1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范,屯蘭醫(yī)院精神科武秀麗,工作規(guī)范內(nèi)容,1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置 5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià),內(nèi)容,2.1 發(fā)現(xiàn)疑似患者 2.2 出院病例通知 2.3 登記確診患者,有關(guān)概念,疾病監(jiān)測(cè) 疾病監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)期地、連續(xù)地收集、核對(duì)、分析疾病的動(dòng)態(tài)分布和影響因素的資料，并將信息

2、及時(shí)上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。 非傳染病的慢性公共衛(wèi)生疾病的監(jiān)測(cè),有關(guān)概念（2）,重性精神疾?。╬sychosis）：發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能?chē)?yán)重?fù)p害。,有關(guān)概念（3）,重性精神疾?。╬sychosis）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，

3、若有幻覺(jué)則歷時(shí)短暫且不突出雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時(shí)可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時(shí)存在又同樣突出,有關(guān)概念（4）,疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒(méi)有被專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專(zhuān)科機(jī)構(gòu)明確診斷的患者,有關(guān)概念（5）,本《工作規(guī)范》的對(duì)象：常住重性精神疾病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)

4、與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神專(zhuān)科醫(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者。 戶(hù)籍人口：指公民依照《中華人民共和國(guó)戶(hù)口登記條例》已在其經(jīng)常居住地的公安戶(hù)籍管理機(jī)關(guān)登記了常住戶(hù)口的人，不管其是否外出，也不管外出時(shí)間長(zhǎng)短，只要在某地注冊(cè)有常住戶(hù)口，則為該地區(qū)的戶(hù)籍人口。 流動(dòng)人口：為暫時(shí)離開(kāi)住地而沒(méi)有實(shí)現(xiàn)戶(hù)口遷移的各種移動(dòng)人口。,線索調(diào)查,危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病,患者報(bào)告,診斷與診斷復(fù)核,,,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu),精神衛(wèi)

5、生醫(yī)療機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén),登記確診患者,,全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),,2.1 發(fā)現(xiàn)疑似患者,2.1.1 線索調(diào)查 (1)在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開(kāi)展疑似患者調(diào)查。,互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,2.1.1 線索調(diào)查 (2),在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方

6、立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)?！∽ⅲ罕O(jiān)護(hù)人在法律上有三類(lèi)：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)。其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)。國(guó)有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門(mén)：如果患者沒(méi)有上兩類(lèi)中的人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門(mén)承擔(dān)。,2.1.1 線索調(diào)查 (3),縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專(zhuān)科診斷與診斷復(fù)核

7、”的原則組織診斷和復(fù)核診斷。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。,2.1.2 患者報(bào)告,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、明確診斷。,必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。,2.1.3 精神專(zhuān)科診斷與診斷復(fù)核,2.2 出院病例通知,各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親

9、屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》（表1-3）（有地方立法規(guī)定的除外）后，應(yīng)在患者出院時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。,2.3 登記確診患者（1）,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對(duì)象。同時(shí)，通

10、知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展患者管理，提供《出院信息單》復(fù)印件，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)患者《居民個(gè)人健康檔案》相關(guān)信息。,2.3 登記確診患者（2）,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。,線索調(diào)查,危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病,患者報(bào)告,診斷與診斷復(fù)核,,,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu),精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

11、,登記確診患者,,全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),,工作規(guī)范內(nèi)容,1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置 5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)附件,內(nèi)容,3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,管理部門(mén),指導(dǎo)部門(mén) 實(shí)施部門(mén),社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理,在精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，由社區(qū)衛(wèi)

12、生服務(wù)機(jī)構(gòu)或農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。 分為： 3.1患者基礎(chǔ)管理 3.2患者個(gè)案管理,管理的要求,基礎(chǔ)管理 所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。 依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》個(gè)案管理 “中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū),3.1.1 危重情況處置,詢(xún)問(wèn)和檢查

13、有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無(wú)出現(xiàn)急性藥物不良反應(yīng)有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診,檢查評(píng)估精神癥狀自知力工作和社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況,3.1.2 分類(lèi)干預(yù)依據(jù),病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無(wú)其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪。,3.1.2.1 分類(lèi)干預(yù)

14、-病情穩(wěn)定者,3.1.2.2 分類(lèi)干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者,精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后

