1、消化性潰瘍?cè)\療,,概述,3,胃壁正常結(jié)構(gòu),粘膜層： 上皮層、固有層、粘膜肌層 粘膜下層： 血管、淋巴管、神經(jīng) 肌層：內(nèi)斜、中環(huán)、外縱 漿膜層,1,2,3,4,4,定義,胃腸道黏膜被自身消化而形成潰瘍。消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）中最常見(jiàn) 胃潰瘍（ gastric ulcer,GU） 十二指腸球部潰瘍（ duodenal ulcer,DU）

2、還可見(jiàn)于食管、胃腸吻合口附近及含胃黏膜的Meckel憩室。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛。,5,流行病學(xué),人群中發(fā)病率為10%左右。男>女，男女之比大約為3.9~8.5:1 ?？砂l(fā)生于任何年齡，年齡DUGU，兩者比例為3:1。我國(guó)南方>北方，城市>農(nóng)村。季節(jié)性:秋冬和冬春之交＞夏季。,病因和發(fā)病機(jī)制,,,應(yīng)激、心理,浸潤(rùn)性疾病,手術(shù)后狀態(tài),放射治療,吸煙飲酒、進(jìn)食無(wú)規(guī)律,病因,感染（ Hp最多見(jiàn)）,藥

3、物（NSAIDs等）,遺傳易感性,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,血供不足或血流淤滯,8,發(fā)病機(jī)制,胃酸胃蛋白酶Hp藥物（NSAIDs等）酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基,,,侵 襲 作 用,防御修復(fù)能力,,,,,黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障 黏膜血流量細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,多因素綜合作用,9,發(fā)病機(jī)制,GU：黏膜屏障功能 自身防御修復(fù)（保護(hù)）因素DU：胃酸分泌 侵

4、襲（損害）因素,,,無(wú)酸無(wú)潰瘍,胃粘液-粘膜屏障,胃酸、胃蛋白酶,PU的最終形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致。胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，PH4時(shí)，其失去活性，所以胃酸起到?jīng)Q定性的作用。胃酸、胃蛋白酶增多是DU的重要因素。平均BAO（基礎(chǔ)酸排量）及MAO常大于正常人。胃酸、胃蛋白酶增多并非GU主要致病因。BAO及MAO多正?；虻陀谡！?Hp感染,無(wú)幽門螺桿菌（Hp）無(wú)潰瘍。人是目前被確認(rèn)唯一傳染源?？?口或糞-

5、口傳播為主要傳播途徑。Hp感染高的人群，消化性潰瘍患病率也較高。致病機(jī)制：破壞黏膜屏障；局部炎癥；免疫反應(yīng)；胃酸 。GU: Hp檢出率80-90％ DU: Hp檢出率90-100％,,藥物,非甾體抗炎藥(NSAIDs),如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等。雙重作用：藥物直接損傷粘膜上皮層；抑制環(huán)氧化酶活性，干擾胃十二指腸內(nèi)粘膜的前列腺素（PGE）合成。,糖皮質(zhì)激素。,3,應(yīng)激、心理,Curling潰瘍——燒傷Cushing潰瘍

6、——中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭、敗血癥、大面積燒傷、休克、顱內(nèi)病變、代謝性酸中毒、大量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素等均可引起，甚至精神心理因素等。臨床上多見(jiàn)于腦力勞動(dòng)者，體力勞動(dòng)者發(fā)病相對(duì)較少；城市多于農(nóng)村；戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多于和平時(shí)期。嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍大量出血。,少數(shù)患者有家族史，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為有家族史者發(fā)病率是一般人的3倍?！癘”型血人群發(fā)病率可高出40%。但認(rèn)為HP感染有“家族聚集”現(xiàn)象；“O”型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多

7、的粘附受體，兩者均與HP感染有關(guān)。雙胞胎一致性。,遺傳因素,DU患者胃排空加速→十二指腸酸的負(fù)荷↑→粘膜損傷。GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑。同時(shí)存在十二指腸-胃反流，反流液中的膽汁、胰液和卵磷脂損傷胃粘膜，還可加重HP感染。,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,其他因素,診斷,臨床表現(xiàn)-癥狀,癥狀 常有上腹痛或不適，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。上腹痛特點(diǎn)：慢性病程周期性發(fā)作 發(fā)作有季節(jié)

8、性，多在秋冬和冬春之交部分與進(jìn)餐有關(guān) 如饑餓痛、餐后痛可被抑酸或抗酸劑緩解部分僅有腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。以出血、穿孔為首發(fā)癥狀占10~15%。,上腹痛原因潰瘍與周圍組織的炎性病變，提高局部?jī)?nèi)感受器的敏感性，使其對(duì)胃酸的痛閾降低。局部肌張力的增高或痙攣。胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢。,臨床表現(xiàn)-腹痛原因,DU:空腹痛、夜間痛,GU:餐后痛,,DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩

