1、前言,明·張三錫《醫(yī)學(xué)六要》—— “百病唯咳嗽難醫(yī)”清·徐靈胎《咳嗽難醫(yī)論》—— 謂其研求咳嗽治法,四十余年而后稍能措手.,一、概述,（一）定義： 咳嗽是指肺氣不清，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病證。 有聲無(wú)痰稱(chēng)為咳， 有痰無(wú)聲稱(chēng)為嗽， 有痰有聲稱(chēng)為咳嗽。,（二

2、）證治源流《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述，如“皮毛先受邪氣”、“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，等。分類(lèi)： 《內(nèi)經(jīng)》以臟腑命名分五臟咳嗽；《諸病源候論》有十咳之稱(chēng)。劉完素指出咳與嗽有別。張景岳把咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)，至今仍切合臨床實(shí)用?！毒霸廊珪?shū)-咳嗽》說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病”,（三）范圍 西醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染、急慢性支管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等疾病以咳嗽為主癥者，均可參照本病辨證論治。,流行病

3、學(xué)情況： 咳嗽是內(nèi)科病證中最為常見(jiàn)的,發(fā)病率高,如上呼吸道感染全年皆可發(fā)病，冬春多發(fā)，多為散發(fā)性，常在氣候突變時(shí)流行，并可引起多種并發(fā)癥。肺炎亦為常見(jiàn)病，我國(guó)每年約250萬(wàn)例病炎發(fā)生，12.5萬(wàn)人因肺炎死亡；慢性支氣管炎患病率為3%~5%,50歲以上患病率可急劇上升至10%~15%,尤以寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。,（四）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展 咳嗽既是一種生理保護(hù)性反應(yīng)，又是多種呼吸系統(tǒng)疾病的一個(gè)主要癥狀。 慢

4、性咳嗽,二、病因病機(jī),,六淫：風(fēng)寒暑濕燥火,肺臟虛弱痰濕蘊(yùn)肺肝火犯肺腎臟虧虛,外邪襲肺,內(nèi)邪干肺,痰火,宣降失常肺氣上逆,咳嗽,,,,,,,,病因病機(jī),咳嗽的病理因素主要是痰和火.------- 痰有寒熱之分,火有虛實(shí)之別.肝火﹙實(shí)火﹚犯肺,灼津?yàn)樘怠獰崽捣侮幪摶鹜v虛火﹚,灼津?yàn)樘怠獰崽捣螝馓澨?氣不化津,津聚成痰——寒痰脾失健運(yùn),水谷失化,濕聚成痰——寒痰寒痰與熱痰可以互相轉(zhuǎn)化.外感咳嗽與內(nèi)

5、傷咳嗽相互影響為病.,,《醫(yī)學(xué)心悟》指出“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙 之火自?xún)?nèi)攻之則亦鳴。,三、診斷,1、咳逆有聲或伴喉癢咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱 等表證；內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，常伴其他臟腑失調(diào)的癥狀。3、聽(tīng)診可聞及兩肺呼吸音增粗，或伴干濕羅音。4、血常規(guī)、胸部X線(xiàn)檢查等，有助于診斷。,支氣管肺炎,慢支炎、肺氣腫、肺心病,支氣

6、管擴(kuò)張,四、鑒別診斷,,咳嗽,肺癰,肺癆,咳嗽,內(nèi)外之邪侵襲致宣降失常，肺氣上逆，咳嗽或伴咯痰、發(fā)熱等癥。,感受熱毒，熱壅血瘀，蘊(yùn)毒化膿而成癰，以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐大量腥臭膿血痰為特征。,體質(zhì)虛弱、感染“癆蟲(chóng)”，主癥為咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，身體逐漸消瘦等。,,,辨證論治,辨證要點(diǎn)1.辨外感內(nèi)傷,2辨寒熱虛實(shí),寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲” 的特點(diǎn)熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)” 的

7、特點(diǎn),,3、辨咳嗽時(shí)間（1）咳嗽白天多于夜間，病勢(shì)急、病程短，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱。（2）早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳聲重濁，痰出咳減，多屬痰濕或痰熱。（3）午后或黃昏咳重，或夜間時(shí)有咳嗽，咳輕少痰，多為肺燥陰虛。（4）夜臥咳嗽較劇，甚則久咳致喘，多為虛寒證。,4、辨痰的性狀（1）辨色 白——風(fēng)、寒、濕；黃——熱；灰——濕濁； 血性痰（膿痰、鐵銹色痰）——肺臟風(fēng)熱或痰熱； 粉紅色泡沫——

