1、生命體征的評估與護理分級護理制度培訓(xùn),,生命體征,定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。,正常體溫及生理性變化,定義：體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,成人體溫正常范圍及平均值,,,,,部位,平均溫度,正常范圍,口溫,37.0℃,（36.3~37.2）,肛溫,37.5℃,腋溫,36.

2、5℃,（36.5~37.7）,（36.0~37.0）,體溫過高——又稱發(fā)熱。機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。臨床分級（口腔溫度）低熱 37.5~37.9 ℃ 中等熱 38.0~38.9 ℃ 高熱 39.0~40.9 ℃ 超高熱 >41 ℃,異常體溫,發(fā)熱過程及癥狀,②高熱持續(xù)期,③退熱期,分為三個階段：,①體溫上升期,特點,表現(xiàn),,產(chǎn)熱＞散熱，體溫上

3、升。,皮膚蒼白、無汗 干 燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）,產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平,顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少,散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降,大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）,防止虛脫,,,,,熱 型,將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。,1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、不規(guī)則熱,,體溫過高病人的護理,病情觀察：測量體溫：1.高熱病人每4h測體

4、溫一次。2.體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次。3.物理降溫30min后測體溫1次。觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀， 發(fā)熱的原因及治療效果,1. 降低體溫：采取藥物和物理降溫，較好的是物 理降溫：T＞39℃冰敷 T＞ 39.5℃酒精擦浴 采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫2.補充營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐3.維持水電解質(zhì)平衡：多飲水，每日不低于2500~3000ml，必要時按醫(yī)囑靜脈

5、補液,體溫過高病人的護理,體溫過低——體溫低于35 ℃ 常見于早產(chǎn)兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭的病人 表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷。密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次、保暖措施：新生兒置暖箱中、做好搶救準備、病因治療。,異常體溫,體溫測量技術(shù),體溫計的種類：,玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表,電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭,可棄式體溫計：化學(xué)指示點，以最后變藍色點,體溫計的檢測,

6、甩表至35℃以下同時放入已測溫的40℃以下的水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。,舌下熱窩,閉口，勿咬,方法：時間：3min,口溫,測量體溫的方法,先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩,屈臂過胸夾緊,腋溫,方法：時間：7-10min,,測量體溫的方法,,肛溫,方法：,時間：3min,適用：嬰幼兒、昏迷,潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶,測量體溫的方法,注意事項,嬰幼兒、精神異常、昏迷、口

7、腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫如有進食、冷熱敷，間隔30’再測咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝 入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎,正常脈搏,定義：在每一個心動周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒

8、張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，成為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率,成人為60－100次/分,隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性：搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱動脈壁的情況,測量部位,操作步驟,正常脈搏測30秒,脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率,護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上,注意事項,選擇合適的測量部位不可

9、用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min測量同時注意脈搏的節(jié)律等,血壓： ——血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力收縮壓： ——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力舒張壓： ——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力脈壓差： ——收縮壓和舒張壓之差,血壓定義,正常血壓： 收縮壓90~140mmHg

10、 舒張壓60~90mmHg 脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠,正常血壓及生理性變化,環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等,高血壓 收縮壓>＝140mmHg， （或）舒張壓> ＝90mmHg低血壓 收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓的護理: 心理護理 測量時

11、，護士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋 血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥 血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理 健康教育,異常血壓,用物準備 病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定,測量血壓的方法,血壓的測量,示教測量血壓的方法：,病人取坐位或者仰臥位 肱動脈與心臟在同一水平線上,注意事項,觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-

12、過寬過緊、肱動脈高于心臟水平、視線高于汞柱－偏低；-過窄過松、肱動脈低于心臟水平、視線低于汞柱－偏高聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數(shù)值,定義:機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸正常成人： 16~20次/分 呼吸脈搏比1:4~1:5生理變化： 年齡 性別

13、 活動 情緒及其他,正常呼吸,異常呼吸,頻率異常:呼吸增快成人呼吸 >24次/分、呼吸緩慢成人呼吸 <10次/分節(jié)律異常:潮式呼吸（陳－施呼吸）、間斷呼吸(比奧呼吸) 深淺度異常聲音異常:蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸呼吸困難:吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難異常呼吸的護理:心理護理、調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮、根據(jù)病人的病情安置合適的體位、保持呼吸道通暢，及時清除

14、呼吸道分泌物、按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機、健康教育,用物準備 ：表 、體溫單、筆病人準備 ： -體位舒適 -情緒穩(wěn)定 -自然呼吸狀態(tài)（測量前20~30分鐘無劇烈運動，情緒激動等影響呼吸的因素）,呼吸測量,測量呼吸要點,為病人測量脈搏后，護士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏，測30s呼吸不規(guī)則測1min病人呼吸微弱不易觀察時，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計時1min,分級護

15、理制度培訓(xùn),分級護理制度,原則： 確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患 者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。 護士實施的護理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo),一級護理,指征：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

16、（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,一級護理,護理要點：（一）觀察患者病情變化，至少每小時巡視患者，實時記錄于病房護理巡回記錄單，特殊情況護理記錄中予以體現(xiàn)。（二）根據(jù)醫(yī)囑及患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；1、口腔護理每日2次。生活不

17、能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、頭發(fā)護理早晚各一次、會陰護理和洗腳每日一次。2、生活部分自理者予以協(xié)助。3、根據(jù)患者病情，給予壓瘡、管路、跌倒的風險評估、風險告知，必要時給予監(jiān)控。（五）做好藥物指導(dǎo)及觀察患者反應(yīng)，異常情況及時記錄。（六）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,二級護理,指征：    （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；    （二）生活部分自理的患者。護理要點：

18、    （一）觀察患者病情變化，至少每2小時巡視患者，實時記錄于病房護理巡回記錄單。    （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；    （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；    （四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；    （五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,三

19、級護理,指征：    （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；    （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點    （一）至少每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；    （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；    （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；