1、,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的解讀（2016版）鮑文華,,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第

2、五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,一、定義 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,二、發(fā)病率和死亡率,歐洲及北美國家：5-11/1000人/年。美國成人住院CAP：2.5/1000人/年日本：15-64歲、65-74歲及≥75歲分別為3.4、10.7、42.

3、9/1000人/年.中國：≤5及65歲人群的構(gòu)成比較高。CAP的病死率隨患者年齡增高而升高。目前，我國缺少CAP年發(fā)病率 和死亡率的數(shù)據(jù)。,社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率仍在持續(xù)升高,在英國的一項1998-2014年的納入195,489例患者，407,774次就診記錄的IORD研究數(shù)據(jù)庫的回顧性分析顯示：,Quan TP, et al. Thorax 2016;0:1–8. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207688,

4、英國Oxfordshire地區(qū)成人的CAP的發(fā)生率在1998-2008的10年期間，年均增長率為4.2%，而在2009-2014年間，年均增長率激增為8.8%1,中重度社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后差,Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (20

5、16) 16:39Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972,上述三項地區(qū)性研究中的CAP入院患者病死率數(shù)據(jù)顯示，中重度社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后較差,中國：1.1%（樣本量：533例患者，30天病死率）4,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年

6、鑒顯示，,我國肺炎的死亡率隨年齡增長而增高,25-39歲人群的死亡率 ＜1/10萬65-69歲人群的死亡率 23.55/10萬＞85歲人群的死亡率 864.17/10萬,2012年，我國肺炎的死亡率平均為 17.46/10萬,增高23倍,,,增高864倍,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,肺炎是老年人的殺手！,三、CAP病原學(xué)特點,CAP致病

7、原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在明顯差異，且隨著時間的推移而發(fā)生變遷。,中國成人CAP的病原學(xué)特征,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,對于特殊人群（高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者）：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌更加常見,亞洲CAP患者的主要致病菌分析,Song JH et al.International Journal of Antimicrobi

8、al agents. 2008;31:107-114,CAP病原體的分布(%),肺炎克雷伯菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,結(jié)核分枝桿菌,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,其他致病菌,一項亞洲8個國家14所醫(yī)院955例成人CAP患者的前瞻性研究,中國成人CAP患者的肺炎鏈球菌耐藥率高,多項病原學(xué)研究顯示，,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率,肺炎鏈球菌對阿奇霉素耐藥率,88.1%—91.3%,肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率,

9、肺炎鏈球菌對二代頭孢菌素耐藥率,63.2%—75.4%,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,2015年CARSS耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：（其中痰標本占41.4%）,2015年CARSS耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，在G-菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見細菌，檢出率分別達29.9%和19.8%,G-菌N=1705720株,檢出率,大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌,鮑

10、曼不動桿菌,陰溝腸桿菌,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2015年12月12日,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率最高,CHINET數(shù)據(jù)顯示：在呼吸道為主的菌株標本中,2005年到2014年CHINET數(shù)據(jù)顯示，在呼吸道為主要來源的菌株標本中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs的檢出率一直維持在比較高的比例。,2005年到2014年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),大腸和肺克的產(chǎn)ESBLs檢出率一直居高不下,四、診

11、斷標準,五、診斷思路,第一步：判斷CAP診斷是否成立。第二步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險。第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，并進行健康宣教。,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第

12、四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,一、CAP病情嚴重程度評價,續(xù)表,二、住院標準,三、重癥CAP的診斷,,2006版,次要標準：?、俸粑l率≥３０次／分；　②氧合指數(shù)≤２５０；?、鄱嗳~肺浸潤；;?、芤庾R障礙／定向障礙；?、莸|(zhì)血癥（ＢＵＮ≥ ２０ｍｇ／ｄｌ）；?、薨准毰軠p少（ＷＢＣ＜４.０×１０9／Ｌ）；?、哐“鍦p少

