1、穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科 姚文增,病歷摘要,患者男性，67歲，主因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛3個(gè)月”就診?？觳叫凶邥r(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，平時(shí)不活動(dòng)或慢走時(shí)無明顯不適。 查體： BP125/75mmHg P70次/分 律齊,未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音清，腹部無異常，雙下肢無水腫。既往高血壓病、糖尿病。吸煙史30年。,定義：,也稱勞力型心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固有嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧臨床

2、綜合征。,發(fā)病機(jī)理,主要是冠狀動(dòng)脈在固定狹窄或部分閉塞基礎(chǔ)上發(fā)生的需氧量增加。狹窄或部分閉塞時(shí)，血管擴(kuò)張減弱，血流量減少。在勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等情況下，一旦心臟負(fù)荷增加，使心率增快，心肌張力和心肌收縮力增加而導(dǎo)致的心肌耗氧量增多，冠脈供血不能相應(yīng)的增多。,病理解剖與病理生理,有1、2或3支冠脈管徑直徑減少＞70%的病變者分別各占25%左右，5%-10%的有左冠脈主干狹窄，其余15%無明顯狹窄。常有血壓增高，心率增快，肺動(dòng)脈壓和

3、毛細(xì)血管壓增高。發(fā)作時(shí)左室收縮力和收縮速度降低，射血分?jǐn)?shù)減慢，左室收縮壓下降，心博出量和心排出量降低，左室舒張末期壓和血容量增加等左室收縮和舒張功能障礙。,臨床表現(xiàn)：,患者以胸痛為主要表現(xiàn)。部位:胸骨體后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，無明顯界限。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶，緊壓感，可有燒灼感。誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等。持續(xù)時(shí)間：多數(shù)3-5分鐘，很少超過半小時(shí)。緩解方式：消除

4、誘因，或含化硝酸甘油。,體征：,一般無特異性體征。常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)第四或第三心音奔馬律?？捎卸虝盒募鈪^(qū)收縮期雜音。,輔助檢查,心電圖典型1.ST段壓低 呈水平型或下斜型，常出現(xiàn)在左外側(cè)導(dǎo)聯(lián)，如V4-V6，IaVL、I。2.T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置。3.U波倒置。非典型1.ST段抬高，可呈單向曲線，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,輔助檢查,2.T波增高、變尖。3.U波倒置。４.QRS波群改變：R

5、波增高，變寬，S波減少或消失。5.心律失常：室性期間收縮、室性心動(dòng)過速、房性阻滯等。6.假性改善：原有ST段壓低及T波倒置，發(fā)作時(shí)ST段可回至基線，T波直立。,輔助檢查,負(fù)荷試驗(yàn)1.Master二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（基本淘汰）2.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（目標(biāo)心率=190-年齡）3.踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段呈缺血型壓低，持續(xù)時(shí)間大于1min。,心得安試驗(yàn),口服心得安前后（后1、2小時(shí)）心電圖對(duì)比1.ST

6、-T恢復(fù)正常為陽性，是功能性的，提示為植物神經(jīng)功能紊亂所致。2.ST-T異常持續(xù)存在，未完全恢復(fù)或無改變?yōu)殛幮裕ㄟ^是器質(zhì)性的，提示為心肌缺血或心肌損害。,,診斷：,根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因?qū)е碌男慕g痛。,分級(jí)：,I級(jí)：一般活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快、持續(xù)用力時(shí)發(fā)作。II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、寒冷或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)發(fā)病，平地200米行走或登一樓受限。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明

7、顯受限，平地200米行走或登一樓即可發(fā)病。IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)可發(fā)病。,鑒別診斷：,1.急性冠脈綜合征：疼痛部位相仿，疼痛性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間長，常伴心律失常，心衰和或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心肌三聯(lián)升高。2.其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)心病，梅毒性主動(dòng)脈炎等。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)來鑒別。心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或持久的隱痛，患者喜歡嘆氣或吸氣，疼痛部位不定，含服硝酸甘油無效或起效慢。,發(fā)作時(shí)治療,1.休

8、息2.藥物治療硝酸甘油0.5mg舌下含化。硝酸異山梨酯5-10mg含化。,緩解期治療,1.改變不健康的生活習(xí)慣。2.改善缺血藥物硝酸甘油：①降低心肌耗氧量（擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，使心肌容積縮小，心室內(nèi)壓減少，心室臂張力降低，射血時(shí)間縮短，心肌耗氧量減少）。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加缺血區(qū)血液灌流。③降低左室充盈區(qū)，增加內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。④保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血性損害。,緩解期治療,β受體阻斷藥①降

9、低心肌耗氧量（心肌缺血時(shí)，兒茶酚胺含量顯著增加，β腎上腺受體激動(dòng)，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，血管收縮，左室后負(fù)荷增加，從而使心肌耗氧量增加）。②改善心肌缺血區(qū)供血（冠脈血管β受體阻斷后至血管收縮，尤其在非缺血區(qū)明顯。非缺血區(qū)與缺血區(qū)血管張力差增加促進(jìn)血流流向代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)）。③抑制脂肪分解酶活力，改善心肌缺血區(qū)對(duì)糖的利用，減少耗氧量。,緩解期治療,鈣通道阻滯劑①降低心肌耗氧量（心肌收縮力減弱，心率減慢，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，

10、血壓下降，心肌負(fù)荷減輕）②舒張冠狀血管.③保護(hù)缺血區(qū)心肌細(xì)胞（抑制外鈣內(nèi)流，減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2+超載而保護(hù)心肌細(xì)胞）.④抑制血小板聚集（降低血小板內(nèi)Ca2+濃度）.3.預(yù)防心肌梗死 阿司匹林腸溶片 氯吡格雷 他汀類 ACEI。4.介入。,回顧病歷,患者男性，67歲，主因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛3個(gè)月”就診。快步行走時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，平時(shí)不活動(dòng)或慢走時(shí)無明顯不適。 查體： BP125/75mmHg P7

11、0次/分 律齊,未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音清，腹部無異常，雙下肢無水腫。既往高血壓病、糖尿病。吸煙史30年。,分析病歷,患者胸痛特點(diǎn)？部位：心前區(qū)。性質(zhì)：悶痛。誘因：勞累。持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘。緩解方式：休息。綜上：符合穩(wěn)定性心絞痛特點(diǎn)。診斷明確了。,分析病歷：,患者有無危險(xiǎn)因素,是那些？有。老年男性，高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史。,分析病歷：,檢查化驗(yàn)：TG1.80mmol/l TC5.92mmol/l LDL3.25mmol

12、/l HDL1.01mmol/l心肌三聯(lián)正常靜息心電圖正常,分析病歷,靜息心電圖正?？沙夥€(wěn)定型心絞痛嗎？不可以，可以負(fù)荷心電圖檢查。,分析病歷：,患者心率70次/分，還用β受體阻斷藥嗎？此患者還是需要用的。美托洛爾普通片25-100mg日2次。美托洛爾緩釋片49.5-190mg日1次。比索洛爾5-10mg日1次。,分析病歷：,抗血小板聚集，單抗還是雙抗？不做介入單抗，介紹需雙抗，雙抗時(shí)間一年。,分析病歷：,血脂正常，永他汀