1、疾病查房,時間：2012年11月29日地點：急診室護辦室主講人：吳彩榮參加人員：全院護理人員,一般情況,女性 43歲 張玉環(huán) 診斷：急性滅鼠藥中毒,病情簡介,,自服鼠藥一小時2012-11-22-11：10急送來院。入院時：神志清，表情冷漠,T:37.0C.HR96次/分,BP:110/70mmhg,spo2:96%，呼吸平穩(wěn)，四肢無殊。入院后:心電監(jiān)護.鼻導管吸氧.建立靜脈通路.抽血.準備洗胃后，急診留院觀察。

2、,治療經(jīng)過,入院后醫(yī)囑吸氧，預防抽搐，抗感染，補液糾正內(nèi)環(huán)境等對癥治療。 入院后患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，家人和病人要求出院，與簽字出院。,既往史及社會心理史,既往體健，20余年前有自殺服毒史，近期有與家人爭執(zhí)，平日脾氣不好。,家族史,已婚，配偶體健。否認家族其他成員有類似疾病史，否認家族腫瘤遺傳病及傳染病史。,存在的問題,氣體交換受損 ---與抽搐時意識喪失，喉頭 痙攣有關氣體交換受損 ---與抽搐時意識喪失，喉

3、頭 痙攣有關有受傷的危險 ---與抽搐時意識喪失有關,,低鉀 ---與利尿劑使用有關潛在并發(fā)癥： 腦水腫、酸中毒或水電解質(zhì)失衡,存在的問題,你是接診護士，你該怎么處理？,T:37.0C.HR96次/分.R22次/分.BP:110/70mmhg,spo2:96%.神志清，表情冷漠，一言不發(fā) ，呼吸平穩(wěn)，四肢無殊。,,病史,,體格檢查,,,,,,ABCs,,,判斷有無危及生命的情況,,,抽搐窒息,,,分類別/分科

4、,,Ⅰ類/急危重內(nèi)科,自服鼠藥一小時,二次評估,全身檢查:先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對各系統(tǒng)作全面仔細檢查，確定有無休克、窒息等。如病人有危及生命的嚴重損傷或并發(fā)癥，應先采取相應的急救措施，待病情情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。,注意事項：檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。,二次評估,殺鼠劑(鼠藥),是指一類可以殺死嚙齒動物的化合物分為急性殺鼠劑與慢性殺

5、鼠劑急性殺鼠劑指老鼠進食毒餌后在數(shù)小時至一天內(nèi)毒性發(fā)作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強、氟乙酰胺 慢性殺鼠劑指老鼠進食毒餌數(shù)天后毒性才發(fā)作，如抗凝血類殺鼠劑：敵鼠鈉、溴敵隆,殺鼠劑的分類,中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑；有機氟類殺鼠劑；植物類殺鼠劑；干擾代謝類殺鼠劑；硫脲類殺鼠劑；有機磷酸酯類殺鼠劑；無機磷類殺鼠劑；氨基甲酸酯類殺鼠劑抗凝血類殺鼠劑。,主要搶救/護理措施,立即清除胃內(nèi)容物 鼠藥在體內(nèi)各臟器的分布以胃內(nèi)容物中最高,胃

6、組織其次. ,鼠藥中毒患者應盡可能及時予以徹底洗胃.催吐.導瀉,減少毒物的吸收.催吐:對神志清者,經(jīng)口中毒不足24小時者,均應立即催吐.,洗胃---洗胃時機,凡誤服鼠藥患者，不論時間長短，病情輕重，有無并發(fā)癥或疑似服毒但無中毒癥狀者均盡快洗胃。,一般取左側(cè)臥位，頭低于腰部，使口腔位置低于喉頭，以減少胃內(nèi)容物進入腸腔，防止胃液誤入氣管，引起窒息。此外，洗胃時宜變換體位數(shù)次，按摩胃區(qū)，利于清除胃腔皺襞中毒物，否則“盲區(qū)”不易洗凈。,洗胃-

