1、慢性心力衰竭 (CHF),,心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對(duì)AMI早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。,流行病學(xué)資料： 美國(guó)：1.5-2.0%，>65歲6-10%，五年生存率 50%-70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。中國(guó)：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4

2、%， 南方： 0.5% 城市： 1.1%， 農(nóng)村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40%急診就診率：11.8-21%,心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”過(guò)程，從左室功能受損（梗塞、炎癥、中毒和代謝障礙）到心衰的產(chǎn)生和惡化都持續(xù)進(jìn)展著，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)大和球形變伴收縮功能進(jìn)行性降低（左室重塑），逐漸發(fā)展到心力衰竭，并使心衰不斷進(jìn)展直到終末階段。,

3、心衰的發(fā)展過(guò)程中除神經(jīng)內(nèi)分泌的激活外，尚有多種細(xì)胞因子一起損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，促進(jìn)心肌細(xì)胞水平重塑。治療的目的不僅在于改善癥狀，更重視從無(wú)癥狀性心功不全向癥狀性心力衰竭轉(zhuǎn)變過(guò)程的干預(yù)。,防治過(guò)程防發(fā)?。?防患于未然；防事件： 預(yù)防ACS或腦卒中等可能致殘、 致死事件；防后果： 發(fā)生ACS后的早識(shí)別，挽救心肌、 挽救生命；防復(fù)發(fā)： 亡羊補(bǔ)勞，為時(shí)不晚；防心衰： 使慢性重病

4、號(hào)回歸家庭回歸社會(huì)。,概念(Concept)在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和 / 或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。,任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu)與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。,心力衰竭的病因 從病理生理基礎(chǔ)而言，可分為：(一) 原發(fā)性心肌損害

5、(心肌衰竭) 1. 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及結(jié)締組織疾病所致的心肌損害導(dǎo)致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉樣變性。,(二) 心力衰竭(泵衰竭、負(fù)荷過(guò)重)1. 壓力負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹 窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等所致的收縮期阻抗增高的情況。2. 容量負(fù)荷過(guò)重： (1)

6、 瓣膜返流性病變：二閉、主閉、三閉。 (2) 心內(nèi)外分流性疾病：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉。 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動(dòng)靜脈瘺等。,心衰誘因1. 感染；2. 心律失常(特別是房顫等室上性心動(dòng)速)；3. 血容量增加；4. 精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過(guò)重；5. 心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞；7. 氣候急劇變化；8. 治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑制作用的藥物，如

7、β-受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。,衰竭分類(型),(一) 急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰為常見(jiàn)，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性經(jīng)過(guò)以右心衰或全心衰常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。,(二) 按心力衰竭的發(fā)生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循環(huán)淤血。 3. 全心衰：上

8、述二者皆有。,(三) 按功能來(lái)分： 1. 收縮性心力衰竭：特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。 2. 舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：,(四) 隱性和顯性心力衰竭： 1. 隱性心力衰竭(無(wú)癥狀性心力衰竭)：此

9、時(shí)心肌細(xì)胞已存在或正在發(fā)生功能和(或)結(jié)構(gòu)損害，并且伴有明顯的心功不全的證據(jù)(器械或超聲心動(dòng)圖檢查提示)，但臨床上缺乏心功不全的表現(xiàn)。 2. 顯性心力衰竭(有癥狀性心力衰竭)：心臟功能失代償，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,(五) 高心輸出量心力衰竭： 甲亢、組織缺血、重度貧血、動(dòng)靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒張期充盈過(guò)度，心輸出量也相應(yīng)增加。之后，由于心臟前負(fù)荷的長(zhǎng)時(shí)間過(guò)重，或

10、同時(shí)伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)生心力衰竭。此時(shí)的心輸出量仍可高出正常，但對(duì)組織需要來(lái)講已經(jīng)處于低水平。,(六) 難治性心力衰竭： 指病情嚴(yán)重，經(jīng)積極常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。,ＮＹＨＡ心功能分級(jí)(1974),Ⅰ級(jí) :日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。 Ⅱ級(jí) :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、 乏力 )。 Ⅲ級(jí) :低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。 Ⅳ級(jí) :

