1、慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展,高福林,心力衰竭（CHF）,各種心血管病的終末階段，70％為冠心病心衰隨著人口老齡化，發(fā)病率仍在增加，死亡率并未降低。其發(fā)病機(jī)制和治療已取得重要進(jìn)展。有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。,CHF的病理生理傳統(tǒng)觀,心肌收縮力? 鈉水潴留 血流動力學(xué)異常 SV 、CO ? ? LVEDP ?

2、? PVR ? ?,CHF的傳統(tǒng)治療,強(qiáng)心： 增加心肌收縮力 西地蘭、地高辛 利尿：排除鈉水 擴(kuò)血管：改善血流動力學(xué) ——SV,CO?, LVEDP ? , PVR ?,CHF傳統(tǒng)治療的療效和問題,療效 改善臨床癥狀 增強(qiáng)心臟功能(LVEF、活動耐量) 問題 不能延長生存時間 不能降低CHF的死亡率(V-HeFT

3、 II),CHF的基本機(jī)制是心肌重構(gòu),心衰是一種進(jìn)展性病變，一旦開始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可通過心肌重構(gòu)不斷發(fā)展。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（PAAS)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過多

4、激活，阻斷心肌重構(gòu)。,SNS激活去甲腎上腺素??,RAAS激活血管緊張素II ??,心肌肥厚, 凋亡, 缺血,心律失常, 纖維化,,,,,,心肌重構(gòu),心衰產(chǎn)生和進(jìn)展,NYHA心功能分級,Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。,心衰各階段的防治措施,一、階段 A 為前心衰階段，包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能

5、異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。二、階段 B 屬前臨床心衰階段?；颊邚臒o心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗塞是等。,,,,三、階段 C 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征.四、階段 D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)（例如：因心衰需反復(fù)住院且不能安

6、全出院、需長期在家靜脈用藥、等待心臟移植）。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時間僅3-4個月。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,本建議重點,慢性心力衰竭治療,（不包括急性心力衰竭）,? 去除或緩解基本病因 原發(fā)性瓣膜病 手術(shù)修補(bǔ)或置換 瓣膜 缺血性心肌病伴心 絞痛、左室功能低下、 冠狀動脈血管 有存活

7、心肌 重建術(shù) 甲狀腺功能亢進(jìn) 對因治療,,心力衰竭一般治療（一）,,,心力衰竭一般治療（二）,? 去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常 房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死,心力衰竭一般治療（三）,? 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動態(tài)運動（如步行）避免作用力的等長運動,心力衰竭一般治療（四）,? 不推薦應(yīng)

8、用營養(yǎng)制劑或激素治療? 注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑,心力衰竭的藥物治療,肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 ?利尿劑 ? ACEⅠ ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑,利尿劑的應(yīng)用要點,利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中心不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過的液體潴留者，均應(yīng)給予

9、利尿劑（ 1類，A級）。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最訊速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACE1和β受體阻 劑則需數(shù)周和數(shù)月。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留，伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）,利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg|的，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米計量不受限制。一旦病情限

10、制( 肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢驗利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)絮亂，癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)。,,再利用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，咋地血牙

11、好液體潴留很有可能是新衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化）的處理對策；呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺100-250ug/min).,ACE抑制劑的應(yīng)用要點,第一、全部慢性心力衰竭必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，

12、除非有禁忌癥或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。第二、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體儲留即可單獨應(yīng)用。第三、ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并相互不良作用。對冠心病患者的利大于弊。,ACEI的應(yīng)用方法；（1）采用臨床試驗，所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。(2)從極小劑量開始，如能耐受則每隔1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓，血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高&l

13、t;30%為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處置，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。肌酐增高＞30%—50%為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。（4）應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用加鹽或保鉀利尿劑。,禁忌證,? 對ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)? 妊娠婦女 須慎用? 雙側(cè)腎動脈狹窄? 肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)? 高血鉀癥（>5.5mmol/L)? 低血壓,? 起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞

14、增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個人? 目標(biāo)劑量和最大耐受劑量ATLAS中l(wèi)isinopril大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d),應(yīng)用方法,? 維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量， 終生使用? 不同類型的效果和選擇均無差別臨床實踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用,ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點,? 有效，但未證實相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI? 未應(yīng)用過

