1、糖尿病的飲食及胰島素治療,趙雁薇,糖尿病診斷,GDM:2011年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)----24周后OGTT5.1-10.0-8.5mmol/L。24周前空腹血糖6-7mmol/L之間，行營養(yǎng)咨詢，營養(yǎng)管理。24周后行空腹血糖大于5.1診斷GDM,小于5.1行OGTT.,糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列條件之一者診斷為DM：GHbAlc≥6.5%FPG≥7.0mmol/LOGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L伴有典型高血糖或高血糖

2、危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L若沒有明顯的高血糖癥狀，上述檢查應(yīng)在另一天進(jìn)行復(fù)測核實。,糖尿病管理辦法（五架馬車：飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素、教育）,產(chǎn)科門診診斷GDM—營養(yǎng)飲食治療。有巨大胎兒史、PCOS（早期行OGTT,24周后復(fù)查）、肥胖、雙胎妊娠----營養(yǎng)門診飲食指導(dǎo)。營養(yǎng)門診監(jiān)測血糖，完善先關(guān)檢查（胰島素、C肽、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、甲功）；開出營養(yǎng)處方。詢問病史：身高、體重、體重指數(shù)測定，家

3、族史、飲食情況。配合運動治療。飲食運動控制不佳，加胰島素治療。產(chǎn)程管理/圍手術(shù)期管理。產(chǎn)后隨訪。宣教。,糖尿病的飲食治療,飲食治療≠饑餓療法，而是在保證個體所需熱量的前提下進(jìn)行。熱卡的計算：標(biāo)準(zhǔn)體重X30-35kcal/kg+200kcal，同時參考體重指數(shù)（體重指數(shù)低者相對增加熱卡，高者反之，雙胎再加200kcal。食物的分配:碳水化合物55-65%，蛋白質(zhì)15-20%，脂類20-25%。食物分7大類：谷類、奶類、肉

4、類、豆類、蔬菜、水果、油脂。每日飲食中都有以上成分。食物等價交換分概念，即各種食物的1份所產(chǎn)生90kcal的質(zhì)量。例如，25g生米=25g生面粉=60g雞蛋=北豆腐100g=玉米1個200g=青菜500g=瘦肉50g=蝦100g=魚80-100g=油10g…=1份，任何食物都有已經(jīng)計算出來的交換份量。,舉例,160cm孕婦，正常體重指數(shù)所需熱量：(160-105）X32+200=1950→取1980（22份）餐次分配:早餐10%（

5、2-3份），中晚餐各30%（6-7份），其余30%分在三次加餐（各2份）。早餐--雞蛋（1份）、饅頭75g（2份）；中/晚餐--米飯130g-195（2-3份）、豬肉50g（1份）/蝦7只/魚100g、豆腐100g（1份）、蔬菜250g（1份）加餐—全麥面包片1片/梳打餅干4快/豆?jié){200ml/蘋果1個/西紅柿青瓜/核桃2個/奶250ml。使用胰島素時，睡前要加餐。,原則與建議:,少吃多餐，定時定量粗細(xì)糧搭配，品種多樣增加食

6、物纖維進(jìn)食順序：湯-菜-蛋白質(zhì)-主食適當(dāng)活動，但以胎兒安全為前提，每次30分鐘。適當(dāng)吃醋，或加檸檬酸，降低Gi監(jiān)測血糖、體重及胎兒生長情況，根據(jù)情況調(diào)整所需熱量制作方法:粗糧不細(xì)做，簡單制作，蔬菜不細(xì)切，谷粒不磨細(xì)，急火煮，少加水，減少糊化程度。,妊娠期孕期體重增長范圍(參考）,體重指數(shù)（BMI） =體重（kg）/[身高（m）]2 BMI 孕期增重 每周增重 低（28)

7、 5.0-9.0 0.22,GDM的分級,A1級：只需單純飲食運動即可把血糖控制在正常范圍內(nèi)。A2級：需要用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍內(nèi)。,血糖控制目標(biāo),空腹 3.3-5.6mmol/L餐前 3.3-5.8mmol/L餐后2小時 4.4-6.7mmol/L夜間 4.4-6.7mmol/L糖化血紅蛋白 ≤5.5%