9、解（多為餐后痛，胃排空緩解）,臨床表現(xiàn)-疼痛節(jié)律性,臨床表現(xiàn)-體征,體征 劍突下局限性壓痛 GU --- 劍下正中或偏左 DU --- 上腹正中或偏右 一般疼痛范圍如手掌面積大小 緩解后無(wú)明顯體征,輔助檢查,胃鏡 首選。確定有無(wú)病變、部位及分期；鑒別良惡性；治療效果評(píng)價(jià)；對(duì)合并出血者予以止血治療。內(nèi)鏡下分為活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。X線鋇餐直接征象：龕影，可確診。間

10、接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形，不能作為確診依據(jù)，符合率僅30％。適宜于：了解胃的運(yùn)動(dòng)情況；胃鏡禁忌者；不愿接受胃鏡檢查者。,輔助檢查,Hp檢測(cè) 分侵入性方法及非侵入性方法糞便隱血 陽(yáng)性 — 提示活動(dòng)，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽(yáng)性 — 高度警惕惡性潰瘍胃酸測(cè)定 正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(BAO)平均分別為2.5和1.3mmol／h。對(duì)潰瘍病的診斷僅作參考。 GU：正?；虻陀谡?/p>

11、常 DU: BAO、MAO?,胃鏡及組織病理,部位 GU 胃角、胃竇小彎（占85%）>胃角>胃體>胃底、賁門。DU 緊鄰幽門環(huán)的前壁或后壁多見(jiàn)?；顒?dòng)期一般為單個(gè)，也可多個(gè)，圓形或卵圓形。同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。大多數(shù)直徑2CM稱為巨大潰瘍。累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，累及血管時(shí)可出血，侵及漿膜層時(shí)可穿孔。,胃鏡圖,胃鏡圖,

12、,,,,,活動(dòng)期(active stage,A)：潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔。,A1 周邊粘膜充血、水腫,胃鏡圖-A期,愈合期(healing stage,H )：潰瘍淺、苔薄、邊緣充血水腫消退、紅暈不明顯。,胃鏡圖-H期,疤痕期（scar stage,S）：潰瘍愈合，皺襞向中央糾集。,胃鏡圖-S期,Hp檢測(cè),侵入性方法,Hp檢測(cè),非侵入性方法,Hp檢測(cè),優(yōu)缺點(diǎn),有侵襲性 需條件技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng)

13、,組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) 尿素酶試驗(yàn) 13C-UBT 14C-UBT 血清學(xué) PCR,93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-100,95-99 100 93-98 89-100 89-100 86-99 96-100,觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)便、快速 無(wú)侵襲、無(wú)放射 無(wú)侵襲性 簡(jiǎn)便 可檢測(cè)致病基因,,方法,特異性,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),(%),敏感性,(%),,,有

14、侵襲性 需條件技術(shù) 假陰性 價(jià)格昂貴 有放射性 不反映活動(dòng),組織學(xué) 細(xì)菌培養(yǎng) 尿素酶試驗(yàn) 13C-UBT 14C-UBT 血清學(xué) PCR,93-99 70-92 89-98 90-100 90-100 88-99 96-100,95-99 100 93-98 89-100 89-100 86-99 96-100,觀察病變 金標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)便、快速 無(wú)侵襲、無(wú)放射 無(wú)侵襲性 簡(jiǎn)便 可檢測(cè)

15、致病基因,,方法,特異性,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),(%),敏感性,(%),,,胃體小彎潰瘍,十二指腸球潰瘍,X線鋇餐,,并發(fā)癥,并發(fā)癥,,,并發(fā)癥-出血,最常見(jiàn)的并發(fā)癥, 60歲以上的老年人多見(jiàn)。估計(jì)發(fā)生率10～25%，占上消化道出血病因50%?？蔁o(wú)PU臨床癥狀，而以出血為首發(fā)癥狀。,鑒別 與急性糜爛出血性胃炎、肝硬化門靜脈高壓所致食管或胃底靜脈曲張破裂、胃癌等所致的出血。,臨床表現(xiàn) 與出血的量和速度有關(guān)，輕者僅表現(xiàn)為黑糞，重者可伴嘔血。出血超過(guò)

16、1000ml可出現(xiàn)頭昏、出汗、心悸和血壓下降等周圍循環(huán)障礙的表現(xiàn)。若短期內(nèi)出血大于1500ml，會(huì)發(fā)生休克。,,并發(fā)癥-穿孔,最嚴(yán)重并發(fā)癥。潰瘍穿透漿膜。發(fā)生率GU 2～5%，DU 6～10%。引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）②潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管臨床表現(xiàn) 突發(fā)上腹劇痛、急性彌漫性腹膜炎。后壁潰瘍穿孔時(shí)，病人原有的節(jié)律性疼痛變得持續(xù)而頑固，

