1、,,2015AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀,吳育林,2010版心肺復(fù)蘇—BLS(CAB),2015 年 10 月 15 日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南》隆重登場(chǎng)。時(shí)隔 5 年，AHA 會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：,前言,1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是救命的關(guān)鍵,施救

2、者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。,2. 生存鏈「一分為二」,院內(nèi)急救體系院外急救體系,院 外 急 救------非專(zhuān)業(yè)人士該怎么做,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形

3、式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。　　舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。　　對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4

4、厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。,別再使勁按了！費(fèi)勁！,新指南規(guī)定，胸部

5、按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車(chē)行駛進(jìn)行了比較。在駕車(chē)行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。,5、離開(kāi)胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。

6、原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。,6、通 氣,,7、除 顫,當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。  2010 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.

7、5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。,,8. 癮君子的福音,若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類(lèi)藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,9、加壓素被「除名」,10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓

8、素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬

9、高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果STMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。,

10、12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。,13、及早EMMS,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。,14、C-A-B 順序仍需堅(jiān)持,對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C -

11、A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,藥 品,對(duì)于心臟驟停的患者搶救時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂「醫(yī)藥不分家」。讓我們一起來(lái)看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁忌吧！,加壓素,新版指南中的重要更改，也是第一個(gè)「炮灰」的藥物就是加壓素。因無(wú)論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素并無(wú)優(yōu)勢(shì)。所以為簡(jiǎn)化流程，將加壓素從成人 CPR

12、流程中去除。,腎上腺素,腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持對(duì)于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無(wú)論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避免和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于 90 mmHg，平均動(dòng)脈壓不低于 65 mmHg，否則會(huì)造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率減少。第二次：兒童高級(jí)心血管生命支持兒童心臟驟

13、停過(guò)程中可以給予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥 / 血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。,,第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無(wú)改動(dòng)，而是繼續(xù)延用 2010 版建議的用法和劑量第四次：過(guò)敏反應(yīng)對(duì)于危及生命的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時(shí)間：在若對(duì)第一劑無(wú)反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要 5 到 10 min 后才能到達(dá)的前提下，給予第二劑腎上腺素。,知識(shí)延伸,腎上腺素用法：

14、過(guò)敏性休克時(shí)將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。心臟驟停時(shí)將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋后靜脈注射。劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險(xiǎn)。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺素 1 mg 靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每 3-5 min 重復(fù) 1 次。,類(lèi)固醇,新版指南指出，成人高級(jí)心血管生命支持時(shí)，院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可使用類(lèi)固醇。

15、知識(shí)延伸類(lèi)固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過(guò)敏三大藥理作用，同時(shí)又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類(lèi)固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可酌情使用類(lèi)固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強(qiáng)龍。氫化可的松用法：一次 100-200 mg 稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500 ml 中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素 C 注射液 500-1

16、000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強(qiáng)龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據(jù)臨床需要，可于 48 h 內(nèi)每隔 4-6 h 重復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類(lèi)固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭(zhēng)議，因此使用需謹(jǐn)慎。,利多卡因,利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無(wú)脈性室性

17、心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：兒童高級(jí)生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常中的作用，與胺碘酮「平起平坐」。,知識(shí)延伸,利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內(nèi)最大劑量不得超過(guò) 30

18、0 mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時(shí)應(yīng)予以注意。,溶栓治療,對(duì)于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在不能 PCI 的醫(yī)院中對(duì) STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初 3 到 6 h，最多 24 h 內(nèi)進(jìn)行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對(duì)于 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對(duì)于正在向 PCI 中心轉(zhuǎn)移的

19、 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。,阿托品,阿托品在指南更新中出現(xiàn)于兒童高級(jí)生命支持的部分，新版指南糾正了舊版關(guān)于氣管插管術(shù)前，給予阿托品存在最小劑量預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩的說(shuō)法。知識(shí)延伸阿托品用法：麻醉前單次 0.01-0.03 mg/kg，最大劑量 0.6 mg。,納洛酮,新版指南指出，對(duì)于已知或疑似阿片類(lèi)藥物成癮的患者，救治同時(shí)可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時(shí)給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0

20、.4 mg 肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。,阿司匹林,新版指南更加明確了只有有跡象或癥狀顯示患者出現(xiàn)心肌梗死，且對(duì)阿司匹林無(wú)禁忌癥的情況下，急救人員可鼓勵(lì)胸痛的患者咀嚼 1 份成人劑量或 2 份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林腸溶片也是可以的。,知識(shí)延伸,阿司匹林用法：需要注意的是此處為阿司匹林腸溶片的超說(shuō)明書(shū)用法。阿司匹林本身對(duì)胃粘膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急