8、心肺氣虛，氣不主血。（2）辨質(zhì) 稀薄——風(fēng)寒、虛寒；粘——熱、燥、陰虛； 稠厚——濕熱。 （3）辨量 量少——多干性咳嗽；量多——多濕性咳嗽。（4）辨味 熱腥——痰熱；腥臭——痰熱成癰；味甜—— 痰濕；味咸——腎虛。,（二）治療原則1、分清虛實(shí)主次處理外感咳嗽治以宣肺散邪為主。忌斂澀.內(nèi)傷咳嗽治當(dāng)祛邪扶正,標(biāo)本兼治,調(diào)理臟腑。忌宣散.2、咳嗽的治療，除直

9、接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。3、初期一般忌斂澀留邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止；日久當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧。,（三）分證論治 風(fēng)寒襲肺 外感咳嗽 風(fēng)熱犯肺 風(fēng)燥犯肺 痰濕蘊(yùn)肺 內(nèi)傷咳嗽

10、 痰熱郁肺 肝火犯肺 肺陰虧耗,,,外感咳嗽,1、風(fēng)寒襲肺主癥：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄，色白。兼次癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。舌脈：舌苔薄白。脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散，或小青龍湯 趣味方歌止嗽散：陳干姐不愿借錢(qián)

11、 陳甘桔部菀芥前 中成藥：蛇膽陳皮散 1支 3次/日 鎮(zhèn)咳寧膠囊 1～2粒，3次/日,風(fēng)寒咳嗽—三拗湯合止嗽散加減法,咳嗽甚:加金沸草、矮地茶咽癢甚:加牛蒡子、蟬退鼻塞聲重:加辛夷花、蒼耳子挾痰濕:加半夏、厚樸、茯苓寒包火﹙外有風(fēng)寒,里有郁熱﹚:咳嗽聲沙,

12、氣急似喘, 痰黃粘稠,口渴心煩,或有身熱汗出. 加生石膏、黃芩、桑白皮,2、風(fēng)熱犯肺主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲音啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃。兼次癥：咳時(shí)汗出，流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱。舌脈：舌質(zhì)紅苔薄黃。脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減 趣味方歌：為何杏桿皆連菊葉 葦荷杏甘桔連菊

13、葉中成藥：蛇膽川貝批杷膏 15mL 3次/日 復(fù)方川貝止咳露（本院制劑） 15mL 3次/日,風(fēng)熱咳嗽—桑菊飲加減法,咳嗽甚:加前胡、枇杷葉、浙貝母.肺熱內(nèi)盛:加黃芩、知母.咽痛聲沙:加射干、山豆根、崗梅根、牛蒡子等.鼻衄痰血:加白茅根、生地黃等夏令挾暑:加六一散、鮮荷葉,3、風(fēng)燥犯肺主癥：干咳，連聲作嗆，無(wú)痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次癥：喉癢，唇鼻干燥，咳甚則胸痛，或痰中帶有血絲，口干，咽干而痛，或鼻塞，頭痛，微

14、寒，身熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃。脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方藥：桑杏湯加減 燥證與風(fēng)寒并見(jiàn)系為涼燥，方用杏蘇散。趣味方歌桑杏湯：傻子離母（想）傷人 沙子梨母（想）桑仁中成藥：蜜煉川貝批杷膏 1格 3次/日 養(yǎng)肺潤(rùn)燥顆粒（本院制劑） 15g 3次/日,風(fēng)燥傷肺—桑杏湯加減法,津傷甚:加麥冬、玉竹、花

15、粉. 熱重:加生石膏、知母. 痰血:加生地黃、白茅根.,內(nèi)傷咳嗽,1、痰濕蘊(yùn)肺主癥：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白粘膩或稠厚或稀薄，每于晨間咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩。兼次癥：胸悶，脘痞，嘔惡，納差，腹脹，大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩。脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯趣味方歌三子養(yǎng)親湯：三子來(lái)借書(shū) 三子萊芥蘇

