1、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展臨床藥學(xué)工作,,主要內(nèi)容,全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師人員比例,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作,根據(jù)已對(duì)全省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的藥學(xué)服務(wù)能力調(diào)研結(jié)果，初步分析我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，參與調(diào)研的省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29家，縣級(jí)82家；,甘肅省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力調(diào)查結(jié)果,全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)情況,全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)情況,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀,缺乏專業(yè)人員隊(duì)伍我省縣級(jí)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員占

2、藥學(xué)部門人數(shù)不到2/3、近九成無(wú)?？婆R床藥師、近八成未配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。能力水平參差不齊我省縣級(jí)醫(yī)院，本科及以上學(xué)歷的不足20%；初級(jí)職稱占72.48%，副高及以上職稱不足5%；開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)不系統(tǒng)我省縣級(jí)醫(yī)院中藥師參與病例討論的占40.00%、參與查房的占35.29%、參與會(huì)診的占29.41%、參與治療方案調(diào)整的占27.06%、參與用藥監(jiān)護(hù)的占27.06%；,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作難點(diǎn),領(lǐng)導(dǎo)不重視縣級(jí)醫(yī)院重

3、醫(yī)輕藥的思想普遍存在，對(duì)藥學(xué)部門建設(shè)重視不夠在新醫(yī)改中藥劑科成為“包袱”由于編制與待遇不佳，高學(xué)歷與高職稱的藥學(xué)人才更是缺乏缺乏臨床藥師專業(yè)、學(xué)歷、年齡以及成本因素導(dǎo)致臨床藥師培養(yǎng)困難臨床藥師得不到足夠的支持，工作激情不高，崗位形同虛設(shè)，往往只是為了驗(yàn)收、檢查而設(shè)置，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。不知如何入手找不到切入點(diǎn)；沒有工作目標(biāo)；缺少團(tuán)隊(duì)支持。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),一、臨床藥師參與藥物治療工作能力1、審核醫(yī)囑實(shí)施

4、要點(diǎn)：培養(yǎng)至少1名專職?？婆R床藥師直接參與用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作，發(fā)現(xiàn)不適宜醫(yī)囑時(shí)主動(dòng)與臨床溝通，有干預(yù)記錄。2、參與臨床查房實(shí)施要點(diǎn)：對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，有完整的工作記錄；參加病歷討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議；參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者救治，提供專業(yè)技術(shù)支持。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),3、為臨床醫(yī)師、護(hù)師提供咨詢服務(wù)實(shí)施要點(diǎn)：定期收集最新的診療指南、規(guī)范、

5、原則、專家共識(shí)等，提供咨詢服務(wù)。4、患者用藥教育實(shí)施要點(diǎn)：臨床藥師對(duì)住院患者進(jìn)行用藥教育和出院用藥指導(dǎo)，視患者情況修正其不正當(dāng)用藥行為；建立隨訪制度，開展重點(diǎn)患者出院后隨訪工作，進(jìn)行慢病的藥物治療管理。,二、藥學(xué)服務(wù)能力,1、院(科)內(nèi)合理用藥培訓(xùn)實(shí)施要點(diǎn)：制定合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展教育培訓(xùn)；包括：麻醉精神藥品、抗菌藥物、中藥注射劑、激素類藥品等合理使用知識(shí)以及《處方管理辦法》、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等管理知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)。2、合理

6、用藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物監(jiān)測(cè)實(shí)施要點(diǎn)：建立合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，進(jìn)行處方用藥監(jiān)測(cè)和評(píng)估；參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，對(duì)本單位抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)管，各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),3、藥物信息和藥物咨詢實(shí)施要點(diǎn)：配備兼職信息藥師，配備盡可能完善的資料；有條件的情況下，配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)接口，并具備光盤檢索條件或網(wǎng)絡(luò)檢索條件及相關(guān)軟件；在門診設(shè)專人開展門診藥物咨詢工

7、作。4、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)施要點(diǎn)：制訂藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，建立有效的藥物不良事件調(diào)查、處理程序。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的，嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄。有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)和藥害事件報(bào)告的措施，對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施，建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。,三、用藥質(zhì)量監(jiān)控能力,1、抽查門急診處方，點(diǎn)評(píng)病歷。實(shí)施要點(diǎn)：制訂處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則；每月至少抽查100張門急診處方和30份

8、出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2、有特定藥物或特定疾病的藥物的使用情況點(diǎn)評(píng)記錄，進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。實(shí)施要點(diǎn)：每年開展1項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)，每年不少于2次；對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)、定期公布處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn),3、制定合理用藥相關(guān)制度，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。實(shí)施要點(diǎn)：制定處方管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、麻醉精神藥品管理制度、藥品遴選制度

