1、兒科見(jiàn)習(xí),小兒腹瀉與液體療法,病案分析一,男，2歲因發(fā)熱、腹瀉2天入院。作為一名兒科醫(yī)師，你該怎么辦？,病案分析一,第一步：?jiǎn)柌∈?2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、排便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當(dāng)晚開(kāi)始排血水便，并伴有特殊臭味，同時(shí)伴有陣發(fā)性腹痛，無(wú)嘔吐。 患者去當(dāng)?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎”，給予“氨芐青霉素”靜脈點(diǎn)滴。但發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-39℃之間波動(dòng)，同時(shí)解大量血水樣大便，已12小時(shí)

2、無(wú)尿，于今日轉(zhuǎn)入我院。,病案分析一,第二步：做體查 T38.8℃，R 28次/分，P 108次/分，BP68/47mmHg。 急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃。 皮膚彈性差、有花紋，四肢冰涼，眼眶明顯凹陷，唇粘膜干燥。 口唇櫻桃紅，呼吸深大，雙肺呼吸音清。 心率108次/分，心音鈍。 腹軟，無(wú)明顯壓痛，肝肋下1cm，脾未及，腸鳴音弱。 雙膝反射未引出。,病案分析一,問(wèn)題1：患兒初步診斷及診斷依

3、據(jù)？急性重型小兒腹瀉(出血性大腸桿菌所致？)重度脫水重度代謝性酸中毒？低鉀血癥 ？,病案分析一,問(wèn)題2：下一步需做的實(shí)驗(yàn)室檢查？大便常規(guī)：RBC 3+/HP血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 80％，L 20％血E6A+CO2CP：Na+130mmol/L，K+3.1mmol/L，CO2CP 8mmol/L大便培養(yǎng)可作血?dú)夥治?病案分析一,問(wèn)題3：治療原則？ 飲食治療：米湯或白米稀飯

4、 抗生素治療：頭孢三代（皮試） 微生態(tài)治療：金雙歧片 腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá) 液體療法,病案分析一,問(wèn)題4：液體療法的實(shí)施？BW=2×2＋8＝12kg補(bǔ)液總量=1800ml～2160ml（取2000ml） 擴(kuò)容 補(bǔ)充累積損失量 維持補(bǔ)液階段 定量240ml 760ml（已減擴(kuò)容量） 1000ml 定性2:1溶液 1/2張

5、（3:2:1） 1/3-1/4張 或1.4%碳酸氫鈉定速30-60min內(nèi) 8-10ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 100ml/h 60ml/h,病案分析一,問(wèn)題5：開(kāi)出具體輸液處方？第1個(gè)24h輸液處方：1.4%碳酸氫鈉 80ml ivgtt stN.S.

6、 160ml 30-60min內(nèi)10%G.S. 380ml N.S. 255ml ivgtt Qd×１1.4%碳酸氫鈉 125ml (100ml/h ，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,用10%KCl配成 0.2%濃度緩慢靜滴)10%G.S. 70

7、0ml ivgtt Qd×１N.S. 200ml (60ml/h ，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,用10%KCl配成1.4%碳酸氫鈉 100ml 0.2%濃度緩慢靜滴) 驚跳補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂,,,,思考題,什么是生理性腹瀉？什么是抗生素誘發(fā)的腸炎（抗生素相關(guān)性腹瀉）？什么是口服補(bǔ)液鹽？其配方？適應(yīng)癥？各

8、種腹瀉的發(fā)病機(jī)制？各種特殊腸炎的臨床特點(diǎn)？靜脈補(bǔ)液常用的液體？如何判斷脫水的程度/性質(zhì)?代酸的臨床特點(diǎn)及分度?低鉀血癥的臨床特點(diǎn)及處理?低鈣血癥的臨床特點(diǎn)及處理?,小兒腹瀉機(jī)理,小兒腹瀉病因鑒別,小兒腹瀉分類(lèi)及分型,急性腹瀉(2月)。,小兒腹瀉治療,,飲食治療,,強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食 滿(mǎn)足生理需要 補(bǔ)充疾病消耗 縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間 飲食個(gè)體化調(diào)整 病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏，暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改豆制代乳品。,口服補(bǔ)液,,適

9、應(yīng)證：ORS適用于預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。禁忌證：嚴(yán)重嘔吐腹脹、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。,口服補(bǔ)液,ORS配方： 低滲透壓配方（2002年WHO推薦） 氯化鈉 2.6g，枸櫞酸鈉 2.9g，氯化鉀1.5g， 葡萄糖 13.5g，加水至1000ml配成。 總滲透壓245 mOsm/L（張力約2/3張） 注意：ORS用于補(bǔ)充繼續(xù)損失

10、量和生理需要量時(shí)應(yīng)適當(dāng)稀釋,靜脈補(bǔ)液,,適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。,補(bǔ)液原則：,靜脈補(bǔ)液,,脫水的臨床表現(xiàn)與分度（<3歲）,,靜脈補(bǔ)液,,脫水性質(zhì)判斷,靜脈補(bǔ)液,,代謝性酸中毒分度,注意：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正，重度酸中毒需補(bǔ)堿（先提高HCO3-5mmol/L）。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無(wú)需補(bǔ)足總量即可恢復(fù)，靜脈滴注24h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，再?zèng)Q定補(bǔ)給堿性液體。 1.4

11、%NaHCO3 3～4ml/kg， 可提高[HCO3-] 1mmol/L,靜脈補(bǔ)液,,電解質(zhì)紊亂,液體療法時(shí)常用的溶液,等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓相等（300mOsm/L左右） 。等張液：能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體，如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液,等滲液≠等張液,液體療法時(shí)常用的溶液,5%葡萄糖液：等滲液，無(wú)張力10%葡萄糖液：高滲液，無(wú)張力0.9%NaCl: 等滲，等張1.4%NaHCO3: 等滲，等張,混合溶液以其中等張電

12、解質(zhì)液的比例決定其張力,靜脈補(bǔ)液,,生理維持液(1/5張)：4份10%葡萄糖(80ml)＋1份生理鹽水(20ml)＋10%氯化鉀1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。,常用液體療法溶液及配制,靜脈補(bǔ)液,,步驟(24字方針)先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，重快輕慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液階段,靜脈補(bǔ)液,,定總量（ml/kg.

13、24h）,此表適用于<3歲嬰幼兒,總量于學(xué)齡前期減少1/4，學(xué)齡期減少1/3，營(yíng)養(yǎng)不良減少1/3，肺炎減少1/4。,靜脈補(bǔ)液,,第1天（24h）補(bǔ)液方案（三步走，三定 ）,靜脈補(bǔ)液,,第1天（24h）補(bǔ)液方案三步走，三定糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無(wú)需額外糾正，重度用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容。 補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后補(bǔ)鉀。 鈣、鎂的補(bǔ)充：抽搐患兒補(bǔ)鈣無(wú)效考慮低鎂。第2天補(bǔ)液方案 經(jīng)過(guò)24h補(bǔ)液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第