1、小兒消化性潰瘍pediatric peptic ulcer disease,閆永彬 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科,,【概述】,1 定義：消化性潰瘍是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病。與胃酸和胃蛋白酶消化有關(guān)，故名。2部位:與胃酸接觸的任何部位，包括食管下段，胃，十二指腸（95%），胃腸術(shù)后吻合口及小腸meckel憩室（異位胃粘膜）。,【概述】,3分類：A病位：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食

2、管潰瘍、吻合口潰瘍。B病因：原發(fā)性潰瘍和繼發(fā)性潰瘍（應(yīng)激、非甾體抗炎藥）。C病程：急性潰瘍和慢性潰瘍（起病、癥狀、病理）。,【概述】,4 流行病情況 A發(fā)病率：國內(nèi)外均無確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 B國外報道發(fā)病極少，在北美一些兒童消化病專業(yè)診療機構(gòu)中兩年內(nèi)發(fā)現(xiàn)4例十二指腸潰瘍。 C國內(nèi)大不相同，如北京兒童醫(yī)院胃鏡檢查2千例，潰瘍病檢出率10.4%（可能與飲食習(xí)慣或種族有關(guān)） D一般來說，十二指腸潰瘍：胃潰瘍=

3、4:1（成人3:1）。,【病因和發(fā)病機理】,基本原理： 天 平 學(xué) 說 粘膜的損害因素和粘膜的保護因素處于相對平衡狀態(tài)，粘膜能夠保證其完好性。反之，局部粘膜損害因素增強（致潰因素）和（或）粘膜保護因素（自身防御-修復(fù)因素）削弱時，這種平衡狀態(tài)被破壞，即形成潰瘍，發(fā)生本病。,【病因和發(fā)病機理】,正常情況,粘膜保護因素,粘膜損害因素,【病因和發(fā)病機理】,異常情況,,,,,,,,,粘膜保護因素,粘膜損害因素,

4、消化性潰瘍,【病因和發(fā)病機理】,異常情況,,,,,,,,,粘膜保護因素,粘膜損害因素,消化性潰瘍,【病因和發(fā)病機理】,黏膜損害因素 幽門螺桿菌(HP)感染。 胃酸-胃蛋白酶的消化作用 非甾體抗炎藥（NSAID） 其他因素

5、 飲食不當(dāng) 精神、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào),【病因和發(fā)病機理】,黏膜保護因素 1粘液-HCO3鹽屏障：粘液由黏膜上皮細胞、賁門腺、幽門腺、粘液頸細胞分泌，成分為糖蛋白，起到潤滑和免機械損傷作用，又可上皮細胞分泌的HCO3鹽阻擋H離子接觸黏膜。 2粘膜上皮細胞修復(fù)：黏膜再生能力強，黏膜表面的損傷，可被上皮重

6、新覆蓋。成人4-6天，兒童缺乏資料。,【病因和發(fā)病機理】,黏膜保護因素 3粘膜血運：黏膜血流可供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)和氧，帶走黏膜組織的H ＋ ，輸送HCO3－，維持酸堿平衡。 4前列腺素：全身各組織和體液（除紅細胞外），均存在前列素，能抑制胃酸分泌并對十二指腸起保護作用。 5表皮生長因子（缺乏證據(jù)）,【病因和發(fā)病機理】,消化性潰瘍發(fā)病機制逐漸趨向明朗，以下觀

7、念已達成共識： 1消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)性疾病群。 2抗酸藥和抑酸藥對消化性潰瘍的有效治療作用證實了胃酸在消化性潰瘍中的重要作用。 3根除HP可顯著降低復(fù)發(fā)率這一事實，證實HP在潰瘍發(fā)生，特別是復(fù)發(fā)中起重要作用。,【病因和發(fā)病機理】,消化性潰瘍發(fā)病機制中的現(xiàn)代理念： 1沒有胃酸就沒有潰瘍 2沒有HP就沒

8、有潰瘍復(fù)發(fā) 3黏膜屏障健康就不會形成潰瘍,【病因和發(fā)病機理】,（一）胃酸和胃蛋白酶在消化潰瘍發(fā)病中仍起到重要作用 1無酸無潰瘍（源于自身消化的定義）： 早在1910年就有人提出 “無酸就無潰瘍”，這是人類與PU作斗爭90余年來的經(jīng)典總結(jié)。胃酸是由壁細胞分泌的，約10億壁細胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。 2胃蛋白酶加胃酸更易形成