15、，可連續(xù)觀察4-6周,3.1.2 分類(lèi)干預(yù)- 病情不穩(wěn)定患者,病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,,3.1基礎(chǔ)管理,,,3.1.3 其他要求,隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)

16、力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B 超等有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容,3.1.4 記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）,應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立《居民個(gè)人健康檔案》和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》按規(guī)定分類(lèi)隨訪干預(yù)登記患者，填寫(xiě)《重性精神疾病患者隨訪表》,3.1.4 記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）,隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他

17、處、走失等原因，或者連續(xù)3 次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》 （表1-5）,每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)每3 個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》 （表1-6），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。,《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》 填表說(shuō)明,對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)

18、個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。若未住過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。,《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄

19、表》填表說(shuō)明,1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病,患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出

20、警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，

21、“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱(chēng)。用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫(xiě)患者即將服用的抗精神病藥物名稱(chēng)，并寫(xiě)明用法?？祻?fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施

22、，可以多選。下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。,《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》填表說(shuō)明,填報(bào)單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)表時(shí)間：每月報(bào)報(bào)送單位：縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)失訪原因選項(xiàng)： ① 死亡 ② 外出打工 ③ 遷居他處 ④ 走失 ⑤ 連續(xù)3 次失訪 ⑥ 其他（請(qǐng)說(shuō)明）,① 軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：腦出血、

23、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲(chóng)病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。② 自殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車(chē)、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③ 他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 .、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車(chē)、墜樓、觸電、縱火、刀

24、刺、其他。④ 意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車(chē)、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤ 并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥ 其他（請(qǐng)說(shuō)明）,死亡原因選項(xiàng),《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》,填報(bào)單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)時(shí)間：每季度報(bào)送時(shí)間：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h級(jí)精

25、防機(jī)構(gòu),3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,定義：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱(chēng)“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的,3.2 患者個(gè)案管理,3.2.1 實(shí)施

26、ISP的人員,團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專(zhuān)業(yè)輔助：社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會(huì)人員,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道,村、居委會(huì),個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì),,個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu),互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,個(gè)案管理的目的是什么

27、？個(gè)案管理的隊(duì)員可以有那些人？,3.2.2 個(gè)案管理計(jì)劃的制定,精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定ISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等,3.2.3 個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施,ISP首先從醫(yī)療計(jì)劃開(kāi)始制定與

28、實(shí)施有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行,互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,誰(shuí)主導(dǎo)制定ISP？你覺(jué)得患者能通過(guò)ISP回歸社會(huì)嗎？,3.2.3.1 六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估,0 級(jí)：無(wú)符合以下1-5 級(jí)中的任何行為1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能

29、接受勸說(shuō)而停止5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合,對(duì)象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評(píng)估在1 級(jí)和2 級(jí)）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告，增加隨訪頻度，至少1 次/周住院評(píng)定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評(píng)估在3 級(jí)以上，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告，實(shí)時(shí)緊急住院

30、治療,3.2.3.1 評(píng)估對(duì)象及頻度,3.2.3.2 管理分級(jí),患者的個(gè)案管理共分四級(jí)一級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5 級(jí)）二級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）三級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）四級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）,一級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5 級(jí)）,半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者（指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共

31、和國(guó)治安管理處罰法》的其它行為）半年內(nèi)有明顯幻覺(jué)、妄想、行為紊亂者,二級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）,經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年以上、兩年以?xún)?nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動(dòng)行為但對(duì)社會(huì)、家庭影響極小，但目前無(wú)實(shí)施的可能性者病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以?xún)?nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者治療或者個(gè)人

32、生活料理需要?jiǎng)e人協(xié)助者,三級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）,病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以?xún)?nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以?xún)?nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者,四級(jí)管理 （危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）,病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在五年以上，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。,3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告,個(gè)案管理

33、員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類(lèi)干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開(kāi)展患者隨訪，填寫(xiě)《患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3 個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫(xiě)《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》（表1-7），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。,互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,患者危險(xiǎn)性評(píng)估分幾級(jí)？患者管理分幾級(jí)？,一級(jí)管理 執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求二、三級(jí)管理執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求四級(jí)管理

34、執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求,3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 隨訪時(shí)間要求,執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求評(píng)估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會(huì)功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議提出管理等級(jí)更改建議如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長(zhǎng)報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告,3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 隨訪內(nèi)容要求,患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可

