1、肝硬化病人的護(hù)理,肝病科 楊江紅,住院號：1534910,肝硬化失代償期肺部感染高血壓3級心功能4級創(chuàng)傷性癲癇,肺部感染,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。,定義,分類,解剖分類 病因分類 患病環(huán)境分類,解剖分類,大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎,,病因分類,非感染性：理化因素所致肺炎感染性：,細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（vira

2、l pneumonia）真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原體所致肺炎: 原蟲、寄生蟲等,確定肺炎診斷- 診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L 胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液,以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病,重癥肺炎

3、的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 意識障礙2. 呼吸頻率>30次/分3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行機械通氣4. 血壓<90/60mmHg5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6. 少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析,什么是合格的痰標(biāo)本？,標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10

4、/低倍視野,白細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5,痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率,如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106 cfu/ml ，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml 。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml 。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml,可判斷為致病菌的：,治

5、療,抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理,治療后初評價,有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù), X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重, 或一度改善復(fù)又惡化。 需仔細(xì)分析原因, 做必要檢查, 重新調(diào)整治療方案。,治療后48~72小時對病情進(jìn)行評價,,,高血壓,原發(fā)性高血壓（primary hypertension),原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

6、,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或 舒張壓（Diastolic pressure) ≥90mmHg,并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,高血壓腦病（Hypertensive b

7、rain disease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層,,表1 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險因素和病史　　　　　　　　　　　　高血壓　　　　　　　　　　　　　 ?。奔?　　　　　　 ２級　　　　　?。臣?

8、 　 無危險因素 低危 　中危 　 高危 １－２個危險因素　　　　　中危 　　　　　　　　 中危 　　　　 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危

9、 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 ※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。,,,,,鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓,

10、治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。,降壓藥物治療

11、 適用于： 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g /d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。,心功能的分級,NYHA分級—紐約心臟病協(xié)會心功能分級,日常評判依據(jù),有報道指出：一般體力活動指常速步行3～4里、上三樓、上坡等活動量；

12、日常(輕度)體力活動指常速步行l(wèi)～2里、上二樓、上小坡等活動量；,日常評判依據(jù),輕于日常體力活動指上一樓、室內(nèi)步行；不能勝任任何體力活動：指靜息狀態(tài)，吃飯、說話穿衣均出現(xiàn)癥狀,,創(chuàng)傷性癲癇,一、概述,外傷性癲癇是臨床常見病，多發(fā)病，其進(jìn)展緩慢，病程較長；且在原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重了腦組織的病理損傷及神經(jīng)生化改變，惡化了病情，增大了傷亡的風(fēng)險,按傷后癲癇初次發(fā)作的時間可分為：,* 早期癲癇(傷后3~4天)；  

13、;  * 延期癲癇(傷后數(shù)日至3個月內(nèi))；    * 晚期癲癇(傷后3個月后)；,外傷性早、晚期癲癇特點,有報道認(rèn)為：外傷性早期癲癇患者癲癇發(fā)作常為全身性發(fā)作，可能是由于顱腦外傷后腦缺氧、皮層廣泛挫傷、急性期并發(fā)癥引起。    晚期癲癇發(fā)作以部分性發(fā)作為主，可能與顱腦損傷后期腦膜瘢痕形成、腦退行性變等因素有關(guān)。,簡要病史,患者依瑪

14、汗，83歲，哈薩克族，男性，1534910，既往有高血壓、房顫病史10年，有腦部外傷史，以“腹痛、雙下肢浮腫1月余”為主訴入院，患者兒子訴入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴雙下肢中度凹陷性水腫、腹脹、胸悶、氣短、乏力、咳嗽、咳痰、為黃色粘痰，皮膚鞏膜黃染，呈嗜睡狀態(tài)，因而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，為求進(jìn)一步診治，入住急診科，給予保肝、利尿、改善心功能治療后請我科會診，以肝硬化、原發(fā)性腹膜炎轉(zhuǎn)入，處于嗜睡狀態(tài)，體溫37 ，脈搏76次/分，呼吸2

15、0次/分，血壓111/80mmHg，體重86kg，雙下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音，心率85 次/分，腹部膨隆，雙下肢可見中度凹陷性水腫，遵醫(yī)囑報病重，給予心電監(jiān)測、吸氧及抗炎、保肝、利尿、降壓、支持治療。,輔助檢查,治療前 治療后 參考值 白細(xì)胞 9.12 8.41

