1、小兒液體療法,小兒體液平衡的特點和液體療法,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,一、小兒體液平衡的特點,（一）體液的總量和分布體液分布于三個區(qū)域，即血漿、組織間液和細胞內(nèi)液，前兩者合稱細胞外液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高 ，血漿和細胞內(nèi)液的量比例則與成人相近，且較恒定。,不同年齡兒童的體液分布（占體重的％）,（二）體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳

2、酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細胞內(nèi)液和細胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差別。,小兒體液平衡的特點,體液的電解質(zhì)組成：1.細胞外液電解質(zhì)（正常血漿）主要陽離子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，其中Na+占90%以上，維持細胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、 HCO3-、蛋白質(zhì)。,小兒體液平衡的特點,體液的電解質(zhì)組成：2.組織間液電解質(zhì)：除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細胞內(nèi)液電解質(zhì)：陽離子：K+

3、、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+為主，占78%。陰離子：蛋白質(zhì)、 HCO3- 、HPO42-和Cl-為主。,小兒體液平衡的特點,（三）兒童水的代謝特點 1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和腎排出溶質(zhì)量高；體表面積相對大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。,小兒體液平衡的特點,2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體表面積大，不

4、顯性失水多。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。,小兒體液平衡的特點,小兒體液平衡的特點,3.水平衡的調(diào)節(jié)腎：唯一能通過調(diào)節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細胞對ADH的反應(yīng)性有關(guān)。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。小兒排泄同等溶質(zhì)時所需水分較成人多。,二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（一）脫水Dehydration 是指水分攝入不足或丟

5、失過多所致的體液總量尤其細胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度：輕度脫水 中度脫水 重度脫水,脫水程度及表現(xiàn),脫 水,2.脫水性質(zhì)（1）等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失， 血Na+ ：

6、130~150 mmol/L ； 特點：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化；,（2）低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點：細胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；,脫水性質(zhì),細胞外液減少﹢滲透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡

7、、抽搐、昏迷） 細胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿,,,,,（3）高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,脫水性質(zhì),細胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

8、60; 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償  細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,,,（二）低鉀血癥Hypokalemia 1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0 mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度<3.5 mm

9、ol/L時為低鉀血癥。,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀血癥,2.原因鉀入量不足 喪失過多 a、消化道失鉀過多：b、經(jīng)腎排鉀過多：鉀在體內(nèi)分布異常 家族性周期性麻痹、糖原合成增強。各種原因的堿中毒。,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排

10、出相對少,,低鉀血癥：,3.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：肌無力、呼吸機麻痹和腸麻痹（腹脹），腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心律失常，心肌收縮力下降（心音低頓），心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多。,低鉀血癥,,4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補鉀補鉀5條原則（詳見后）,低鉀血癥,治療：濃度一般<0.3%，全日總量可達到4～6mmol/kg 。靜脈點滴

11、時間不應(yīng)短于8小時。監(jiān)測血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護。見尿補鉀。治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴重者補鉀時間應(yīng)更長(10～15天)。,低鉀血癥,,（三）高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0 mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5 mmol/L時為高鉀血癥。,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,高鉀血癥,2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少； 休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷等使鉀分布異常； 輸入含鉀溶液速

12、度過快或濃度過高。,3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)則、室性早搏和心室顫動、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動、心臟停搏神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴重時出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。,高鉀血癥,,4.治療：終止補鉀，注意隱性鉀來源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇（s

13、albutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析。,高鉀血癥,三、液體療法時常用補液溶液,（一）幾個概念滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠遠大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。正常血漿滲透壓：280-320mOsm/L,幾個概念,晶體滲透壓：血漿的滲透壓主要來自溶解于

14、其中的晶體物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，稱為晶體滲透壓。膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），常決定血漿膠體滲透壓的大小。,幾個概念,等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的稱為等滲溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血漿滲透壓的則相應(yīng)地稱為高滲或低滲溶液。,幾個概念,等張溶液：不同物質(zhì)的等滲溶液不一定都能使紅細胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積

15、和形狀的電解質(zhì)溶液，稱為等張溶液.所謂“張力”實際是指溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓 。 所以：電解質(zhì)是有張力的，而5%葡萄糖、 1.9% 尿素等能自由通過細胞膜的，雖然與血漿等滲， 但紅細胞置入其中后立即溶血。所以不是等張溶 液。,（二）非電解質(zhì)溶液常用5%和10%GS，葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體，不起到維持滲透壓的作用,用以補充水分和能量。前者為等滲液，后者為高

16、滲液，但都是無張力溶液。,液體療法時常用補液溶液,判斷某溶液的張力 滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值。,0.9%氯化鈉溶液(NS):為等張液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；（生理鹽水不“生理”） 3%氯化鈉:用以糾正低鈉血癥，每ml約含Na＋0.5mmol。5%碳酸氫鈉（SB）:堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等張液；10%氯化鉀溶液:配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥，1.2%

17、氯化鉀溶液為等張液。,（三）電解質(zhì)溶液,（四）混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2

18、  1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1

19、 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33 2:6:1液（1/3張） 2 6 1 500 10

20、 161:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9 生理維持液 (1/3張)

21、 1 4 500 9 7.5,,,,（五）口服補液鹽 Oral Rehydration Salt (ORS),WHO推薦 口服補液鹽的配方成分 含量 (克)NaCl

22、 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方為 2/3 張， 含鉀濃度為 0.15%.,,,,口服補液鹽的配方,成分 含量（mEq/L)