15、ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代? 可用于不能耐受ACEⅠ者? 可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化? 對β-受體阻滯劑有禁忌證時,可用ARB+ACEⅠ,β-受體阻滯劑,,b1 受體,b2 受體,心肌細(xì)胞肥厚和死亡，心室重構(gòu)、擴(kuò)張和 心肌缺血、心律失常,a1 受體,,,,心臟交感激活,,,,腎臟、血管交感激活,血管收縮水鈉潴留,CNS 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,,,,,,腎上腺素能系統(tǒng)激活,,Packer, AHA 200

16、0,小結(jié),? 20個以上隨機(jī)對照試驗? 10000例心力衰竭患者? 均為收縮功能障礙（LVEF<45%)? 試驗都是在應(yīng)用ACEⅠ和利尿劑的基礎(chǔ)上? 薈萃分析： 單用ACEⅠ 死亡危險性下降24% β-受體阻滯劑 死亡危險性下降36% + ACEⅠ,β-受體阻滯劑在心力衰竭中應(yīng)用要點,? 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級，LVEF<40%,病情穩(wěn)定均需β受體阻滯劑

17、，且需終身服用，除非禁忌或不能耐受。? NYHA Ⅳ級者，病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜點，已無水鈉儲留并體重恒定），嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)上使用,β-受體阻滯劑的禁忌證,? 支氣管痙攣性疾??；? 心動過緩（心率<60次/min）；? 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用,β-受體阻滯劑的起始和維持,? 起始治療前病情已穩(wěn)定? 從極小劑量開始，逐漸增加 初始劑量

18、 靶劑量 美托洛爾 12.5mg/d 125mg/d 比索洛爾 1.25mg/d 10mg/d 卡維地洛 3.125mg Bid 25mg Bid? 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持,,β-受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測,? 低血壓? 液體潴留和心力衰竭惡化? 心動過緩和房室阻滯,洋地黃制劑,洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點,? 應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-

19、受體阻滯劑聯(lián)用? 不主張早期應(yīng)用（NYHA I級）? 常用劑量0.25mg/d70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量，但治療心衰并不需要大劑量。,其它藥物,? 醛固酮拮抗劑 RALES試驗?常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯?1663例重度心衰患者?總死亡率降低27%，住院率降低36%?耐受性良好,,醛固酮拮抗劑臨床試驗,長期以來，并不

20、重視螺內(nèi)酯在心衰治療中的地位，原因沒有意識到醛固酮逃逸現(xiàn)象的存在，認(rèn)為ACE抑制劑或ARB阻止RAAS，足以阻止醛固酮的生成由于螺內(nèi)酯與ACE抑制劑合用可能產(chǎn)生高鉀血癥螺內(nèi)酯的利尿效果相對較弱為此，進(jìn)行了兩項大規(guī)模臨床試驗對螺內(nèi)酯治療心衰的效果、劑量及安全性進(jìn)行了評價。,臨床應(yīng)用建議,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會和中華心血管病雜志編輯委員會制訂的慢性心力衰竭治療建議。對近期或目前為NYHA心功能IV級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量

21、螺內(nèi)酯20mg/d至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。肝腎功能衰竭或高鉀血癥禁忌。,螺內(nèi)酯治療心衰的給藥指征和劑量,盡管ACEI/利尿劑治療，患者仍處于重度心衰（NYHA III－IV級）血鉀 5-5.5mmol/L, 減少螺內(nèi)酯劑量50％如血鉀 >5.5mmol/L，停服螺內(nèi)酯,副作用,高鉀血癥 * 與鉀劑、ACE抑制劑合用時要注意發(fā)生高鉀血癥的性 * 用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀和心電圖改

22、變，以便及時發(fā)現(xiàn)及早處理。男性乳腺增生癥 * RALES試驗中，發(fā)生男性乳腺增生為8％～9％。 * 新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對雄激素和孕酮受體親和力低于螺內(nèi)酯, 可能發(fā)生男性乳腺發(fā)育的危險降低，但需進(jìn)一步評價,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點,? 不宜用于心力衰竭? 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)

23、用,? 不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥? 適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭? 短期應(yīng)用3～5天? 多巴酚丁胺：2～5μg· kg-1· min -1 ;? 米力農(nóng)：50μg/kg,繼以0.375～0.75μg·kg- 1·min -1,心力衰竭伴心律失常的治療要點,? 無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常? 持續(xù)性