11、在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭 患者的ＬＶＥＦ與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。,Killip分級(jí)僅適用于急性心肌梗死心功能分級(jí)。Ⅰ級(jí) 雙肺底清晰，血壓不低；Ⅱ級(jí) 雙肺底細(xì)濕啰音，血壓不低；Ⅲ級(jí) 濕啰音超過(guò)中肺野，血壓不低；Ⅳ級(jí) 濕啰音超過(guò)中肺野，血壓降低， 心源性休克。,心功不全的分級(jí)與評(píng)價(jià)(ACC/AHA),Ⅰ級(jí) 日常生活無(wú)心衰癥狀 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級(jí) 日常生活

12、出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)可感舒服。Ⅲ級(jí) 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚感舒適。Ⅳ級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀,A期 有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰的癥狀與體征。C 期 有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 晚期心衰。,心力衰竭的診斷（一）癥狀 1. 病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困

13、難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致)。,2. 心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。(心排量減少時(shí)常伴有外周阻力增高，故動(dòng)脈壓可正常但脈壓減小) 3. 臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲

14、不振、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、夜尿增多或少尿。,(二) 體征 1. 原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。,2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見(jiàn)，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聽(tīng)到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期

15、吹風(fēng)樣雜音。,（三）物理檢查心電圖、 X光胸片、二維及多普勒超聲、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、腦鈉素、血常規(guī)、血生化,心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (Framingham標(biāo)準(zhǔn)),主要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(＞16cmH2O)。 次要標(biāo)準(zhǔn)踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速(＞120次/分)。 主要或次

16、要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕≥4.5Kg。 符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷,2009年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南要點(diǎn)(一),1. 對(duì)于HF患者應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史及以及細(xì)致體格檢查 明確誘發(fā)或加重HF的病因。 2. 不推薦將心內(nèi)膜心肌活檢作為HF患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 3. 及時(shí)對(duì)HF患者的心功能進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)范其日?；顒?dòng)。 4. 若無(wú)禁忌

17、證，應(yīng)為所有有HF癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）。 5. 對(duì)于符合上述條件但不能耐受ACEI的患者推薦使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替代。 6. 對(duì)于非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者或心肌梗死后40天以上仍有缺血癥狀、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期合理藥物治療后仍LVEF≤35%、NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)、預(yù)期1年存活率較高的患者，可以考慮應(yīng)用ICD作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防，以降低死亡率。,2009

18、年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南要點(diǎn)(二),7. 對(duì)于LVEF≤35%、竇性心律、NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的HF患者，盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期合理藥物治療仍存在心臟收縮不同步（以QRS時(shí)限≥0.12s為標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，無(wú)論是否已接受ICD治療均可以考慮心臟再同步化(CRT)治療。有禁忌證者除外。 8. 對(duì)于非洲裔美國(guó)人推薦使用肼屈嗪與硝酸酯類聯(lián)合治療改善患者預(yù)后，中重度HF患者可應(yīng)用ACEI，β受體阻滯劑與利尿劑。 9. 對(duì)于

19、長(zhǎng)期維持治療的HF患者若出現(xiàn)HF癥狀進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有LVEF下降時(shí)需入院治療。特別推薦使用ACEI/ARB及β受體阻滯劑，但應(yīng)除外血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有禁忌證的患者。 10. HF患者出院時(shí)必須注意如下6點(diǎn)：合理飲食；選擇最佳出院帶藥；按時(shí)服藥（特別是ACEI/ARB、β受體阻滯劑應(yīng)使用足夠劑量）；適量運(yùn)動(dòng)；定期隨訪；監(jiān)測(cè)體重；HF癥狀加重時(shí)如何應(yīng)對(duì)等。,HF癥狀體征,HF診斷流程圖,ECG, X-ray或BNP評(píng)價(jià)心臟疾病

20、,異常,Holter或MRI、核素檢查,評(píng)價(jià)HF病因，誘因，程度和類型,選擇治療,正常不可能HF,正常不可能HF,其他診斷檢查如：冠脈造影,,,,,,,,,,,心衰診斷內(nèi)容,有無(wú)心衰心功能的判斷病因合并的疾病其它,HF鑒別診斷-支氣管哮喘,心源性哮喘 支氣管哮喘①年 齡 多見(jiàn)老年人 多見(jiàn)青少年 ②病 因 高血壓

21、 過(guò)敏史 慢性心瓣膜病史等③臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)必須坐起 發(fā)作時(shí)不一定強(qiáng)迫坐起 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難