7、--體位選擇,一般選用粗大者，經(jīng)口腔入胃約50cm并確認胃管入胃內(nèi)，均應先抽后沖進行洗胃。對較重患者，胃管應保留，必要時重新沖洗。一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應立即停止洗胃，進行心肺復蘇。,洗胃---胃管與洗胃方式,洗胃液的選用應以方便及時取用為原則，如溫清水、生理鹽水。服毒種類不詳者，一般用溫清水。1605、1059、敵敵畏、樂果等中毒者禁用1/5000高錳酸鉀液，敵百蟲禁用蘇打水。,洗胃---洗胃液,通常以35～37℃為宜，水溫偏高，促

8、進毒物胃內(nèi)吸收;水溫偏低，刺激胃壁，促進腸蠕動，使毒物快速進入小腸，增加毒物吸收機會。,洗胃---洗胃液溫度,每次灌入量以300～500ml為宜，胃液過多引起胃擴張，胃內(nèi)壓上升，幽門括約肌開放，使毒物進入小腸，增加毒物吸收;胃液注入過少不易與胃內(nèi)容物混合而排出。每次灌液后盡量排出，應注意灌入量與抽出量平衡，以免引起水中毒，如此反復灌洗直至抽出液與灌入液顏色相同，無氣味，洗胃液的總量無具體規(guī)定，一般約需2～3萬ml。,洗胃---洗胃量,洗

9、胃時可引起吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、窒息、水電解質(zhì)紊亂及心搏驟停等并發(fā)癥，為此，針對這些并發(fā)癥，應積極有效地綜合處理及預防，減少并發(fā)癥，降低死亡率。,洗胃---洗胃并發(fā)癥,輕度中毒洗胃后立即給予1次,中.重度中毒者在洗胃后最初24小時內(nèi)每6-8小時使用一次成人每次50克,兒童每次1克/公斤體重.,灌入活性炭,洗胃---操作,中.重度中毒者應早期進行血液灌流,可反復進行,直到癲癇癥狀得到控制.,血液灌流,搶救措施,保持呼吸道通暢

10、患者毒鼠強中毒后出現(xiàn)抽搐.口吐白沫并昏迷,易造成窒息;重癥抽搐.昏迷者注意呼吸狀態(tài)的變化,必要時氣管插管予以機械通氣.遵醫(yī)囑給予吸痰，同時注意觀察并記錄分泌物量及形狀。,迅速改善缺氧狀態(tài)給中流量的吸氧，預防腦水腫和減輕腦部缺氧狀態(tài)，改善患者呼吸急促、面色青紫、口唇及指端重度發(fā)紺，以及強制性抽搐。如患者在入院后1.5小時后面色、口唇及指端轉(zhuǎn)紅潤，表示缺氧狀態(tài)得到改善。遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇。,搶救措施,遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痙藥物

11、苯巴比妥鈉：作為基礎用藥，可與其他鎮(zhèn)靜止痙藥物藥物合用。輕度中毒，每次0.1克，每8小時一次，肌肉注射；中重度中毒，每次0.1-0.2克，每6-8小時一次，肌肉注射，兒童每次2mg/kg,抽搐停止后減量使用3-7日。安定：癲癇大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，成人每次10-20mmg，兒童0.3-0.5mmg/kg，緩慢推注，注射速度成人不大于5mg/min，兒童不大于2mg/min，必要時可重復，二次間隔15分鐘以上。不宜加入液體中靜滴。

12、其他：癲癇持續(xù)狀態(tài)超過30分鐘，連續(xù)兩次使用安定，抽搐仍不能得到有效控制時，應及時使用靜脈麻醉藥（如硫噴妥鈉）或骨骼肌松弛呀i（如萬可松）。,搶救措施,防止患者發(fā)生任何意外抽搐時，用壓舌板纏裹紗布塞入患者上下齒之間防止舌頭咬傷，同時避免舌后墜影響呼吸。適當約束患者肢體，加床欄，避免碰傷、墜床、跌倒發(fā)生骨折或關節(jié)脫位。骨突處避免長期受壓和接觸堅硬物品，以免擦傷和椎骨骨折。,搶救措施,對癥支持治療納洛酮的應用：可予以5%500ml加