8、孕早期空腹血糖≤6.0mmol/L，餐后2個小時≤7.8mmol/L臨產(chǎn)產(chǎn)程中血糖 6-9mmol/L,妊娠期糖尿病的胰島素應(yīng)用,指證：經(jīng)飲食控制及運動指導(dǎo)血糖不能控制到理想水平經(jīng)嚴(yán)格飲食控制血糖達(dá)標(biāo)，但孕婦或胎兒持續(xù)不增重糖尿病酮癥、酮癥酸中毒,胰島素使用原則,初始劑量：必須從小劑量開始， 0.3～0.8U/(kg.d) ， 以總量 的1/3~1/2作為初始試探量用量調(diào)整：根據(jù)血糖水平，每2~3天調(diào)整一

9、次，劑量調(diào)整不宜太頻，每次增減2～4U為宜非特殊情況，調(diào)整劑量不要過大；距離目標(biāo)血糖越近，調(diào)整幅度越小。,,病例（一）,血糖監(jiān)測,,,2~3d2~4u,,病例（二）,血糖監(jiān)測,,70×（0.3~0.8）=21~56以總量的1/3~1/2作為初始量,血糖監(jiān)測,病例（三）,,,血糖＞13.9mmol/L的處理,,酮癥酸中毒代償期內(nèi)只表現(xiàn)為酮癥，血pH值正常。一般只需調(diào)整飲食，調(diào)整胰島素鼓勵飲水減少酮體產(chǎn)生及加速酮體排出即可

10、。,,,,,妊娠合并糖尿病酮癥,DKA的處理去誘因→補(bǔ)液→降糖去酮→補(bǔ)鉀→補(bǔ)堿,去誘因：如感染、藥物（地塞米松及β-受體興奮劑）等。 補(bǔ)液：是治療DKA最重要的手段。最初2 ~3h給予所需補(bǔ)液量的1/3，3 h之后的12h再給所需補(bǔ)液量的1/3，剩余的1/3 在之后的12h補(bǔ)足。 首選生理鹽水。根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量等衡量補(bǔ)液量是否足夠，必要時可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行判斷。胰島素： 以0.1 U/kg/h的速度靜脈滴注，血糖可以達(dá)到每小時

11、4mmoI/L左右的下降速度，對于病情較重者可在治療開始時先給予胰島素10 ~20 U靜脈注射。DKA臨床糾正的標(biāo)準(zhǔn)為血糖7.3，CO2 CP>18 mmoI/L。,DKA的處理去誘因→補(bǔ)液→降糖去酮→補(bǔ)鉀→補(bǔ)堿,補(bǔ)鉀：尿量達(dá)到每小時40 mI以上時應(yīng)開始補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，血鉀低于3 mmoI/L時，應(yīng)立即開始靜脈補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5 mmoI/L時和/或每小時尿量少于30 mI時應(yīng)停止補(bǔ)鉀，DKA糾正后，還需繼續(xù)補(bǔ)鉀5 ~7 d

12、才能補(bǔ)足身體所丟失的鉀。補(bǔ)堿：一般無需補(bǔ)堿，只有當(dāng)pH≤7.1、HCO3- ≤5 mmoI/L或CO2 CP＜6.74 mmoI/L時才補(bǔ)堿。先給1.25% 的碳酸氫鈉250 mI 靜脈滴注， 30 min后復(fù)查血pH/HCO3-和CO2 CP，必要時再次重復(fù)給藥直至血pH達(dá)7.1、HCO3-達(dá)到5 mmoI/L或CO2CP達(dá)到6.74 mmoI/L以上。,產(chǎn)褥期及圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用即能量管理,A1級患者順產(chǎn)后不需補(bǔ)液及用胰島素，監(jiān)

13、測產(chǎn)后空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后決定是否停測。A2級患者順產(chǎn)后使用胰島素的量減少至產(chǎn)前1/3-2/3量，產(chǎn)后早進(jìn)食。擇期剖宮產(chǎn)：手術(shù)前一天停用晚中效胰島素以及手術(shù)當(dāng)日所有胰島素。手術(shù)安排在早晨或上午，縮短空腹時間剖宮產(chǎn)術(shù)后每兩個小時監(jiān)測血糖，禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴，12小時內(nèi)補(bǔ)充葡萄糖100-150克。產(chǎn)程、圍手術(shù)期血糖監(jiān)測及能量補(bǔ)給。,Thanks for your