16、 3.97-9.15*109/L 血小板 262 352 85-303 *109/L 血紅蛋白 96 90 131-172g/L 鉀 3.23

17、 4.63 3.5-5.2mmol/L 總膽紅素 11.72 12.2 5.5-27.5ummol/L 直接膽紅素 3.73 3.45 0-8.6ummol/L 間接膽紅素

18、 7.99 8.75 5.5-18.9ummol/L 白蛋白 27.32 31.9 34-48g/L 尿素 6.39 6.1

19、 2.9-8.2ummol/L 肌酐 88.91 88 53-115ummol/L 活動度 64.18 66.28 凝血時間 20.9 22.9

20、 16-25秒 細(xì)胞總數(shù) 80 白細(xì)胞總數(shù) 40 蛋白定量 25,護(hù)理診斷,◆ 意識障礙 ◆ 體液過多：與腹腔感染有關(guān)。 ◆ 體溫過高:與肺部及腹腔感染有關(guān)。 ◆留置尿管 ◆生活自理能力缺陷ADL評分 ◆有跌倒、墜床的危險MORSE評分45分 ◆有皮膚完整性受損的危險Braden評分 ◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,意識障礙,護(hù)理目標(biāo)

21、：護(hù)士密切監(jiān)測患者的神志及生命體征，如有異常，及時上 報。 護(hù)理措施：評估患者的神志狀態(tài)。保持病室的安靜，加用床檔。遵醫(yī)囑合理用藥。避免腹壓增加的因素：如咳嗽、便秘遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測 評 價：患者神志清楚。,體液過多,護(hù)理目標(biāo)：患者一周內(nèi)腹脹減輕，舒適度增加。 護(hù)理措施：評估患者的體重、腹圍及尿量的情況。靜脈給予抗生素。囑患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋

22、白全流飲食。給予利尿劑，并觀察利尿效果，定期監(jiān)測電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄24小時尿量。 評 價：患者訴腹脹較前減輕，舒適度有所增加。,體溫過高,護(hù)理目標(biāo)：患者體溫三日內(nèi)降至正常。 護(hù)理措施：評估患者的神志狀態(tài)。鼓勵患者多飲水定時監(jiān)測體溫。。做好患者的口腔護(hù)理病情允許時，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白軟食。保證病房室溫適宜，適時通風(fēng)，限制探視。 評 價：患者體溫已降至正常。,留置尿管,護(hù)理目

23、標(biāo)：患者在置管期間不發(fā)生脫管。 護(hù)理措施：妥善固定，防止托、拉、拽。保持管道的密閉和無菌，更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。告知患者注意事項防止脫落 評 價：患者尿管已拔出。,生活自理能力缺陷,護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間能滿足基本的生活需要。護(hù)理措施：評估患者生活自理的能力。及時巡視病房，協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱、飯后漱口等，滿足基本生活需求。做好晨晚間護(hù)理，定時翻身。將生

24、活用品放置床頭，鼓勵患者做力所能及的事評 價：,有跌倒、墜床的危險,護(hù)理目標(biāo)：患者在一周內(nèi)不發(fā)生跌倒、墜床。 護(hù)理措施：評估患者的跌倒、墜床風(fēng)險。提供足夠的燈光、清除病房、床旁障礙。保持病房的清潔、干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施。教會患者使用床頭燈及呼叫器，日用品放于易取處。指導(dǎo)患者漸起漸坐、漸進(jìn)下床的方法。24小時留人陪護(hù)，尤其是活動時。建立高危標(biāo)識，使用床檔。嚴(yán)格交班，加強巡視。

25、評 價：患者未發(fā)生跌倒、墜床。,有皮膚完整性受損的危險,護(hù)理目標(biāo)：患者在一周內(nèi)皮膚完整，不發(fā)生破潰。 護(hù)理措施：評估患者皮膚完整性受損的風(fēng)險。建立高危標(biāo)識。每2小時翻身一次，必要時使用氣墊床及減壓貼。保持床單位的清潔。做好患者及家屬的健康宣教。 評 價：患者皮膚完整，未發(fā)生破潰。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護(hù)理目標(biāo)：患者在一周內(nèi)能滿足基本的營養(yǎng)需求。 護(hù)理措施：評估