9、潰瘍： 胃蛋白酶是主細胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時，胃蛋白酶就失去活性。,【病因和發(fā)病機理】,,,壁 細 胞,乙酰膽堿-乙酰膽堿受體,胃泌素-胃泌素受體,組胺-組胺H2受體,泌酸,破壞粘膜屏障（粘膜表面的脂蛋白層）。,加強了胃蛋白酶的消化作用，使粘膜破壞形成潰瘍。,潰瘍,質(zhì)子泵,【病因和發(fā)病機理】,（二）HP的發(fā)現(xiàn)使消化性潰瘍病因和治療學(xué)發(fā)生重大

10、變革 1HP是消化性潰瘍的重要病因。 2HP感染對胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響。 3 HP致消化性潰瘍的發(fā)病機制。,【病因和發(fā)病機理】,附HP:1983年由澳大利亞學(xué)者Marshall（馬歇爾）和Warren（沃倫）胃粘膜組織活檢發(fā)現(xiàn)并培養(yǎng)出來，此二人因此獲得2005年的諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎，被認為過去20年醫(yī)學(xué)史上的重要發(fā)現(xiàn)之一。,【病因和發(fā)病機理】,

11、1HP是消化性潰瘍的重要病因 A HP在消化性潰瘍中有極高的檢出率（胃62.5%，十76.6%，低于成人），hp感染人群發(fā)病率為正常人9倍以上。 B 根治HP可加速潰瘍愈合，顯著降低和預(yù)防復(fù)發(fā)。 C 消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在。,【病因和發(fā)病機理】,2 HP感染對胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響,B胃酸分泌過多十二指腸球部被過度酸化為HP從胃竇部粘膜移居到十二指腸球部創(chuàng)造了

12、條件，誘發(fā)了慢性炎癥,A有報道HP陽性者胃泌素釋放增多，刺激壁細胞分泌胃酸。,【病因和發(fā)病機理】,3HP致消化性潰瘍發(fā)病機制 A漏屋頂學(xué)說：把胃十二指腸比作屋頂，胃酸比作雨，HP破壞胃十二指腸的粘膜屏障（造成屋頂漏），胃酸（下雨）就會形成潰瘍。 B胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說：HP可使胃竇部PH指升高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加。 C胃上皮化生學(xué)說：HP定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損

13、傷導(dǎo)致十二指腸潰瘍。在十二指腸內(nèi)，HP僅在胃上皮化生部位附著定植是這一學(xué)說的一個有力證據(jù)。 D介質(zhì)沖刷學(xué)說：HP感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)釋放，這些炎性介質(zhì)在胃排空時進入十二指腸從而導(dǎo)致十二指腸黏膜損傷。這一學(xué)說解釋了HP主要在胃竇部卻可導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生。 E免疫損傷學(xué)說：HP通過免疫損傷導(dǎo)致潰瘍形成（大量尿素酶產(chǎn)生有關(guān)）。,【病因和發(fā)病機理】,（三）NSDIA致胃及十二指腸黏膜屏障的損害是消化

14、性潰瘍的發(fā)病的基本原因 1NSDIA系脂溶性，能直接穿過粘膜屏障，導(dǎo)致H離子反彌散，造成免疫損傷。 2NSDIA抑制前列腺素合成，消弱黏膜保護機制。,【病因和發(fā)病機理】,(四)遺傳因素在消化性潰瘍發(fā)病中作用值得重視 1消化性潰瘍患兒有家族史者占25-60%，單卵雙胎有50%可患有同一種消化性潰瘍。 2O型血患本病幾率最高。 3 消化性潰瘍

15、與人類白細胞抗原相關(guān)：如HLA- B5，HLA-B12，HLA-BW35型人群易患十二指腸潰瘍。,【病因和發(fā)病機理】,(五)胃及十二指腸運動異常是消化性潰瘍發(fā)病中的新課題 1胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度隨十二指腸內(nèi)PH值下降而減慢，十二指腸潰瘍患兒酸負荷超過正常人，但其胃排空速度卻較正常人快，說明十二指腸PH值對胃排空的反饋調(diào)節(jié)機制發(fā)生了缺陷。 2 胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時胃排空

16、延緩，同時有促進了十二指腸反流，促進潰瘍形成。,【病因和發(fā)病機理】,(六)精神因素在消化性潰瘍發(fā)病中的作用不容忽視 1精神因素可促進胃酸分泌。 2 精神因素對潰瘍的愈合和復(fù)發(fā)也有較大影響。,【病因和發(fā)病機理】,(七)其他因素 飲食不規(guī)則，不吃早餐，夜間多食，肥甘厚味，貪 食小食品等皆可對胃黏膜造成損害。,【臨床表現(xiàn)】,1新生兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有：早產(chǎn)兒、窒息

