1、目的:通過對(duì)骨科手術(shù)七氟烷復(fù)合麻醉和異丙酚復(fù)合麻醉后的觀察,探討七氟醚/異丙酚對(duì)老年骨科手術(shù)全麻后的認(rèn)知功能和清醒質(zhì)量的影響。
　　 方法:
　　 1、研究對(duì)象:
　　 全麻下行骨科手術(shù)老年住院患者60例,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,ASAⅡ～Ⅲ級(jí),體重指數(shù)(Body Mass Index,簡(jiǎn)稱BMI)正常。其中男32例,女28例。年齡65-82歲(74±8)歲;簡(jiǎn)易智能量表MMSE評(píng)分≥24分.其中高血壓病20例,

2、糖尿病11例,剔除標(biāo)準(zhǔn):簡(jiǎn)易智能量表MMSE評(píng)分＜24分;患有確診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理疾病;長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物;有嚴(yán)重的肝衰或慢性腎衰;文盲或在語言上無法與醫(yī)師有效交流者及中途失訪者。
　　 2、術(shù)前準(zhǔn)備:
　　 由專門受過培訓(xùn)的測(cè)試者在術(shù)前了解患者一般情況包括受教育情況、老年慢性系統(tǒng)疾病等,進(jìn)行MMSE測(cè)試評(píng)分,并做好相關(guān)解釋工作?；颊咝g(shù)前避免使用影響認(rèn)知功能的藥物,如東莨菪堿、阿托品等。隨機(jī)分為S組(七

3、氟烷組,n=30)和P組(丙泊酚組,n=30)。入室后即用麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SPO2),記錄患者入手術(shù)室安靜3分鐘后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。手術(shù)中使用麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及呼氣末七氟烷濃度。開放上肢靜脈液路,
　　 3、麻醉誘導(dǎo):
　　 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)先靜注靜注咪達(dá)唑侖(力月西)0

4、.15～0.2mg/kg,(血漿濃度達(dá)500ng/kg)后,靜注芬太尼(小手術(shù)按體重1～2ug/kg;大手術(shù)按體重2～4 ug/kg);S組麻醉誘導(dǎo)前排空蓄氣囊,氧流量調(diào)至6L/min,七氟醚揮發(fā)罐刻度調(diào)至6％,預(yù)充氣體45s,使蓄氣囊鼓起。囑患者深呼吸,在患者1次最大呼氣后將面罩扣緊面部,囑患者繼續(xù)深呼吸,待患者對(duì)語言呼叫無反應(yīng)及睫毛反射消失后,靜脈注射順阿曲庫銨0.3mg/kg,行快速誘導(dǎo)氣管插管。P組誘導(dǎo)時(shí)氧流量調(diào)至1.5L/mi

5、n,扣緊呼吸面罩,靜注異丙酚0.5～1mg/kg,ASAⅢ級(jí)病人的給藥速率應(yīng)更低,每10秒約2ml(20mg)。待患者意思喪失后靜注順阿曲庫銨0.3mg/kg,扣緊面罩機(jī)械通氣3-4分鐘,感覺下頜松弛,進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管,兩組插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣(IPPV)。麻醉維持:S組吸入七氟烷復(fù)合瑞芬太尼0.25～1μg/(kg·min),七氟烷維持呼末氣體濃度在0.5～1 MAC,P組靜脈泵入丙泊酚(4～8mg·kg-1·h-1)復(fù)合

6、瑞芬太尼0.5～1μg/(kg·min)。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉注射液10～12ml·kg-1h-1。兩組術(shù)中間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.15mg.kg-1維持肌肉松馳。當(dāng)術(shù)中出血量大于500ml時(shí),及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿。
　　 4、術(shù)中管理:
　　 觀察麻醉深度用雙頻腦電指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè),維持BIS值在45～55之間波動(dòng)。當(dāng)術(shù)中平均動(dòng)脈壓升高或降低的幅度超過基礎(chǔ)值的20％時(shí),S組首先增加或降低七

7、氟烷吸入濃度,P組首先增加或降低丙泊酚泵入速度。超過兩分鐘仍無法控制血壓,給予相應(yīng)的藥物處理:當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)升高幅度超過基礎(chǔ)值20％,緩慢靜注10-50 mg烏拉地爾針劑,監(jiān)測(cè)血壓變化,降壓效果應(yīng)在5分鐘內(nèi)即可顯示。若效果不夠滿足,可重復(fù)用藥;當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)減低幅度超過基礎(chǔ)值20％,皮下或肌內(nèi)注射一次15～30mg麻黃堿(0.5-1支),或者多巴胺20mg加入5％葡萄糖注射液200-300ml中靜滴,開始時(shí)按75-100

8、ug/分滴入,以后根據(jù)血壓情況,可加快速度和加大濃度,但最大劑量不超過每分鐘500ug。當(dāng)心率低于50次/min,靜注成人靜脈注射阿托品0.3～1mg,按需可1～2小時(shí)一次,最大量為2mg(4支);當(dāng)心率高于120次/min,靜注成人先靜脈注射艾司洛爾負(fù)荷量:0.5mg/kg/min,約1分鐘,隨后靜脈點(diǎn)滴維持量:自0.05mg/kg/min開始,4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持,若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg/m

9、in的幅度遞增。維持術(shù)中心率、血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20％。手術(shù)結(jié)束30分鐘前停止靜注肌松藥;手術(shù)開始縫皮,停止七氟烷或異丙酚使用;縫皮結(jié)束即停止瑞芬太尼輸注。拔管指征為:能聽清楚口頭指令并能用動(dòng)作回應(yīng)、能夠睜開眼、自主呼吸頻率16～25次/分、潮氣量350 ml以上以及在不吸氧時(shí)SPO2不低于90％。
　　 5、術(shù)后詳細(xì)記錄：
　　 睜眼時(shí)間,拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間。撥出氣管導(dǎo)管后,觀察病人完全清楚后送回病房。手術(shù)后患者應(yīng)

10、用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),方法為芬太尼20ug·Kg-1溶成100ml溶液,采用采用視覺模擬評(píng)分法由患者自主計(jì)算VAS評(píng)分來觀察鎮(zhèn)痛效果。疼痛程度分為0～10分(0分為無痛,10分為劇烈疼痛)。記錄手術(shù)時(shí)間,麻醉時(shí)間,出血量。于麻醉誘導(dǎo)前及拔管后24h,72h均應(yīng)用MMSE測(cè)試方法評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查中正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān);文盲(未受教育)組17分;小學(xué)(受教育時(shí)間＜6年)20分;中學(xué)或以上(受教育時(shí)間＜

11、6年)組24分。
　　 結(jié)果:
　　 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和麻醉藥用量(除異丙酚和七氟烷外)均無顯著差異(P＞0.05);兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管后語言應(yīng)答時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05),術(shù)后24hP組和S組分別有6例和4例患者M(jìn)MSE評(píng)分低于24分,72h后評(píng)分均＞24分。兩組病人拔管后24小時(shí)的MMSE值均明顯降低,兩組患者72hMMSE值恢復(fù)至術(shù)前水平,兩組之間比較無差異性。