1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診治進展,蔡賓,概念,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）是一組與妊娠相關的不常見疾病。良性葡萄胎（HM）：部分性葡萄胎(CHM) 完全性葡萄胎(PHM)惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN):侵蝕性葡萄胎(IM) 絨毛膜癌(CC)

2、 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT) 上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（ETT） 有學者將IM視為非腫瘤，僅僅CC,PSTT,ETT歸為GTN。,滋養(yǎng)細胞疾病診斷標準,1.1葡萄胎：常見臨床表現(xiàn)為妊娠期異常陰道流血，經(jīng)典表現(xiàn)：妊娠劇吐、子癇、甲亢、肺動脈瘤、子宮大于孕周。超聲典型表現(xiàn)為落雪征。異常的血清HCG。

3、 強調對所有清宮的組織物或自然流產宮腔排出物均應常規(guī)病檢，特別是胚胎停育且伴有高水平血清HCG。,滋養(yǎng)細胞疾病診斷標準,1.2葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準 葡萄胎清宮后每周檢測血清HCG，發(fā)生以下任一情況即可診斷滋養(yǎng)細胞腫瘤。（1）間隔3周4次測定呈持續(xù)平臺。較上周±10%（2）連續(xù)2周3次均較上周上升超過10%。（3）清宮后≥6月HCG仍未降至正常水平。（4）組織病理診斷為侵蝕

4、性葡萄胎或絨毛膜癌。,滋養(yǎng)細胞疾病診斷標準,1.3非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細胞診斷標準 自然流產、異位妊娠、早產或足月產超過4周血清HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，除外妊娠物殘留或再次妊娠后，可診斷妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。臨床表現(xiàn)多樣：異常陰道出血或各種轉移部位出血，如咯血，頭痛、嘔吐、昏迷等。,滋養(yǎng)細胞疾病診斷標準,1.4輔助檢查 （一）影像學檢查。 （二）HCG監(jiān)測：推薦測定高糖化HCG。是惡性或侵蝕性滋養(yǎng)細胞疾病的絕對

5、標志物，并能用于鑒別活性和靜止期疾病，評估化療的必要性。,葡萄胎的處理,1.術前配血，開放靜脈通道，必要時行超選擇子宮動脈栓塞。2.超聲監(jiān)視下由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生行清宮術。3.充分擴張宮頸，用最大號吸管，盡量一次清宮干凈，不常規(guī)二次清宮術。只有超過12周大小時，一次難以清凈，可以在術后一周復查超聲，如有殘留，則需行二次清宮。4.充分擴宮和清宮后，使用縮宮素是合理的。,葡萄胎清宮術后隨訪及避孕,每周檢測血HCG降至正常水平，正常后隨診

6、HCG一年。一些指南和文獻指出：PHM只需隨訪至正常或正常后3個月。HCG正常后再次升高的發(fā)生率<1%。 嚴格避孕6個月方可再次妊娠。如果進行了預防性化療，避孕1年。 目前發(fā)現(xiàn)葡萄胎清宮術后口服避孕藥避孕是安全的。 葡萄胎后再次妊娠 單次葡萄胎后復發(fā)風險較低0.6-2.0%。 正常妊娠合并葡萄胎，在無并發(fā)癥，而且遺傳學檢測正常的情況下，可以在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理,1.臨床分期及預后評分標準F

7、IGO20002.低危GTN單藥化療:0-6分 常用的一線化療方案有氟尿嘧啶，甲氨蝶呤，放線菌素D。3. 0-4分單藥化療效果好，5-6分單藥化療失敗率80%，建議：對低?；颊哌M行分層，5-6分或治療前血HCG>10000IU/L直接選用聯(lián)合化療。4.脈沖式ACT-D方案優(yōu)于MTX周療。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理,5.高危GTN的處理 初治：長春新堿+氟尿嘧啶+ACT-D

8、 或EMA/CO（推薦） 耐藥或復發(fā)：多藥聯(lián)合 長春新堿+氟尿嘧啶+ACT-D+依托泊苷 或EMA/EP,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理,6.超高危GTN的處理：≥12分直接選用較強的二線化療藥物組成的聯(lián)合化療方案。 如：EP-EMA，F(xiàn)AEV,TP/TE。 直接采用標準方案化療可能導致嚴重合并癥，甚至多器官功能衰竭，建議治療初期選擇

9、低劑量較弱化療方案。如依托泊苷+順鉑 或 放線菌素+依托泊苷化療一到2個療程，待患者一般狀況好轉后，再轉為上述較強方案。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理,隨訪：包括血清B-HCG+影像學檢測 監(jiān)測血清HCG水平間隔時間： 1個月：每周測定一次 2-3個月：每二周一次 4-9個月：每月一次 10-15個月：每2月一次 16個月-3年：每3個月一次 3年后每半年一次 5年后每年一次到