17、用抗酸藥治療效果不明顯；若穿透至胰腺，疼痛可向腰背部放射。,并發(fā)癥-穿孔,體征 全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失腹部X線平片 膈下游離氣體（75％）,,并發(fā)癥-幽門梗阻,反復(fù)潰瘍所致。發(fā)生率2～4％，多見(jiàn)于反復(fù)復(fù)發(fā)的球部、幽門管潰瘍。臨床表現(xiàn) ①上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐隔夜食物；脫水、電解質(zhì)紊亂（低氯低鉀性堿中毒） ②胃型、蠕動(dòng)波、振水音。若清晨空腹插管抽液量>20

18、0ml，即提示有胃滯留。 ③胃鏡、X線檢查 （用碘油，禁鋇餐）均可明確診斷。,并發(fā)癥-幽門梗阻,功能性梗阻 局部充血、水腫、痙攣。隨炎癥的好轉(zhuǎn)，梗阻可緩解或消失。（內(nèi)科性、暫時(shí)性） 器質(zhì)性梗阻 疤痕形成狹窄或與周圍組織粘連，形成永久性狹窄。（外科性、永久性）,正常幽門,幽門梗阻,并發(fā)癥-癌變,少數(shù)GU可以發(fā)生癌變，發(fā)生率1％左右。DU很少癌變。臨床表現(xiàn) PU遷延不愈、抗PU治療無(wú)效；疼痛節(jié)律性消失、體重 、貧血。胃鏡+病理活檢

19、可確診。多點(diǎn)鉗取活組織。下列情況注意癌變可能：①長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上 ②無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差 ③X線檢查提示胃癌 ④糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性 ⑤經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者,,良性潰瘍,惡性潰瘍,良、惡性潰瘍鑒別,,良、惡性潰瘍鑒別,鑒別診斷,鑒別診斷,,,慢性胃炎,2,,,胃泌素瘤,6,功能性消化不良,癥狀和體征可同PU，無(wú)器質(zhì)性病變。多見(jiàn)于年輕婦女。病情明顯受精神因素影響，常

20、伴消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理有效。通常無(wú)消化道出血。胃鏡、鋇餐檢查陰性，可明確診斷。,慢性膽囊炎、膽結(jié)石,疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，多位于右上腹，可向背部放射。進(jìn)食或服用胃藥后不能緩解?？砂橛邪l(fā)熱、黃疸。非急性發(fā)作期一般不出現(xiàn)上消化道出血。B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查可確診。,卓艾綜合征,Zollinger-Ellison。胰腺非?細(xì)胞瘤能分泌大量促胃泌素，腫瘤一般很?。?00pg/ml（常>

21、500pg/ml）。BAO>15mmol/h，MAO>15mmol/h，BAO/MAO >60%。血清促胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃泌素高；胃酸高，促胃泌素低。促胃泌素瘤時(shí)，兩者同時(shí)升高。,治療,治療目標(biāo) 去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。,①減少胃酸侵襲--抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑（西咪替丁、法莫替丁、雷尼替?。PI（埃索美拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑）。P

22、PI通過(guò)抑制H+-K+-ATP酶，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能向胃腔轉(zhuǎn)移，從而抑制胃酸的分泌。,治療,②根除Hp 加速潰瘍愈合，顯著降低復(fù)發(fā)。常規(guī)用抑酸藥后愈合潰瘍的年復(fù)發(fā)率為50～70%，根除HP后復(fù)發(fā)率為5%。治療后至少4周復(fù)檢。③增強(qiáng)黏膜防御能力--保護(hù)胃黏膜：鉍劑不良反應(yīng)少，常見(jiàn)舌苔和糞便變黑，主要經(jīng)腎排泄，腎功能不良者忌用。弱堿性抗酸劑，如鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。,治療,治療,治療-根除HP,由于耐藥菌株的出現(xiàn)、

23、抗菌藥物的不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，部分患者不能有效根除HP。這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮抗菌作用，需聯(lián)合PPI抑制胃酸。治療方案PPI+2種抗生素或鉍劑+2種抗生素（三聯(lián)療法）。對(duì)根除困難的可采用 PPI+鉍劑+二種抗生素（四聯(lián)療法）。療程7～14天?？股丶隘煶踢x擇應(yīng)視當(dāng)?shù)啬退幥闆r而定。,鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mg bid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林0.

24、5～1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.25～0.5bid呋喃唑酮0.1bid,治療-根除HP藥物,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案 根除率高 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，bid PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg，bid PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400