23、鈉 90氯 80鉀 20碳酸氫根 30葡萄糖111(mM/L),口服補液鹽 ( ORS ),NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水檸檬酸鈉 2.9 g葡萄糖 13.5 gNaHCO3 2.5克加水至 10

24、00 ml,2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失檸檬酸鈉 /NaHCO3糾酸,WHO推薦改良ORS(低滲透壓）,口服補液療法 (ORT),適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方 法：輕度: 50~80ml/kg;中度: 80~100ml/kg;8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次；,口服補液療法,注意事項：ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：

25、若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,四、液體療法（Fluid Therapy）,液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機體的正常生理功能。液體療法包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分。,（一）靜脈補液,適應(yīng)證：中或重度脫水

26、；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者； 三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,1.第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 30-50 10~30 60~80

27、90~120 中度脫水 50~100 10~30 60~80 120~150重度脫水 100~120 10~30 60~80 150~180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度,,,,累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用2:3:1液或1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：

28、2液 高滲性脫水 1/3~1/5張 常用生理維持液或2:6:1繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2-1/3張液體，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。,液體種類選擇：,補液速度,擴容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

29、 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；,擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。補充量：取決于脫水程度，累積損失量約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度： 6～12小時內(nèi)完成，高滲10～12；等滲8～10；低滲6～8。糾正酸中毒，見尿補鉀，及時補鈣。,補充累積損失量,補充繼續(xù)損失量,量難以估計，原則上“丟多少補多少”，一般按每天10~30ml/kg計算

30、，用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水基本糾正后的12～16小時內(nèi)靜脈滴入。滴速可減慢，亦可隨時改為口服補液。注意鉀的補充。,補充生理需要量,包括熱量、液量和電解質(zhì)3個方面的需要量。用葡萄糖液供應(yīng)熱量，盡量滿足基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg。液量 每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每日70～90ml/kg給予。電解質(zhì)需量 鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg。,液

31、體療法,一個計劃：一個24小時計劃二個步驟：糾正脫水、維持補液三個確定：定量、定性、定速四句話： 先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀、隨時調(diào)整,（量） 補多少：輕、中、重度失水患兒補液需要量,脫水患兒第１天靜脈補液方案,（性質(zhì)） 補什么？ 等滲性失水：1/2張含鈉液 低滲性失水：2/3張含鈉液 高滲性失水：1/3張含鈉液 一般輕中度失水或無條件測定血鈉時： 先補1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液,,（速度

32、） 怎么補？ （1）輕中度失水，分二步： 總量的1/2在前8h補完，余量在16h內(nèi)輸入 （2）重度失水或有休克表現(xiàn)，分三步： ① 先擴容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg， 30～60分鐘內(nèi)快速滴完 ②余量：按上述原則,,先快后慢,,2.第二天補液：,主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：繼續(xù)損失量：12~24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸,先快后慢 先濃后淡先鹽后糖

33、先晶后膠見尿補鉀 見抽補鈣,營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：4 倍！,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),,病例分析,7個月女孩，因腹瀉5天伴發(fā)熱入院?；純合等斯の桂B(yǎng)，入院前5天突起解蛋花湯樣便，近20次/天，黏液少，食后嘔吐3～4次/天，伴發(fā)熱，稍咳，納差，近12小時無尿。體檢：體重5kg，T38.5℃，神志朦朧，呼吸較快，口唇櫻桃紅色，前囟及眼眶深凹，皮膚彈性極差，四肢厥冷，脈弱、哭無淚，血鈉

34、131mmol/L，鉀4mmol/L，CO2CP12mmol/L，BE：,-10，大便鏡檢無異。,問題,（1）       診斷最可能是什么？（2）       第一天補液總量應(yīng)為多少？（3）       首批液體應(yīng)選用哪種液體？（4） 

35、60;     補充累積損失量多少？用哪種液體？（5）     首批補液后，仍有酸中毒，若給碳酸氫鈉 ，應(yīng)如何糾正？（6）       該患兒經(jīng)輸液后已排尿，應(yīng)如何補鉀？（7）     該患兒入院當(dāng)晚已排尿3次，脫水征消失，

36、 但又嘔吐一次，大便3～4次，呈蛋花水 樣便，半夜突然全身抽搐，兩眼上翻， 應(yīng)考慮抽搐為何原因，如何處理？,靜脈補液---病例,6個月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢

37、端厥冷，大理石樣花紋。請設(shè)計第一天靜脈補液方案。,總量：180×7.5=1350ml擴容：20×7.5=150ml 用2:1液 ------------------------ ------------------------ 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3

38、 50ml 0.9%NaCl 100ml ------------------------ 5%NaHCO3 15ml ------------------------ 0.5-1hr內(nèi),,靜脈補液---病例,病情判斷：重度脫水，等滲性可能,

39、補充累積損失量：100×7.5=750ml 實際應(yīng)用量： 750－150=600ml 用2:3:1液（1/2張）8～12hr內(nèi)，輸液速度60ml/hr ------------------------ 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 1.4%NaHCO3 50ml -------------------

40、----- ----------------------- 10%GS 135ml 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200ml 5%NaHCO3 15ml ------------------------ -----------

41、-------------,,靜脈補液---病例,補充繼續(xù)損失量：20×7.5=150ml用3:2:1液（1/2張） ------------------------ 10%GS 100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10%KCl 3ml （見尿補鉀） --------------------

42、----,靜脈補液---病例,補充生理需要量：60×7.5=450ml用生理維持液， 4:1液（1/4張） ------------------------ 10%GS 400ml 10%NaCl 100ml 10%KCl 12ml ------------------------ 與繼續(xù)損失量一起在12～16hr內(nèi)輸完。,靜脈補液--