17、、缺氧、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常表現(xiàn)為急性起病，突然出現(xiàn)消化道出血（嘔血、黑便）或（和）穿孔，死亡率高。 2嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，胃及十二指腸潰瘍發(fā)病率相近。發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差，嘔吐，進食后啼哭，腹脹，生長發(fā)育遲緩，也可變現(xiàn)為嘔血、黑便。,【臨床表現(xiàn)】,3幼兒期：胃及十二指腸潰瘍發(fā)病率相近。常見進食后嘔吐，間歇發(fā)作的臍周及上腹部疼

18、痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生消化道出血（嘔血、黑便）或（和）穿孔。 4學(xué)齡前及學(xué)齡期：以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部疼痛或燒灼感，饑餓或夜發(fā)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血，可出現(xiàn)穿孔，穿孔時疼痛放射至肩部或左右上腹部。也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便潛血陽性者。,【臨床表現(xiàn)】,并發(fā)癥 1上消化道出血（50%）：最常見，嘔血、黑便（嬰兒出血量5-10ml

19、時）、貧血，出血性休克（出血量達全身血容量20%）。 2穿孔（10%新生兒或嬰幼兒）：可引起彌漫性腹膜炎，肝濁音界消失、直立位腹平片或腹透可見膈下游離氣體。 3幽門梗阻（暫時性和永久性）：胃排空延遲，上腹部飽脹不適、疼痛、餐后加重，常有胃蠕動波。 注鑒別：呼吸道感染并發(fā)腹腔淋巴結(jié)炎時腹痛；非消化道的假性嘔血。,【輔助檢查】,1鋇餐造影

20、 A直接影像，龕影，可確診 B間接影像（無確診價值），潰瘍對側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形易激惹、幽門痙攣、胃滯留較多、胃蠕動增強等。,【輔助檢查】,2胃鏡檢查：消化性潰瘍分期 活動期（厚苔期） A1：潰瘍苔厚而污濁，邊緣腫脹，無皺襞集中，有較多分泌物。 A2：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹消失，皺襞向潰瘍集中，有上皮再生形成的紅暈。,【輔助檢查】

21、,愈合期 （薄苔期） H1：苔變薄，潰瘍縮小，周圍有上皮再生。 H2：接近愈合，仍有極少薄白苔。,【輔助檢查】,疤痕期 （無苔期） S1：潰瘍白苔消失，中央充血呈紅色，故又稱紅色疤痕期。 S2：中央充血消失，變?yōu)榘咨毯?，四周黏膜輻射狀，已?jīng)愈合。,【輔助檢查】,3幽門螺桿菌檢查（常用） （1）用

22、活檢組織檢查HP 直接涂片染色（相差顯微鏡），直接觀察涂于玻片上的胃黏膜Hp,敏感性達100%。 組織切片染色檢查。 細菌培養(yǎng)，金標(biāo)準(zhǔn)，但易出現(xiàn)假陰性。 （2）利用尿素酶檢查HP HP指示劑法，HP 產(chǎn)生尿素酶，分解試劑中的尿素，產(chǎn)生氨，PH升高，試劑變?yōu)榉奂t色。 呼氣試驗

23、，13C和14C兩種?？诜怂貥?biāo)記的尿素，被尿素酶分解成氨和CO2，檢測呼氣中CO2的核素碳，可確診。 (3)血清學(xué)檢測，最常用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法，但一般HP消失后3個月血清IgG方可下降，不作為判斷根除和現(xiàn)癥感染證據(jù)。,【輔助檢查】,注： 幽門螺桿菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn) A臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性，即可確診。 B科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：細菌培

24、養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性方可。,【治療】,治療原則 A緩解和消除癥狀 B促進愈合 C 防止復(fù)發(fā) D預(yù)防并發(fā)癥,【治療】,（一）一般治療 （1）培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時定量，避免過饑過飽，進食不宜過快，飲食容易消化，去除睡前進食習(xí)慣。 （2）避免過度

25、疲勞和精神緊張。 （3）盡量不用或少用對胃有刺激的藥物。 （4）繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)病。,【治療】,（二）藥物治療 1抑制胃酸分泌 2強化黏膜防御能力 3HP根治方案 4治療措施,【治療】,1抑制胃酸分泌（三個受體一個泵） （1）H2受體拮抗劑