13、（ ＜ 10 × 109/Ｌ）；?、嗟腕w溫；?、岬脱獕海?分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,推測可能的病原體,一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇,1、門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查（ⅢB）2、住院CAP患

14、者（包括急診留觀的患者）通常需要進行病原學(xué)檢查。,,3、CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目的建議參見表。,,4.侵入性病原學(xué)標本采集技術(shù)僅選擇性的適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液（2）接受機械通氣治療的患者（3）經(jīng)驗性治療無效（4）積極抗感染后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變 腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等鑒別診斷者（ⅢB）,二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義,,,,,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分

15、CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,在確定CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點、實驗室及影像學(xué)檢查、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經(jīng)驗性抗菌治療

16、。,推測可能的病原體,,續(xù)表,對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見。,1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。,及時恰當?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療CAP非常重要,權(quán)威指南中指出，,及時給與CAP患者經(jīng)驗性抗感染治療非常重要，延遲治療可造成多種危害,病死率,,住院日,,總花費,,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識.中國急救醫(yī)學(xué).2011,31(10):865-966.,權(quán)威指南對

17、經(jīng)驗性抗感染治療的啟動時間無明確規(guī)定,,及時啟動是指多少小時之內(nèi)？,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,39（4）：253-279.,中重度CAP患者的4小時內(nèi)抗菌治療明顯改善患者預(yù)后,Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004;164:637-44,患者百分比（%）,P=0.005,P=0.03,P=0.003,P=0.24,對18209名美國因社

18、區(qū)獲得性肺炎住院患者的回顧性研究表明，在4小時內(nèi)接受抗生素治療的患者，其死亡率與30天再入院率有所下降。,2016年發(fā)表在JAMA雜志的論文中不同抗菌治療啟動時間的研究顯示，,并非抗菌治療啟動時間越早，CAP患者預(yù)后越好,包括8項初始抗菌治療時間與CAP患者預(yù)后研究的Meta分析顯示，并非抗菌治療啟動時間越早，CAP患者的預(yù)后越好。,,Jonathan S. Lee, et al. ,JAMA. 2016;315(6):593-602

19、,,2. 對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3. 對于需要住院的CAP患者，推薦單用β—內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾還素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。,,4．對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年罹患重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦

20、聯(lián)合用藥。（ⅡB）,,,,二、CAP目標性抗感染治療,一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗結(jié)果進行目標性治療。,,,,,,,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,第五部分CAP的輔助治療,一、氧療和輔助呼吸,1. 住院CAP患

21、者應(yīng)及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。2. 與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）。,,3. 存在ARDS的CAP 患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg 理想體重）（ⅠA）。4. 重癥CAP患者如果合并ARDS 且常規(guī)機械通氣不

22、能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。,,ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴重失代償（PH值<7.15）；（3）過高的平臺壓（如<35-45cmH2O）。,,二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7d（ⅡC）。糖皮質(zhì)激素對

23、不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,一、初始治療后評價的內(nèi)容,初始治療后評價應(yīng)包括以下5個方面：1、臨床表現(xiàn)：（ⅢA）。2、生命體征：（ⅠA）。3、一般實驗室檢查：（ⅡB）。

24、4、微生物學(xué)指標：（ⅡB）。5、胸部影像學(xué)：（ⅠA）。,二、初始治療有效的定義及處理,初始治療失敗的定義與臨床表現(xiàn),中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,,可能由于初始抗菌治療藥物未覆蓋病原體，也可能由于耐藥菌感染、宿主因素等造成初始治療失敗,,,,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分

25、CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,（一）病毒性肺炎,呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)/合并細菌感染均不乏重癥。我國免疫功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15%~34.9%，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸

26、道合胞病毒等。,,（二）軍團菌肺炎,國內(nèi)資料顯示，軍團菌肺炎在CAP中所占的比例為5.08%。軍團菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團菌感染者近50%需入住ICU，病死率達5%~30%。易感人群包括老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等。,,當成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙/嗜睡、非藥物引發(fā)的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥

