1、第四節(jié) 抗 心 絞 痛 藥,第十一章 心血管系統(tǒng)藥,,,,,,心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是冠狀動(dòng)脈供血不足心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。 急性發(fā)作的典型特征為，陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓榨性疼痛，常放射致左上肢。疼痛是由缺血缺氧的代謝產(chǎn)物所引起。,心絞痛常見臨床類型,1. 勞累性心絞痛,2. 自發(fā)性心絞痛,穩(wěn)定型初發(fā)型（一月）惡化型,臥位型變異型,3. 混合性心絞痛,,,

2、心肌 缺（血）氧,心肌供血（氧）,圖 心肌供氧與耗氧的關(guān)系,率、張力、力均 ↑,抗心絞痛藥作用機(jī)制,舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,抗心絞痛藥物分類：,（一）硝酸酯類 常用的藥物有：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。（二）?受體阻斷藥 常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。 （三）鈣拮抗藥 常用的藥物有：

3、維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。,一、硝酸酯類硝酸甘油,【作用】1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué) 舒張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓； 舒張大動(dòng)脈 →左室后負(fù)荷和作功↓→耗氧量↓2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 ①增加心內(nèi)膜下血供 ②選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 ③開放側(cè)支循環(huán) ④增加缺血區(qū)血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對(duì) 照,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,硝酸甘油,【應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應(yīng)”。 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給

5、藥），慢性（長效制劑+強(qiáng)心藥）,[不良反應(yīng)] 血管舒張反應(yīng)：面部發(fā)紅、血壓下降，反射性心率加快；由于擴(kuò)張顱內(nèi)血管，故顱內(nèi)壓增高者慎用。高鐵血紅蛋白癥 劑量過大會(huì)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺等。 本類藥物易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。,血管舒張所致不良反應(yīng),注意事項(xiàng)：耐受性，可間歇給藥，或減小劑量。,[用藥護(hù)理],1.硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。這是因?yàn)橥谭南跛岣视驮谖者^程中，必須通過肝臟，在肝臟中絕

6、大部分的硝酸甘油被滅活，而使藥效大大降低。我們每個(gè)人的舌下面有豐富的血管，醫(yī)學(xué)叫舌下靜脈叢，硝酸甘油易于溶化，當(dāng)把它含于舌下時(shí)，溶化了的藥物能直接入血，因此不但起效快，而且藥效也不會(huì)降低。硝酸甘油味稍甜并帶有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但應(yīng)溶化得快，而且含在舌下帶有燒灼感。這也是藥物有效的標(biāo)志之一,2.硝酸甘油是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過熱見光都極易分解失效。故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶內(nèi)，旋緊蓋密閉保存；有的病人把藥放在透明的玻璃瓶或紙袋內(nèi)保

7、存是不妥當(dāng)?shù)摹Ｏ跛岣视涂煞旁?5-30℃的室溫下，也可以保存在冰箱中，攜帶硝酸甘油時(shí)，切勿放在貼身的衣服兜里，以免受體溫影響降低藥效,3.硝酸甘油的有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物易受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3~6個(gè)月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取藥時(shí)間應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊。對(duì)隨身攜帶的藥物要及時(shí)更換 .4.硝酸甘油是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性。目前市售藥物中，有的含在舌下十多分鐘都

8、不溶解，這種藥物不能使用。,5.含服硝酸甘油時(shí)，宜取坐位，或靠墻下蹲位。這是因?yàn)橄跛岣视湍苁谷盱o脈擴(kuò)張，全身靜脈容量增加，病人直立時(shí)，由于重力的原因，大量血液積存在下肢，造成相對(duì)的血容量不足、血壓下降，出現(xiàn)頭暈，甚至昏倒。平臥位含藥雖不會(huì)發(fā)生體位性低血壓，但因回心血量增加，加重了心臟負(fù)荷，也會(huì)使藥效減弱。另外，硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高，所以青光眼、腦溢血患者應(yīng)慎用。,二、β受體阻斷藥普萘洛爾,[不良反應(yīng)]1.降低心肌耗氧量：

9、 阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓ 收縮力↓→射血時(shí)間相對(duì)↑→心室容積↑ →耗氧↑（缺點(diǎn)）?？偤难酢?2.改善缺血區(qū)血供:耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血； 心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。4.改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓5.抑制血小板聚集,β-受體阻斷藥,[應(yīng)用]穩(wěn)定型心絞痛：可

10、用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用,[不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)] 有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開始。 久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量。 心臟功能抑制 心動(dòng)過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,三、鈣拮抗藥 硝苯地平,[作用]降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣

11、→↑冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護(hù)缺血心肌: ↓Ca2+ 超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時(shí)cAMP堆積。,[應(yīng)用],對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛,四、抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