1、Diarrheal diseases,兒科學Pediatrics,授課對象：04級八年制上課時間：2006.6.1,Definition： 多病原多因素引起的大便性質改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病。,一、General Considerations,兒科學Pediatrics,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,infectious diarrhea,,Noninfectious diarrhea,,acute：2

2、月,,,,mild,Severe,兒科學Pediatrics,,moderate,二、Clinical Findings,DehydrationMetabolic acidosisDisturbance of electrolyte,Symptom of gastrointestinal,Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance,DiarrheaVomiti

3、ngAbdominal pain,兒科學Pediatrics,不同程度脫水表現(xiàn) 輕 中 重失水量(占體重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、煩躁 極萎、淡漠

4、 眼淚 有 少 無 口干 + ++ +++皮膚彈性 無變化 較差

5、極差眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷尿量 稍減 明顯減少 極少或無循環(huán) 好 四肢涼 四肢冰涼或BP?,,,,不同性質脫水體征,等滲脫水

6、 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130~150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差

7、 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷

8、 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓

9、正?；虻?很低 正?；蛏缘?,,,,不同性質脫水,正常,血,間質,細胞,血,血?,間質,間質?,細胞,細胞?,缺電解質,若用水治療,血漿低滲間質\細胞液高滲,Hypotonic,,細胞膨脹,細胞外液仍低滲,,更多的水進入細胞,細胞更膨脹,,水,,,,(缺Na+>缺水),兒科學Pediatrics,,不同性質脫水,正常,血?,間質?,細胞?,

10、血,血?,間質,間質?,細胞,細胞?,缺水,用生理鹽水治療,血漿高滲,水從間質區(qū)和細胞區(qū)進入血漿,Hypertonic,胞內脫水,細胞外液滲壓?,,更多的水進入細胞外液,細胞內液?水 腫,,生理鹽水,,,,,(缺水>缺Na+),兒科學Pediatrics,Summary,一、Diarrheal diseases多病原多因素引起的大便性質改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病。小嬰兒發(fā)病率高(6月~2歲)二、

11、 Clinical Findings ：1、腹瀉等胃腸道癥狀2、脫水：程度、性質3、代謝性酸中毒4、電解質紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣,兒科學Pediatrics,Metabolic acidosis,血漿CO2－CP < 40Vol％(17.8mEq/L)重癥代酸—血漿CO2－CP < 25Vol％(11mEq/L)原因： 1）堿性物質隨大便丟失 2）進食少等，脂肪氧化??酮體產生多 3）血

12、容量??腎循環(huán)差?排酸性代謝產物? 4）血液粘稠?血循環(huán)??缺氧?乳酸堆積臨床：神萎、嗜睡、呼吸深快； 嚴重者意識不清、口唇櫻紅、呼氣有丙酮味(爛蘋果味),兒科學Pediatrics,Hypopotassaemia,常在水瀉一周以上才有明顯表現(xiàn)原因： 1）丟失過多 2）進食少 3）腎保鉀較保鈉功能差，缺水時仍有鉀離子繼續(xù)排出低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K的濃度，更取決于缺鉀的速

13、度。臨床：肌無力（肌麻痹、麻痹性腸梗阻）、腱反射、腹壁反射減弱或消失 腎濃縮功能? ? 多尿、心率紊亂、BP?,兒科學Pediatrics,Hypocalcaemia、Hypomagnesaemia,低血鈣 (Hypocalcaemia)： 酸中毒未糾正：血Ca++濃度相對增高 酸中毒糾正后：血清結合鈣增多，離子鈣?低血鎂 (Hypomagnesaemia) 較少見，多為營養(yǎng)不良和久

14、瀉者,兒科學Pediatrics,為什么脫水早期，鉀離子總量減少，而血清鉀多數(shù)正常？為什么隨著脫水的糾正，低血鉀的癥狀反而會出現(xiàn)呢？,兒科學Pediatrics,（一） Predisposing factor（內因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體防御功能差人工喂養(yǎng),二、Etiology,兒科學Pediatrics,（二） Infectious factor（外因） 腸道內病毒感染 占80% 輪狀

15、病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內細菌感染 大腸桿菌：腸致病性 （EPEC）、產腸毒素（ETEC）、 腸侵襲性 （EIEC ）、腸粘附性 （EAEC）、 腸出血性 （EHEC） 其他細菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、 鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌,兒科學Ped

16、iatrics,腸道內真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內寄生蟲感染 藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染：癥狀性腹瀉 上感、肺炎敗血癥等 （可能的原因）,兒科學Pediatrics,（三） Inappropriate of feeding and nursing（10%）喂養(yǎng)質和量不當環(huán)境、情緒影響（四） Food allergy and malabsorption牛

17、奶、豆?jié){過敏酶的缺乏、脂肪瀉（梗阻性或返流性性黃疸）,兒科學Pediatrics,,腺苷酸環(huán)化酶,腸液分泌?,,不耐熱（LT）,CAMP?,,水、鈉、氯向腸腔轉移,耐熱（ST）,,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹 瀉,（一）腸毒素(enterotoxin)作用,三、Pathogenesis,ATP,,,激活,激活,兒科學Pediatrics,,,（二）細菌直接侵襲作用 炎

18、性變化明顯：,直接侵襲,小腸結腸,腸壁,,粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血,兒科學Pediatrics,,,（三）病毒感染,,回吸收功能?,雙糖酶?(乳糖酶),病毒侵入,雙糖分解不全,乳糖?,滲透性腹瀉,,,Na轉運障礙,,水?電解質?,,,兒科學Pediatrics,,,（四）非感染性腹瀉 飲食不當,食物過量成份不當,食物發(fā)酵腐敗,腸腔內滲透壓?,,消化功能 紊亂,滲透性腹瀉,,,,,

19、兒科學Pediatrics,診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水程度性質,判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂,五、Diagnosis,兒科學Pediatrics,生理性腹瀉(physiological diarrhea)細菌性痢疾(bacillary dysentery)吸收不良綜合征（Malabsorption Syndrome） （又稱

20、：特發(fā)性脂肪瀉、粥樣瀉）,六、differential diagnosis,兒科學Pediatrics,（一）調整飲食、減輕胃腸道負擔（二）控制感染、合理應用抗生素（三）糾正水及電解質紊亂，（四）加強護理，避免繼發(fā)感染,七、Treatment,兒科學Pediatrics,（一）加強衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣（二）提倡母乳喂養(yǎng)（三）避免濫用抗生素、防止腸道、菌群失調（四）腹瀉流行時加強消毒隔離,八、prophylaxis,兒科

21、學Pediatrics,幾種不同病原所致的腸炎,輪狀病毒腸炎致病性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎耶爾森菌小腸結腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎偽膜性小腸結腸炎（抗生素誘發(fā)）白色念珠菌,兒科學Pediatrics,幾種不同病原所致的腸炎,秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播6~24月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲 常有酸中毒,輪狀病毒

22、腸炎(rotavirus enteritis),,兒科學Pediatrics,幾種不同病原所致的腸炎,多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲,致大腸菌腸炎(pathogenic colibacillus enteritis),,兒科學Pediatrics,幾種不同病原所致的腸炎,常并發(fā)于其他感染大便