27、、對β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能。,,軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)在短時間內(nèi)仍有進展（1周內(nèi)），或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎影像學(xué)特點。,治療,（三）社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎,目前我國大陸CA-MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報道。 CA-MRSA肺炎病情進展迅速，

28、其臨床癥狀包括類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹、嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞。糖肽類或利奈唑胺是治療首選,,老年CAP臨床表現(xiàn)可不典型呼吸急處是老年CAP的一個敏感指標強調(diào)影像學(xué)的重要性,老年肺炎患者易發(fā)生意識障礙，臨

29、床表現(xiàn)常不典型,,,,不常見癥狀,,常見癥狀,,,,,,,,,,,跌倒,功能狀態(tài)急性衰竭,食欲下降,尿失禁,瞻妄/急性意識模糊,胸痛,咳嗽,呼吸急促,發(fā)熱,白細胞增多,,,,,,,,,與年輕患者相比，老年肺炎患者臨床表現(xiàn)不典型，易發(fā)生意識障礙,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,,老年因生理功能變化致易導(dǎo)致吸入性肺炎,老年肺炎的誘發(fā)因素與患者年齡增長后的相關(guān)生理功能變化相關(guān),

30、Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62.,超過75%老年CAP患者合并基礎(chǔ)疾病,*主要包括：慢性支氣管炎，COPD，哮喘，支氣管擴張,超過75%的老年CAP患者合并基礎(chǔ)疾病老年CAP患者常見的合并癥：慢性呼吸疾病，慢性腎衰竭、心血管疾病，糖尿病等,Catia Cillóniz,et al.CHEST.2013;144(3):999–1007.,一項

31、為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響,合并基礎(chǔ)疾病患者比例(%),589/759,758/941,,363/449,有基礎(chǔ)疾病或老年CAP的常見病原體,2016年版中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南指出：不同診療場所，有基礎(chǔ)疾病或老年CAP患者的常見病原體不同，,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診

32、斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,老年CAP革蘭氏陰顯著高于非老年人群,83,一項回顧性研究對479例CAP住院的患者臨床資料, 對照分析老年社區(qū)獲得性肺炎患者的基礎(chǔ)疾病、臨床特點、病原學(xué)特點、誤診情況及預(yù)后。結(jié)果顯示，老年社區(qū)獲得性肺炎患者感染以革蘭氏陰性菌為主。其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌及混合感染為常見。,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P

33、<0.05,P<0.05,P<0.05,,,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,研究設(shè)計：選擇2002年6月至2006年6月住院的CAP患者479例, 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的CAP指南的診斷標準。其中男性259例, 女性220例, 年齡25~ 98歲,平均( 65. 21±23. 05)歲?；仡櫺苑治?79例CAP患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、病原菌分布、預(yù)后及誤診情況。,武莉莉，王健. 臨床和實

34、驗醫(yī)學(xué)雜志.2011;10(4):268-271..,2016版中國成人CAP診斷和治療指南強調(diào)關(guān)注產(chǎn)ESBL腸桿菌感染風險及吸入風險因素,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）。中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，,3（4）：1-27.,指南強調(diào)：對于入院治療或入住ICU的有基礎(chǔ)疾病或老年患者，需要關(guān)注產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染風險，并關(guān)注吸入風險因素,,,,吸入性肺炎多為厭氧菌、G陰性桿菌及金葡菌感染 阿莫西林/克

35、拉維酸、氨芐新林/舒巴坦莫西沙星、碳青霉烯類?；蚵?lián)合甲硝唑等。,分八個部分,第一部分 CAP的定義和診斷第二部分CAP嚴重程度評估、住院標準第三部分CAP病原學(xué)診斷第四部分CAP抗感染治療第五部分CAP的輔助治療第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準第七部分特殊類型CAP第八部分預(yù)防,,,23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）可有效預(yù)防肺炎鏈球菌的感染。接種人群：年齡大于65歲有基礎(chǔ)疾病長期住養(yǎng)老院吸煙者