22、 泡沫樣痰 可緩解,HF鑒別診斷-心包積液、縮窄性心包炎,心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，UCG可確診。,HF鑒別診斷-肝硬化腹水伴下肢浮腫,（1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。（2）非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。,HF鑒別診斷-水腫鑒別,心源性腎源性肝源性,心衰治療,2

23、007和2009年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》,心衰治療總規(guī),目的：改善提高病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命積極治療原發(fā)病(高血壓、CHD、DM、心肌病、甲亢心等)常規(guī)措施: 休息、吸氧和各類危險(xiǎn)因素藥物治療：CRT同步治療（介入）心臟移植手術(shù)治療,CHF藥物治療,改善預(yù)后藥物改善癥狀藥物兩大類,改善預(yù)后藥物,證據(jù)充分的藥物：各種ACEI；β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾）已有一定證據(jù)的藥物：ARB（坎地沙坦、纈

24、沙坦）；醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）有待進(jìn)一步研究證實(shí)的藥物：β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾平片）其余的ARB和β受體阻滯劑；,改善癥狀藥物,證據(jù)充分，可長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物：利尿劑類：襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）；地高辛；尚有爭(zhēng)議，僅作短期應(yīng)用的藥物正性肌力藥物：（1）兒茶酚胺類：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)；擴(kuò)血管藥物：（1）硝酸酯類：硝酸甘油等；（2）硝普

25、鈉；（3）二氫吡啶類鈣拮抗劑；,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（一）,該類藥不僅能夠降低心力衰竭患者的病死率，顯著改善預(yù)后，還有一個(gè)重要和獨(dú)特的療效，即可降低猝死率 （SCD）適用于NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)患者，部分Ⅳ級(jí)患者在病情穩(wěn)定（至少4天未予靜脈用藥、無(wú)液體潴留，且體重恒定）后也可在?？漆t(yī)師指導(dǎo)和密切觀察下應(yīng)用,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（二）,應(yīng)從極小劑量起始，以滴定法逐漸加量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。評(píng)估β受

26、體獲得充分抑制、達(dá)到最大耐受劑量的指標(biāo)是：清晨靜息心率為55～60次/分。該藥開(kāi)始應(yīng)用前必須確認(rèn)患者的利尿劑已維持在最合適的劑量，患者體重恒定（干體重）、無(wú)液體潴留的征象,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（三）,應(yīng)告知患者 :(1)癥狀改善常在治療 2～ 3個(gè)月后才出現(xiàn) ,即使癥狀不改善 ,亦能防止疾病的進(jìn)展。 (2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期 ,一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。β 受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者 ,包括難治性心力

27、衰竭需靜脈給藥者,β受體阻滯劑--降低猝死 不可或缺（四）,β 受體阻滯劑的禁忌癥 1. 支氣管痙攣性疾病。 2.心動(dòng)過(guò)緩 (心率 <60次 /ｍｉｎ)。 3.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 (除非已安裝起搏器 )。 有明顯液體潴留 ,需大量利尿者 ,暫時(shí)不能應(yīng)用。 β 受體阻滯劑的起始和維持治療 起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留 ,體重恒定 ,利尿劑已維持在最合適劑量。β 受體阻滯

28、劑必須從極小劑量開(kāi)始 (美托洛爾 12.5ｍｇ/ｄ、比索洛爾 1.25ｍｇ/ｄ、卡維地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)。每2～ 4周劑量加倍。 達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持 ,不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。,ACEI— 改善預(yù)后 治療基石（一）,公認(rèn)為是治療心力衰竭的基石。幾乎所有的大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善預(yù)后，且在各個(gè)亞組（不同年齡，不同程度心力衰竭或NYHA分級(jí)、是否合并糖尿

29、病等其他疾病，以及合用其他藥物等）分析中，其結(jié)果與總體研究結(jié)果極其一致。此類藥實(shí)際上也是歷史上證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡的第一類藥物。,ACEI— 改善預(yù)后 治療基石（二）,所有心力衰竭患者均必須應(yīng)用ACEI，只要無(wú)禁忌癥或不能耐受，且需終身服用。應(yīng)用從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。在與醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）合用時(shí)，ACEI應(yīng)減量；與β受體阻滯劑合用時(shí)，ACEI中等劑量即能夠發(fā)揮良好療效,ACEI— 改善預(yù)后