9、、基本藥物臨床應(yīng)用管理制度、生物制劑及血液制品臨床應(yīng)用管理制度、高風(fēng)險(xiǎn)藥品使用管理規(guī)定、超說(shuō)明書用藥管理規(guī)定等一系列制度，規(guī)范處方行為和藥品使用，促進(jìn)臨床合理用藥。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥控制指標(biāo),1、每次就診平均（每張）處方藥物品種數(shù)不得超過5種藥品 2.處方中抗菌藥物比率 ①門診患者抗菌藥物處方比例 ②急診患者抗菌藥物處方比例 3、門診使用注射劑的百分率不超過20%4、處方不合理率≤1%。有處方點(diǎn)評(píng)、分析、

10、干預(yù)措施，及時(shí)反饋。,一、處方指標(biāo),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥控制指標(biāo),1、住院患者抗菌藥物使用率（%） 2、抗菌藥物使用強(qiáng)度3、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 4、清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物百分率5、清潔手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)6、接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-1.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率7、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不合理率,二、醫(yī)囑指標(biāo),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥控制指標(biāo),1、特殊藥品管理符合率100%2、藥品貯存標(biāo)識(shí)符合率10

11、0%3、藥品質(zhì)量合格率100%4、門診處方調(diào)劑復(fù)核率100%，中藥飲片稱量誤差±5%5、發(fā)藥出門差錯(cuò)率≤0.01%6、門診處方退藥率≤0.1%,三、藥品安全管理指標(biāo),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作的方法,開展臨床藥學(xué)的難點(diǎn)及對(duì)策，縣級(jí)醫(yī)院和省市醫(yī)院都有類似之處。區(qū)別在于“行動(dòng)”還是“等待”,行動(dòng),等待,行動(dòng)起來(lái)，堅(jiān)持下去,開展臨床藥學(xué)工作、培養(yǎng)臨床藥師也要有基礎(chǔ)、有氛圍，只有通過藥學(xué)人自己的努力、不斷的實(shí)踐、在實(shí)踐中提高

12、；參與處方用藥監(jiān)測(cè)、點(diǎn)評(píng)、干預(yù)，促進(jìn)合理用藥，才能走入臨床、做醫(yī)生的好伙伴，讓臨床認(rèn)識(shí)、讓醫(yī)生認(rèn)可；開展臨床藥學(xué)的工作，需要經(jīng)過艱辛乃至痛苦的過程，困難很多，關(guān)鍵是行動(dòng)起來(lái)、堅(jiān)持下去。,開展臨床藥學(xué)工作要有目標(biāo)、有方法、有措施，由簡(jiǎn)入深、循序漸進(jìn)、耐心堅(jiān)持。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作的方法,臨床藥學(xué)工作從開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，開展常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)，開展藥學(xué)技術(shù)服務(wù):藥物咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、構(gòu)建合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)（特殊人群用藥規(guī)則、溶

13、媒選擇、藥物替代選擇）等開始，進(jìn)而逐步開展會(huì)診、病歷討論等，一樣一樣做，要認(rèn)真扎實(shí)、不流于形式。,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床藥學(xué)工作的方法,,2011-2015年全國(guó)及全省住院患者抗菌藥物使用率,抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè),,2011-2015年全國(guó)及全省抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè),影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的主要因素：抗菌藥物的每日DDD數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù),1.控制抗菌藥物日消耗量2.科學(xué)合理地聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物3. 優(yōu)化

14、抗菌藥物品種選擇,,,,4.控制抗菌藥物的使用療程,5.嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，降低住院患者抗菌藥物使用率,抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè),開展處方點(diǎn)評(píng),常規(guī)點(diǎn)評(píng)——四排隊(duì),2015年某醫(yī)院第三季度抗菌藥物使用DDDs排名前10名的品種,常規(guī)點(diǎn)評(píng)——四排隊(duì),排名前三的抗生素中有兩種一代頭孢，廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥；頭孢甲肟抗菌譜較廣，常作為輕中度感染的初始治療，這三種抗生素排名靠前基本合理。氟氯西林在大都用于圍手術(shù)預(yù)防用藥，排名靠前不合理

15、。含酶抑制劑抗生素一般在初始抗生素?zé)o效后使用，所以排名靠后合理。,常規(guī)點(diǎn)評(píng)——四排隊(duì),2015年某醫(yī)院第三季度非抗菌藥物使用前5名的品種,常規(guī)點(diǎn)評(píng)——四排隊(duì),腦苷肌肽的適應(yīng)癥寬泛，但缺乏指南、循證證據(jù)，排名靠前要論證。丹參多酚酸鹽適應(yīng)癥為冠心病心絞痛，該藥的使用有超適應(yīng)癥用藥，排名靠前不合理。白蛋白的使用要經(jīng)過嚴(yán)格審批，所以排名靠前合理。蘭索拉唑相互作用較少，抑酸時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床得到較多使用，排名靠前合理。核糖核酸II的適應(yīng)癥