16、中成藥：祛痰止咳顆粒 6g 2次/日 橘紅痰咳液 2支 3次/日,痰濕蘊(yùn)肺—二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減法,若肺寒甚,怯寒背冷,痰白稀如泡沫: 加干姜、細(xì)辛若脾虛重:加黨參、北芪病愈常服六君子湯,2、痰熱郁肺主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多、質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，痰血。兼次癥：胸肋脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲。舌脈：舌質(zhì)紅苔薄黃膩。脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，肅肺止咳

17、。方藥：清金化痰湯加減趣味方歌：桑芩芝二母賣(mài)瓜梗 和 紅菱草 桑芩桅二母麥瓜梗（和）紅苓草中成藥：蛇膽川貝液 1支 2次/日 5%GS 250mL 痰熱清針 20mL VD qd,,痰熱郁肺—清金化痰湯加減法,痰黃如膿或熱腥味:加魚(yú)腥草、金蕎麥根、冬瓜 仁、敗醬草、蒲公英等;胸滿(mǎn)咳逆,痰涌,便秘:加葶藶子、大黃痰熱傷津,口

18、干甚:加北沙參、天冬、花粉,3、肝火犯肺主癥：氣逆作咳陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動(dòng)增減。兼次癥：煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃少津。脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散趣味方歌瀉白散：白耕草地 白粳草地 中成藥：清肝潤(rùn)肺止咳露（本院制劑） 30mL 3

19、次/日,肝火犯肺—黛蛤散合黃芩瀉白散加減法,火旺者:加山梔、丹皮胸悶氣逆:加葶藶子、栝萎胸痛:加郁金、絲瓜絡(luò)痰粘難咯:加海浮石、貝母、冬瓜仁火旺傷津:加北沙參、百合、麥冬,4、肺陰虧耗主癥：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中夾血，或聲音逐漸嘶啞。兼次癥：午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲 。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減趣味方歌：沙麥炒桑竹

20、豆粉 沙麥草桑竹豆粉中成藥：益肺止咳膠囊(療肺散) 4粒 3次/日 養(yǎng)肺潤(rùn)燥顆粒（本院制劑） 15g TID,肺陰虧虛—沙參麥冬湯加減法,肺中燥熱較甚:加地骨皮咳劇:加川貝母、甜杏仁、百部肺氣不斂,咳而氣促:加五味子、訶子低熱:加功勞葉、銀柴胡、青蒿、地骨皮盜汗:加糯稻根、浮小麥咯黃粘痰:加黃芩、知母、海蛤粉痰中帶血:加丹皮、山梔、藕節(jié),六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后,1、外感

21、咳嗽一般易治，若遷延失治、誤治，反復(fù)發(fā)作，損耗正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。臨床上燥與濕二者較為纏綿。2、內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。3、咳嗽日久不愈，可累及他臟，由肺及脾及腎，常出現(xiàn)痰凝、血瘀、水停面演變成喘證、哮證、肺脹、虛勞等，則病程趨于纏綿，臨床遷延難愈。,七、預(yù)防調(diào)攝,1、注意氣候變化，避免受涼。2、調(diào)飲食，戒煙酒等不良習(xí)慣。痰多者飲食不宜肥甘厚味；風(fēng)熱、氣火、風(fēng)燥、肺陰虛者，不宜食辛辣香燥之品及飲酒。3、痰多者應(yīng)

22、盡量鼓勵(lì)其將痰排出。咳而無(wú)力者，可翻身拍背助痰排出，心要時(shí)吸痰。4、適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。,病案討論（一）,病史：岑某，女，22歲，大學(xué)生，因咳嗽1周，并發(fā)熱2天入院。癥見(jiàn)：發(fā)熱，最高達(dá)39.2℃,咳嗽頻作，咯黃稠痰，量較多，伴胸痛，口渴，納一般，二便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。查體：左中下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音變，左肺呼吸減弱，可聞及明顯濕羅音。心臟聽(tīng)診（-）。 X線(xiàn)胸片：左下肺炎。 血分析：WBC13.

23、0*10e9/L1、中醫(yī)診斷、證型及辨證分析、治法、方藥如何？2、西醫(yī)如何診治？,病案討論（二）,1、中醫(yī)診斷：咳嗽 證型：痰熱郁肺 治法：清熱化痰，肅肺止咳。 方藥：清金化痰湯加減 桑白皮15 黃芩10 知母15 魚(yú)腥草30 桔梗10 浙貝15 瓜蔞仁15 茯苓15 陳皮6 麥冬10 天花粉15 甘草62、西醫(yī)診斷：左下肺炎