35、能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類(lèi)或者用藥途徑等等發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問(wèn)題與家屬建立良好關(guān)系，積極爭(zhēng)取家屬參與個(gè)案管理,3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 個(gè)案管理注意事項(xiàng),個(gè) 案 管 理 服

36、 務(wù),,個(gè)案管理分級(jí)管理,危險(xiǎn)性行為與處置（參考）,,3.2.3.4 會(huì)商與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),個(gè)案管理組成員的工作每3 個(gè)月會(huì)商“病情基本穩(wěn)定者”的情況會(huì)商內(nèi)容包括：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃調(diào)整患者管理類(lèi)別解決診療工作中其它問(wèn)題如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加,精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃幫助

37、解決基層人員在工作中遇到的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施,3.2.3.4 會(huì)商與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,各級(jí)干預(yù)的隨訪間隔時(shí)間？會(huì)商與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)中精神科醫(yī)師的工作是什么？,3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,一、藥物治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》《精神疾病診療指南》《中國(guó)精神疾病防治指南》,二、藥物治療注意事項(xiàng)處方：由精神科

38、執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書(shū)：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說(shuō)明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說(shuō)明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策依從性：爭(zhēng)取患者和家屬的主動(dòng)配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,安全早期適量全程有效個(gè)體化,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥。（2）考

39、慮藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過(guò)程中定期（每季度）對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.2 及時(shí)性一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。 3.3.3 有效性 根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類(lèi)和個(gè)

40、體化有效治療劑量。3.3.4 經(jīng)濟(jì)性 選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.5 個(gè)體化 用藥種類(lèi)和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長(zhǎng)期治療的依從性、既往的療效； 用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。3.3.6 單一性 除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用； 急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥

41、物治療原則,3.3.7 系統(tǒng)性 在足夠劑量、足長(zhǎng)療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評(píng)價(jià)療效； 有換藥指征者合理?yè)Q藥。3.3.8 長(zhǎng)期性 堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療 要特別注意功能恢復(fù)。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,藥物治療的4項(xiàng)注意事項(xiàng)？藥物治療的原則8性？,3.4 效果評(píng)估,3.4.1 個(gè)體效果評(píng)估患者治療有效性、遵醫(yī)囑情況患者心理功能

42、、社會(huì)功能損害減輕情況患者參與社會(huì)生活程度、能力改善或發(fā)展情況患者客觀處境和自我感受改善情況等方面,3.4.2 群體效果評(píng)估,（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15 歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%注：按照浙江省、河北省調(diào)查15 歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的地區(qū)，建議使用此患病率。（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管

43、理的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%,（3）顯好率顯好率＝最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%（4）社會(huì)活動(dòng)參與率參與率=（最近一次隨訪時(shí)參與社會(huì)活動(dòng)患者數(shù)/每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的患者數(shù)）×100%（參與社會(huì)活動(dòng)患者數(shù)：是指生活上能處理、參加家務(wù)勞動(dòng)，社會(huì)中能夠參加社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)活動(dòng)的精神病患者數(shù)。）,（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（

44、已管理患者中輕度滋事人次數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)）×100%（輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者中肇事肇禍人次數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)）×100%,（7）患者肇事肇禍率患者肇事肇禍率=患者中肇事肇禍人次數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15 歲及以上人口總數(shù)×患病率

45、15;100%肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類(lèi)。肇事行為 是指患者行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯我國(guó)《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的；肇禍行為 是指患者行為觸犯了我國(guó)《刑法》，屬于犯罪行為的,建議增加二項(xiàng)評(píng)估指標(biāo),治療率 治療率＝ 已治療患者數(shù)/已管理患者數(shù)×100%“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)治療率≥70%，其他地區(qū)治療率≥50%治療脫落率

46、 治療脫落率＝ （自動(dòng)停藥患者數(shù)＋ 治療總劑量≤20%患者數(shù)） /已治療患者數(shù)×100%“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)≤20%，其他地區(qū)治療率≤ 30%,互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答,群體評(píng)估效果有幾率？患者管理率最好是多少？,結(jié)束語(yǔ),《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》 ——必須按規(guī)定完成 區(qū)域特色 ——在規(guī)定的基礎(chǔ)上創(chuàng)新與發(fā)展,中國(guó)精神衛(wèi)生標(biāo)志--飄揚(yáng)的綠絲帶 綠色代表健