16、寬泛，作為輔助用藥，用量大要控制。,專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),抗休克治療專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 低血糖治療專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 低鈉血癥治療專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 化療用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 營(yíng)養(yǎng)治療專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),存在問題：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)有品種不全，不同疾病使用同一類型 針對(duì)疾病類型增加5品規(guī)，分別為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF-D）（糖尿病適用型）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T）（腫瘤適用型）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-HE）（高能量密度型）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）（通

17、用型）,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),存在問題：成人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在給予營(yíng)養(yǎng)支持前對(duì)患者進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；NRS2002評(píng)分≥3分，說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。燒傷患者應(yīng)該接受NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分。,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),存在問題：腸外營(yíng)養(yǎng)支持多選用單瓶輸注方式而非“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能源供給，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非

18、蛋白熱量的30%-50%。同時(shí)應(yīng)將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳混合于同一腸外營(yíng)養(yǎng)袋中進(jìn)行輸注可起到良好的節(jié)氮作用。,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),存在問題：營(yíng)養(yǎng)支持配方的制定存在不合理不同疾病患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求是不同的，應(yīng)針對(duì)具體患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。例如：圍術(shù)期建議標(biāo)準(zhǔn)配方：熱量25-30kcal/kg·d（其中30%-40%由脂肪供能）；氮量0.15-0.2g/kg·d；熱氮比：120kcal：1g。 ICU…

19、..神經(jīng)疾病….燒傷….,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),存在問題：腸外營(yíng)養(yǎng)液外周靜脈輸注時(shí)未充分考慮滲透壓 外周靜脈：滲透壓900mOsmol/L，預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持> 10天,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),藥物咨詢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,專人負(fù)責(zé)ADR的報(bào)告和監(jiān)測(cè)，并納入臨床藥學(xué)管理,,,,,專人負(fù)責(zé),臨床藥師參與會(huì)診,不良事件監(jiān)管體系,藥事委員會(huì)制度保障,對(duì)藥物治療方案提出有效和適宜意見，

20、關(guān)注患者用藥的安全性，推動(dòng)ADR上報(bào)工作改進(jìn),我院醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、藥劑科以及相關(guān)科室聯(lián)合對(duì)疑似醫(yī)療不良反應(yīng)事件進(jìn)行調(diào)查分析，及時(shí)采取必要處置措施,定期對(duì)我院ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作各項(xiàng)規(guī)章制度修訂和完善，進(jìn)行醫(yī)院藥品目錄優(yōu)化和重點(diǎn)藥品監(jiān)管等,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系合作改進(jìn)培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)效果與臨床藥學(xué)工作結(jié)合——處方點(diǎn)評(píng)與藥學(xué)技術(shù)服務(wù)結(jié)合,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),劑量

21、審查規(guī)則,配伍審查規(guī)則,特殊人群用藥規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),特殊人群用藥規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),相互作用規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),禁忌用藥審查,建立合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù),開展臨床藥學(xué)工作要有智慧、有手段,首先，要熟悉掌握國(guó)家的各項(xiàng)政策法規(guī)并充分運(yùn)用，特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的現(xiàn)階段醫(yī)改的分級(jí)診療、藥品零加成、醫(yī)保付費(fèi)模式等政策對(duì)醫(yī)院的影響，單從成本效益分析，要讓領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到藥學(xué)部門從“加成盈利創(chuàng)收”變?yōu)椤俺杀究刂苿?chuàng)收”，技術(shù)含量和要求更高，培養(yǎng)臨

22、床藥師、加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)、開展臨床藥學(xué)工作、促進(jìn)合理用藥、降低藥品成本對(duì)醫(yī)院發(fā)展有益，領(lǐng)導(dǎo)支持是堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；,開展臨床藥學(xué)工作要有智慧、有手段,其次，不能自?shī)首詷罚柚t(yī)務(wù)、質(zhì)控、門診等職能部門進(jìn)行行政干預(yù)和管理，讓臨床藥學(xué)工作的價(jià)值在處方權(quán)、質(zhì)控績(jī)效考核、醫(yī)師不良積分等方面發(fā)揮作用，職能部門的支持，可以事半功倍；再次，不要單打獨(dú)斗，逐步建立臨床藥學(xué)技術(shù)團(tuán)隊(duì)（不僅僅是臨床藥師）和臨床醫(yī)師支持團(tuán)隊(duì)，可以形成合力。,臨床藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè),