1、先天巨細胞病毒(CMV)感染,首都兒科研究所 李莉,巨細胞病毒（cytomegalovirus CMV）,CMV含雙鏈DNA，約235－240kb。該病毒在-4℃可生存數日，56℃半小時紫外線下5分鐘即可失去病毒活性。,,巨細胞病毒（cytomegalovirus CMV）,導致巨細胞包涵體病（cytomegalic inclusion disease，CID）CMV和單皰病毒、水痘病毒，均屬皰疹病毒家族成員。 CMV不同于

2、單皰病毒和水痘病毒缺少TK酶TK酶存在是無環(huán)鳥苷發(fā)揮抗病毒藥物作用不可缺少的關鍵環(huán)節(jié)，由此提示無環(huán)鳥苷無對抗CMV作用,CMV感染病理特征— 多導致全身性感染,CMV攻擊的靶細胞全身分布細胞上皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞外周血白細胞特殊實質細胞腦神經細胞、視網膜細胞、消化道平滑肌細胞、肝細胞宮內感染時常先累及胎盤并導致胎盤功能下降。,CMV感染病理特征,CMV體外培養(yǎng)可在人胚肺、腎、睪丸、皮膚成纖維細胞中生長被感染細

3、胞腫脹變大，形成多核巨細胞，核內、胞漿內有包涵體生成核內包涵體具特征性，直徑8～10μm，占據核中央的大部分，蘇木精染色成紫紅色，周圍有一亮圈，酷似貓頭鷹眼睛病理學方法以發(fā)現此包涵體細胞為診斷依據。,CMV感染病理特征,CMV感染病理特征,CMV感染病理特征,CMV感染特點,CMV感染的顯著特點是潛伏－活動感染潛伏的CMV病毒主要存在于單核/巨噬細胞活動感染時病毒由血管內皮細胞、單核/巨噬細胞及PMNL經血運途徑全身播散易感對

4、象免疫功能缺陷：器官移植病人腫瘤AIDS病人免疫力尚未成熟的新生兒,CMV感染流行病特點,CMV感染為全球性分布衛(wèi)生經濟狀況差的國家正常人群血清抗體陽性率高達100%國外新生兒先天CMV感染的發(fā)生率為0.5%-2.5%美國 1%英國、丹麥、瑞典 0.3%非洲 1.4%國內各地報告母嬰感染率差異很大 臍血IgM 陽性率 0.6-8.5%新生兒尿 PCR 陽性率 6.5-27.3%,北京地區(qū)CMV IgG陰性

5、孕婦年齡分布 —北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調查協作組,北京地區(qū)先天性CMV感染調查結果 —北京地區(qū)母嬰巨細胞病毒感染調查協作組,先天性CMV感染共收入1756例新生兒母親1752例，孕期血清 IgG陰性9.23％陽性90.77％母親孕期活動感染51例，占2.90％再發(fā)性感染49例，占2.79％原發(fā)性感染2例，占0.11％先天性感染4例，感染率0.23%，均為無癥狀性感染,CMV感染流行病特點,CMV生后感染生后密切接

6、觸，體液傳播，輸血后感染也較常見。母乳中排毒的嬰兒的感染率為78.9%，而母乳陰性者嬰兒的感染率為12.9%。兒童感染率為57.9-83.3%,CMV感染臨床表現,先天感染的患兒中約10%出生時有癥，90%為無癥狀感染 網狀內皮系統、血液系統和中樞神經系統最易受累早產或小于胎齡兒小頭畸形、腦積水、腦室周圍鈣化貧血、皮膚淤斑、淤點、黃疸肝脾腫大疝先天性心臟病及消化道畸形少見,CMV感染臨床表現,CMV感染臨床表現,CMV

7、感染臨床表現,輔助檢查,一般檢查血常規(guī)：血色素下降，血小板減低。腦脊液蛋白異常升高。頭顱CT：腦積水，腦室周圍鈣化。病理：尿病理學方法敏感性低于50%病毒分離：是診斷CMV活動感染最可靠的方法?？焖俨《痉蛛x法只需培養(yǎng)16-48小時。,輔助檢查,血清學方法：常采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay ELISA)， 假陰性對免疫功能不全病人：新生兒、器官移植病人、腫瘤病人、AI

8、DS病人受一定限制假陽性IgM的檢測還可能受IgG的影響,輔助檢查,抗原血癥檢測方法（ antigenemia assay AA）活動性感染敏感特異指標，優(yōu)于病毒分離和ELISA，接近于PCR，特異性90%以上。特別用于監(jiān)測療效。新生兒感染后病毒表達抗原性差，不適合用于新生兒。孕婦病毒血癥時間短暫，不適合孕婦活動感染診斷。,輔助檢查,分子生物學方法 雜交方法，組織切片PCR定性：血、尿、乳汁等PCR定量：對病毒負荷