26、 （2）質(zhì)子泵（H﹢-K ﹢ -ATP酶）抑制劑（將壁細胞內(nèi)的H﹢ 轉(zhuǎn)移至胃腔） （3）抗膽堿能藥物 （4）胃泌素受體阻滯劑 （5）抗酸藥（中和作用）,【治療】,（1）H2受體拮抗劑 雷尼替?。?-5mg/kg.d，每12小時服一次，或睡前一次口服，療程4-8周，病情嚴(yán)重時分2-3次靜脈滴注。

27、 西咪替丁： 10-15mg/kg.d，分4次口服，療程4-8周，病情嚴(yán)重時分1-2次靜脈滴注。 法莫替?。?0.9mg/kg.d，睡前一次口服，療程2-4周。,【治療】,（2）質(zhì)子泵（H﹢-K ﹢ -ATP酶）抑制劑 奧美拉唑： 0.6-0.8mg/kg.d，清晨頓服或分2次口服，療程2-4周。 （3）抗膽堿能藥物 普魯本辛

28、1.5mg/kg.d，分4次口服，副作用大。療程有限，少用。,【治療】,（4）胃泌素受體阻滯劑 丙谷胺8mg/kg.d，分3次口服，主要用于維持治療。 （5）抗酸藥 可降低胃十二指腸酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂、鋁碳酸鎂。,【治療】,2、強化黏膜防御能力的藥物 （1）硫糖鋁： 10-25mg/kg.d，分4次口服，療程4-8周

29、。 （2）枸櫞酸鉍鉀： 6-8mg/kg.d，分3次口服，療程4-6周。 （3）麥滋林-S顆粒：半包-1包，每日3次，飯前半小時口服。 （4）思密達（抗阿奇副作用）：半包-1包，每日3次，飯前半小時口服。,【HP根治治療】,1、歷屆共識 1999，海南共識 2003年，桐城共識 2007年，廬山共識

30、 2012年，井岡山共識,【HP根治治療】,2中華兒科學(xué)會感染消化學(xué)組推薦治療HP根治方案（療程1-2周，CBS放棄7天方案）： A.CBS＋H2RA ＋一種抗生素 B.CBS＋兩種抗生素 C.PPI＋兩種抗生素 D H2RA ＋兩種抗生素 治療失敗者， CBS＋PPI ＋兩種抗生素,【HP根治治療】

31、,兒科推薦用藥劑量： 奧美拉唑（PPI）：每日0.6-0.8mg/kg,晨起一次頓服 阿莫西林：每日30-50mg/kg，早晚兩次服 克拉霉素：15-20mg/kg，早晚兩次服 雷尼替?。℉2RA）：每次3-5mg/kg，日兩次服 膠體次枸櫞酸鉍（CBS）：每日6-8mg/kg，早晚兩次服

32、,【HP根治治療】,療效判斷 清除率：一個療程結(jié)束時HP轉(zhuǎn)陰率。 根除率：一個療程結(jié)束，停藥1個月，仍保持陰性。,【治療】,4、治療措施 （一）初期治療 （1）HP 陰性消化性潰瘍：給予質(zhì)子泵抑制劑2-4周或H2受體抑制劑4-8周，加黏膜保護劑。 （2） HP 陽性消化性潰瘍：先進行正規(guī)的抗HP治療，療程1-2周，以

33、后給予質(zhì)子泵抑制劑2-4周或H2受體抑制劑4-8周，加黏膜保護劑。,【HP根治治療】,（二）維持治療 （1）HP 陰性消化性潰瘍：抗酸藥停藥后，可用黏膜保護劑或丙谷胺維持治療2周。 （2） 對多次復(fù)發(fā)、癥狀嚴(yán)重伴有并發(fā)癥、合并危險因素如胃酸高分泌、持續(xù)服用非甾體類抗炎藥、或有HP感染的患兒，可予奧美拉唑或H2受體拮抗劑維持治療。,【治療】,維持方案 （1）正規(guī)每日維持治療：

34、小劑量奧美拉唑或H2受體拮抗劑維持治療，療程1-2年或更長。 （2）間歇全劑量治療：出現(xiàn)癥狀或胃鏡證實潰瘍復(fù)發(fā)，給予一療程全劑量治療。 （3）按癥狀需要自我監(jiān)護治療：癥狀復(fù)發(fā)給予短程治療，癥狀消失后停藥。,【治療】,（三）外科治療 （1）失血量大，藥物治療無效 （2）合并有潰瘍穿孔 （3）幽門完全梗阻