30、治療基石（三）,藥物起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利6 .25ｍｇ ,3次 /ｄ 25～ 50ｍｇ , 3次 /ｄ 依那普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 10ｍｇ ,2次 /ｄ 培哚普利2ｍｇ ,1次 /ｄ 4ｍｇ ,1次 /ｄ 雷米普利1 .25～ 2 5ｍｇ ,1次 /ｄ2 .5～ 5ｍｇ ,2次 /ｄ 苯那普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 5～ 10ｍｇ

31、,2次 /ｄ 福辛普利10ｍｇ ,1次 /ｄ 20～ 40ｍｇ ,1次 /ｄ 西拉普利0 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 1～ 2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 賴諾普利2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ 5～ 20ｍｇ ,1次 /ｄ,ACEI— 改善預(yù)后 治療基石（四）,不良反應(yīng) (1)低血壓：很常見(jiàn) ,在治療開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。(2)腎功能惡化：腎臟灌注減少時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯依賴于ＡｎｇⅡ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮

32、的患者 ,如ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級(jí)或低鈉血癥的患者易致腎功能惡化。血清肌酐增高 > 225 .2μmol/Ｌ( 3ｍｇ/ｄｌ)應(yīng)停用ＡＣＥ抑制劑,ACEI— 改善預(yù)后 治療基石（五）,不良反應(yīng),(3)高血鉀：ＡＣＥ抑制劑阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失 ,心力衰竭患者可能發(fā)高鉀血癥 , 如血鉀≥ 5.5ｍｍｏｌ/Ｌ ,應(yīng)停用ＡＣＥ抑制劑。 (4)咳嗽：ＡＣＥ抑制劑引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳 ,見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi) ,要注意排除其他原因尤其是

33、肺部瘀血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失 ,再用干咳重現(xiàn) ,高度提示ＡＣＥ抑制劑是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重可以耐受,改用ＡｎｇⅡ受體阻滯劑。 (5)血管性水腫：血管性水腫較為罕見(jiàn) ( <1% ) ,但可出現(xiàn)聲帶水腫 ,危險(xiǎn)性較大 ,應(yīng)予注意。多見(jiàn)于首次用藥或治療最初 24ｈ內(nèi)。,ACEI— 改善預(yù)后 治療基石（六）,慎用 或禁用 (1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。 (2)血肌酐水平顯著升高 [>225.2μmol/

34、Ｌ(3ｍｇ/ｄｌ)]。 (3)高血鉀癥 (>5 .5mmol/Ｌ)。 (4)低血壓 (收縮壓 <9 0ｍｍＨｇ):低血壓患者需經(jīng)其他處理 ,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑。,ARB-冉冉之星 更適高危,ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，從而改善預(yù)后；也能夠改善心功能分級(jí)和提高生活質(zhì)量；且對(duì)于不能耐受ACEI患者，ARB作為一種合理的替代藥物，其療效和ACEI相仿。&#

35、160;適用于不能耐受ACEI的各種心力衰竭患者；常規(guī)治療（包括ACEI）后心力衰竭癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB；心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尤其是伴多重危險(xiǎn)因素（如代謝綜合征）患者ARB和ACEI一樣適用，有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生 從小劑量起始，在患者能夠耐受的基礎(chǔ)上逐步增加至推薦劑量或最大耐受劑量。此類藥不良反應(yīng)少且輕，患者耐受性好，適宜長(zhǎng)期維持應(yīng)用,醛固酮受體拮抗劑- 異軍突起 療效肯定(一),醛固酮可促進(jìn)

36、心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉滯留，容量負(fù)荷增加，以及鉀、鎂丟失和電解質(zhì)紊亂；還能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使副交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制和壓力感受器功能障礙。這一切無(wú)疑均會(huì)促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展和加重心肌重構(gòu)。在心力衰竭時(shí)，醛固酮分泌較正常增加3～5倍，又由于心力衰竭時(shí)肝功能減退，使醛固酮滅活減少，造成體內(nèi)顯著蓄積,醛固酮受體拮抗劑- 異軍突起 療效肯定(二),體內(nèi)醛固酮的產(chǎn)生有3個(gè)途徑： 一是經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS

37、）； 二是經(jīng)非ACE途徑形成血管緊張素（Ang）Ⅱ和AngⅢ，后兩者均可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮； 三是經(jīng)由獨(dú)立存在于心血管系統(tǒng)的醛固酮組織分泌系統(tǒng)，在衰竭的心臟中醛固酮的合成增加，并被激活，這是一種病理生理反應(yīng),醛固酮受體拮抗劑- 異軍突起 療效肯定(三),適用于中、重度心力衰竭、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，急性心肌梗死后并發(fā)的心力衰竭，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，減少AC

38、EI劑量，停用鉀鹽。目前的證據(jù)不推薦此類藥物用于輕度心力衰竭患者，也不推薦在沒(méi)有其他利尿劑治療下單獨(dú)應(yīng)用。主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能不全，故患者的血鉀低于5.0 mmol/L，血肌酐水平在176.8（女性）~221.0 mol/L（男性）（2.0～2.5 mg/dL）以下，方可應(yīng)用。國(guó)內(nèi)僅有螺內(nèi)酯，其起始劑量為10 mg/d，最大劑量為20 mg/d，不推薦用更大的劑量。,利尿劑-消除液體潴留 改善癥狀,所有心力衰竭患者只要有或曾

39、有過(guò)液體潴留證據(jù)，均應(yīng)給予利尿劑，且需最早應(yīng)用，因其緩解癥狀最為迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用。首選襻利尿劑，而噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心力衰竭患者。通常從小劑量開(kāi)始，如氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉塞米10 mg/d，逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，而呋塞米劑量不受限制。液體潴留征象消失后，利尿劑應(yīng)以有效的最小劑量長(zhǎng)期維持。每日體重變化是評(píng)估利尿劑效果和調(diào)整劑

40、量的最可靠指標(biāo)。 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓和腎功能不全等不良反應(yīng)，尤其在應(yīng)用較大劑量和聯(lián)合用藥時(shí),地高辛-老藥新用 作用確切(一),地高辛是惟一經(jīng)臨床研究證實(shí)長(zhǎng)期治療不會(huì)增加死亡率的藥物。輕中度心力衰竭患者經(jīng)1～3個(gè)月地高辛治療，可改善心力衰竭癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量。新指南中僅推薦應(yīng)用地高辛，其他洋地黃類藥物未被推薦，并非其無(wú)效，而是目前尚無(wú)證據(jù)表明其有效。,地高辛-老藥新用 作用確切(二

41、),地高辛適用于已使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑后仍有癥狀的心力衰竭患者由于不具有顯著降低病死率的作用，應(yīng)用的主要目的是改善臨床狀況地高辛不宜早期應(yīng)用，不宜用于NYHAⅠ級(jí)患者。一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥，因?yàn)橐恍┏匪幯芯勘砻骺稍斐刹∏榧又亍?地高辛-老藥新用 作用確切(三),地高辛的用法是維持量療法（12.5-25mg/d），該方案長(zhǎng)期應(yīng)用是安全的，患者耐受性很好；不良反應(yīng)僅見(jiàn)于大劑量應(yīng)用，而在治療心力衰竭時(shí)，地高辛并

42、不需要大劑量 地高辛不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永久起搏器保護(hù)的患者。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物 (如胺碘酮、β 受體阻滯劑 )合用時(shí) ,盡管患者?？赡褪艿馗咝林委?,但須謹(jǐn)慎.,地高辛-老藥新用 作用確切(四),地高辛的主要不良反應(yīng)包括 : ①心律失常 (期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯 ). ②胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐 )。 ③神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂 )。這些不良反應(yīng)

43、常出現(xiàn)在血清地高辛濃度 >2 .0ｎｇ/ｍｌ時(shí) ,但也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 ,特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用時(shí) ,可使血清地高辛濃度增加 ,從而增加洋地黃中毒的發(fā)生率 ,此時(shí)地高辛宜減量。,鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點(diǎn),由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù) ,該類藥物不宜用于心力衰竭治療。

44、 考慮用藥的安全性 ,即使用于治療心絞痛或高血壓 ,在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。 在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中 ,只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性 ,氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響。,CHF藥物治療小結(jié),不同心功能分級(jí)心力衰竭患者的治療 ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級(jí) :控制危險(xiǎn)因素 ;ＡＣＥ抑制劑。 ＮＹＨＡ心功能Ⅱ級(jí) :ＡＣＥ抑制劑 ;利尿劑 ;β 受體阻滯劑 ;地高辛用或不用。 ＮＹＨＡ心功能