9、進行量化，臨床廣泛應用，特別用于監(jiān)測療效。RT－PCR檢測CMV mRNA是診斷CMV活動感染的一項可靠指標，敏感性受限。,診斷,原發(fā)感染和再發(fā)感染先天感染、圍生期感染和生后感染 生后14天內診斷為先天感染（congenital infection）；第3周-12周診斷為圍生期感染（perinatal infection）；12周后診斷則為生后感染（postnatal infection） 活動感染和潛伏感染,母親CMV感

10、染的診斷 — CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染,只有不到5%原發(fā)感染孕婦呈現輕微的癥狀，低熱、肌肉酸痛、淋巴結輕度腫大實驗室可能發(fā)現轉氨酶的輕度升高或淋巴細胞增多CMV IgG 親和力是判別孕婦原發(fā)感染的可靠手段抗體親和力是指多價抗體和多價抗原的結合能力原發(fā)感染產生的抗體親和力遠不如再發(fā)感染者抗體低親和力提示感染新近發(fā)生和原發(fā),母親CMV感染的診斷— CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染,The determinati

11、on of anti-CMV IgG avidity, performed before the 16th–18th week of pregnancy, sensitivity 100% After 20th weeks’ gestation, sensitivity is drastically reduced (62.5%)

12、 Viral Immunol 2000;13:137–41,母親CMV感染的診斷,孕期從尿和宮頸分泌物的病毒會減少或停止結論：孕婦尿和宮頸排毒狀況不能全面反映孕婦的感染狀況孕婦病毒血癥持續(xù)時間很短一組研究中抗原血癥和PCR方法用于原發(fā)感染的孕婦判斷CMV宮內感染發(fā)生情況實際的敏感度分別只有14.3%和47.6% ，特異性和陰性陽性預測值也很低 結論：母親血液中的病毒分離陽性或抗原血癥的

13、結果對判斷宮內感染發(fā)生、胎兒受累情況幫助不大 Hum Immunol 2004;65:410–5.,胎兒感染的診斷,B超可以通過發(fā)現胎兒結構和發(fā)育異常判斷是否宮內感染發(fā)生，但是其敏感性只有5%。 Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:15

14、1–3,胎兒感染的診斷,羊水病毒分離或和PCR檢測具有高敏感性和特異性（９０％～９８％，９２％～９８％），是判斷胎兒感染發(fā)生的最好手段，不必要行臍帶穿刺穿刺時間最好選孕第21或22周，過早檢測易產生假陰性結果母親孕20~22周羊水中低病毒負荷提示胎兒受累輕或后遺癥發(fā)生率低，如果兩項均陰性可排除宮內感染如果羊水PCR定性陽性,應參照定量PCR，拷貝數小于103 則癥狀性感染發(fā)生機會小PCR 陰性結果幾乎可100%除外宮內感染

15、 Am J Obstet Gynecol 2000;183:476–82. J Pediatr 2000a;137:90–5.,胎兒感染的診斷,J Clin　Microbio

16、l 2002;40:1767–72,胎兒感染的診斷,新生兒先天CMV感染診斷,金標準為生后2周內尿或唾液病毒分離陽性新生兒血清IgM陽性也提示先天感染，但是敏感性很低（35%~70%）出生后2周血液中DNA檢測紙片法微量血病毒檢測已經應用到新生兒篩查。,先天巨細胞病毒感染和其他宮內感染和敗血癥鑒別,治療,,Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomega

17、lovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro,方法5例宮內受累胎兒B超異常發(fā)現有：腦室擴大、臟器回聲異常、胎盤厚度等母親輸注HIG前后行超聲檢查，隨訪嬰兒到3歲、7歲

18、 Prenat Diagn 2008,Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni

19、Nigro,Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection

20、 Nigro G, et al,方法 血清學方法篩查， 181 例孕21周時診斷無癥狀原發(fā)感染孕婦，拒絕羊水穿刺 HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩結果36例使用丙種球蛋白，先天CMV感染發(fā)生率16%對照組126例，先天CMV感染率56%（p<0.01）

21、 N Engl J Med 353:1350-1362, 2005,CMV感染生后治療—丙種球蛋白,沒有專門用于治療CMV感染的對照研究有關輸血感染的相關報道提示其有一定作用抗體陰性的母親所生早產兒接受血液制品后獲得CMV癥狀性感染同樣的血制品卻僅導致CMV抗體陽性母親所生早產兒無癥狀感染 Pe

