xiàn)以上腫瘤結(jié)局定義為疾病進(jìn)展。統(tǒng)計(jì)分析:第一部分中患者隊(duì)列根據(jù)有/無術(shù)前腎積水進(jìn)行分組（74例vs.51例），在腎積水組內(nèi)根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行亞組分組（腎盂25例vs.輸尿管48例）。第二

4、部分中各組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位間距）進(jìn)行描述。第三部分根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:開放或腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)(101例vs.21例)。第四部分根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:聯(lián)合膀胱袖狀切除的根治性腎輸尿管切除術(shù)與或不聯(lián)合膀胱袖狀切除的根治性腎輸尿管切除術(shù)（122例vs.34例）。使用Student t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)評(píng)估組間臨床和病理學(xué)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二部分采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)各術(shù)

5、前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果間的相關(guān)性。各部分的研究參數(shù)對(duì)無進(jìn)展生存率與總體生存率的影響通過單因素和多因素Cox回歸模型分別進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier法對(duì)術(shù)后各組的無進(jìn)展生存率與總體生存率進(jìn)行評(píng)估與比較。
　　結(jié)果：術(shù)前腎積水與腫瘤位于輸尿管(p＜0.001)及無淋巴管浸潤(p=0.005)存在相關(guān)性。在多因素分析中，腎積水對(duì)于預(yù)測無進(jìn)展生存率具有意義(p=0.040)，而與總體生存率并無關(guān)聯(lián)(p=0.754)。在腎盂腫瘤患者中，

6、腎積水亞組患者的無進(jìn)展生存率比無腎積水組患者顯著較差(p=0.004)，而在輸尿管腫瘤患者中則不存在差異(p=0.914)。在單因素分析中，術(shù)前血紅蛋白水平與無進(jìn)展生存率和總體生存率均存在相關(guān)性(p=0.013，0.010)，而多因素分析則顯示血紅蛋白水平不是兩者的獨(dú)立預(yù)后因素(p=0.053，0.055)。另外，在單因素分析中，術(shù)前血清肌酐水平也與無進(jìn)展生存率和總體生存率均存在相關(guān)性(p=0.005，0.048)，而術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平

7、則與無進(jìn)展生存率有關(guān)(p=0.002)。Spearman相關(guān)分析提示低血紅蛋白水平與淋巴結(jié)陰性狀態(tài)(p=0.040)和低白蛋白水平(p＜0.001)有關(guān)。在單因素分析中，開放或腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)無進(jìn)展生存率或總體生存率均無影響(p=0.304，0.646)。K-M生存曲線也同樣提示接受兩種手術(shù)方式患者的無進(jìn)展生存率和總體生存率并無顯著差異(p=0.297，0.644)。單因素分析顯示不聯(lián)合膀胱袖狀切除的手術(shù)并不增加術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(p=

8、0.526)，但總體生存率則因此顯著降低(p=0.005)。在多因素分析中，膀胱袖狀切除對(duì)總體生存率仍具有顯著的影響(p=0.002)。聯(lián)合或不聯(lián)合膀胱袖狀切除的腎輸尿管切除術(shù)后患者1年、2年及5年的總體生存率分別為92.6％vs.73.5％，87.7％ vs.67.6％，78.7％ vs.58.8％。K-M生存曲線也顯示接受膀胱袖狀切除的患者具有更好的術(shù)后總體生存率(p=0.004)。在各部分的研究中，也發(fā)現(xiàn)了一些臨床病理因素如膀胱腫

9、瘤病史、淋巴管浸潤、陽性淋巴結(jié)等對(duì)上尿路泌尿上皮癌預(yù)后的影響作用。
　　結(jié)論： 術(shù)前腎積水對(duì)上尿路泌尿上皮癌患者術(shù)后的無進(jìn)展生存率具有預(yù)測作用，但并不影響其總體生存率。術(shù)前血紅蛋白水平與腫瘤的無進(jìn)展生存率及總體生存率均有關(guān)聯(lián)，但并非其獨(dú)立預(yù)后因素。開放或腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除術(shù)對(duì)患者的無進(jìn)展生存率或總體生存率均無影響。聯(lián)合膀胱袖狀切除的腎輸尿管切除術(shù)可改善患者總體生存率，但對(duì)預(yù)防術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)沒有顯著影響。明確術(shù)前因素與手術(shù)因素