22、diatr Infect Dis , 1983 J Pediatr , 1981,CMV感染生后治療—丙氧鳥苷Ganciclovir,三磷酸丙氧鳥苷可被三磷酸鳥苷識別并抑制GTP與DNA結合并且直接抑制DNA聚合酶，抑制病毒復制丙氧鳥苷轉化為三磷酸形式才起作用，該轉化過程第一步由CMV的 UL97基因編碼

23、的酶完成丙氧鳥苷成人半衰期3 - 4小時有廣泛的組織分布99%從腎臟以原形排出49天內的新生兒和小嬰兒的半衰期2.4小時,CMV感染生后治療—丙氧鳥苷Ganciclovir,副作用丙氧鳥苷在新生兒有較強骨髓抑制作用對男性患兒性腺有毒性作用動物實驗提示潛在致癌作用對于無癥狀感染，不論為產毒性或非產毒性感染目前不主張使用,CMV感染生后治療—丙氧鳥苷Ganciclovir,1994年首次用于12例神經系統受累先天感染病

24、例方法：5例接受5mg/kg次，每天2次；7.5mg/kg次每天2次，2周后改為10/kg次，每周3次，維持3月結果：第一組3例停止排毒，而第二組所有病例均停止排毒 停藥后兩組病例均出現尿中再次排毒18月齡時第一組中1例第二組中4例獲得正常神經發(fā)育，2例視網膜炎18月時眼睛檢查正常，3例出現耳聾 Pedia

25、tr 124, 1994,Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study,方法嚴重先天癥狀性感染病例，分兩組：靜脈8 mg/kg/d，14例；12 mg/kg/d, 28例，連續(xù)6周治療結果小劑量組和大劑量組分別有19%因副作用停止用藥，81%病例完成

26、6周的連續(xù)用藥，隨訪到24月齡，24%患兒完全正常，死亡3例，壞死性小腸結腸炎1例，CMV肺炎1例，多重感染1例實驗室指標大劑量組病毒清除效果優(yōu)于低劑量組副作用：暫時性粒細胞減低占30%， 血小板低于5萬/UL 占38%（小劑量組5例，大劑量組12例）

27、 J Infect Dis 75:1080-1086, 1997,Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study,因缺少空白對照，臨床效果不能得到確切評估兩組聽力改善無差別。2例治療前后正常，3例改善，11例由界限聽力轉為不正常，14例始終在不正常界限

28、聽力隨訪中13例視網膜炎8例完全恢復，5例發(fā)生了視網膜剝離或視神經萎縮，4例實驗前正常，用藥中出現視網膜瘢痕64%肝脾腫大6周時未緩解神經系統緩解情況在兩組間無差別，共24%患兒隨訪正常,Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous sy

29、stem: a randomized, controlled trial,方法42例 12 mg/kg/d，連續(xù)6周治療。6月，1歲隨訪，誘發(fā)電位和聽力評估結果治療組：異常發(fā)生率分別： 0% and 21% 對照組：異常發(fā)生率分別：41% and 68%(P <0.01 at both ages)Neutropenia occurred more frequently (63%) in the treated gr

30、oup than in the control group (21%) J Pediatr 143:16-25, 2003,治療— Valganciclovir,One infant with CMV encephalitis tre

31、ated for 1 year.Valganciclovir inhibited CMV replication without side effects. another case: a symptomatic infant a continuous adaptation dose of 280 to 850 mg/m2 was needed during 5.5 monthsachieve plasma levels tha

32、t made CMV DNA undetectable in the urine. Pediatr Infect Dis J 2004 ;23:263-266 J

33、Perinat Med 2005 ;33:364-366,治療— Foscarnet,an infant with multi-system CMV disease administered for 4 monthsfollow up until 10 yearsclinical outcome and psychomotor evelopment were normal

34、 J Matern Fetal Neonatal Med 2004 ;15:325-329,治療—無環(huán)鳥苷（Aciclovir）,胸苷激酶是無環(huán)鳥苷發(fā)揮抗病毒藥物作用不可缺少的關鍵環(huán)節(jié) CMV 缺少胸苷激酶（thymidine kinase，TK）治療CMV活動感染無效,預后,癥狀性先天感染，僅有10%~15%發(fā)育正

35、常生后3 個月內有25% 死亡，存活者60%~75%有智力或體格發(fā)育障礙，其中三分之一發(fā)生耳聾，三分之一發(fā)生神經肌肉異常，另有部分患者因脈絡膜視網膜炎導致失明或視力異常。無癥狀者及生后感染者預后較好，約5%-15%患者出現聽力異常，個別有學習障礙問題,Physical and intellectual development in children with asymptomatic congenital cytomeg

36、alovirus infection: A longitudinal cohort,The First Affiliated Hospital, Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an,Journal of Clinical Virology 40 (2007) 180–185,Physical and intellectual development in children