1、心肺復(fù)蘇的歷史,1958年美國人Peter safar發(fā)明了口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven發(fā)明了胸外心臟按壓，從而奠定了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)分別于1966，1973，1985，1992召開全國性的CPR會(huì)議；1983召開首次兒科CPR會(huì)議（美國）；2000年召開首次世界CPR和ECC大會(huì)；2005年1月23-30，在美國達(dá)拉斯召開第二屆世界CPR和ECC會(huì)議。1974年AHA開始制定心肺復(fù)蘇指南，1980，198

2、6，1992，2000，2005，2010年多次修訂。歐洲于1992，1996，1998年制定修訂指南。,2010年：基礎(chǔ)生命支持高級(jí)心血管生命支持倫理問題團(tuán)隊(duì)問題,,2005年：心肺復(fù)蘇高級(jí)心肺復(fù)蘇腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理,（1）胸外按壓頻率由100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR

3、，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對A-B-C改變?yōu)椤癈-A-B”（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR,2010心肺復(fù)蘇指南的幾個(gè)變化,（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%~98% （8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s,A-B-C 更改為 C-A-B

4、,建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。,理由： 絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 或無脈性室性心動(dòng)過速 (VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。,在 A-B-C 程序中，當(dāng)施救者

5、開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間。,大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是 A-B-C 程序。 該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。,基礎(chǔ)生命支持通常被

6、描述為一系列操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。,啟動(dòng)急救系統(tǒng)—EMS,2010年：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動(dòng)急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息： 施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。,如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘

7、息），施救者開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED，或者由其他人員尋找 AED。 如果醫(yī)務(wù)人員在 10 秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED。,對于推測因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約 5 個(gè)周期（大約兩分鐘）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。,2005年：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者先啟動(dòng)急救系統(tǒng)。然后，施救者再回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常，再

8、進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,2010年生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)： （1）早期識(shí)別與呼叫； （2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。,取消“看、聽和感覺呼吸”,2010（新）：取消心肺復(fù)蘇程序中的“看

9、、聽和感覺呼吸”。在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。 2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估.,胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次,2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓。,理由： 心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是

10、否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如， 開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。 在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。,胸外按壓幅度,2010（新）：應(yīng)將成

11、人胸骨按下至少 5 厘米。2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米。,理由： 按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。 雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。,胸外按壓CPR時(shí)胸外按壓是在胸骨下１／3或兩乳頭連線中點(diǎn)提供一系列壓力,胸外按壓技術(shù),有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)

12、：肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。對正常形體的患者，按壓幅度為﹥5 cm。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，,胸外按壓技術(shù),有效按壓的標(biāo)準(zhǔn)：按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸廓重新恢復(fù)到原來的位置。無論手指是伸直，還是交叉在一起，都

13、不應(yīng)離開胸壁,胸外按壓技術(shù),按壓有效標(biāo)準(zhǔn)： 捫及大動(dòng)脈搏動(dòng) （BP60mmHg）、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、瞳孔縮小、自主呼吸恢復(fù)按壓無效標(biāo)準(zhǔn)： 摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)、已出現(xiàn)的指標(biāo)消失、瞳孔始終散大,人工呼吸,在《2010 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘 1 次的速率進(jìn)行人工呼吸。 實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每

14、 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過度通氣。,在《2010 心肺復(fù)蘇指南》中，針對醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下：,由于心臟驟?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)短時(shí)間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識(shí)別能力。調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。,? 已對醫(yī)務(wù)人員確

15、認(rèn)成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)的建議進(jìn)行改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）。 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話）。,?已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。? 進(jìn)一步強(qiáng)

16、調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。,? 通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。? 施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B 而不是 A-B-C）。通過從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇， 可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。? 按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。,成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的

17、大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間， 以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。 強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。,調(diào)度員確認(rèn)瀕死喘息,心臟驟停患者可能出現(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識(shí)別能力并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,電擊治療,自動(dòng)體外除顫器(AED)《2010 美國心臟協(xié)

18、會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》再次建議1.在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高公共區(qū)域推廣 AED （例如:機(jī)場、賭場、體育場館）—組織、計(jì)劃、培訓(xùn)2.沒有建議部署家庭AED,2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）： 雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后< 3 min內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)

19、蘇,2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。,以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時(shí)現(xiàn)場有 AED 或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺

20、復(fù)蘇，同時(shí)使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 1½ 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。,如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。 對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,,除顫波形和能量級(jí)別:（未更改 2005 版本的內(nèi)容）

21、 不能確定哪種波形（單相波或雙相波）對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好 雙相波形電擊除顫：尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量 雙相波形電擊的能量通常設(shè)定120-200 J 沒有雙相波電擊可以使用單相波除顫 后續(xù)電擊的能量亦未確定至少不低于初始劑量,兒童使用 AED —目前包括嬰兒如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟

22、驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED如果二者都沒有，可以使用普通 AED （2005年指南<1 歲沒有建議使用AED ）,兒童除顫劑量,電極片放置位置,,心前區(qū)捶擊2010年 不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停 有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包

23、括無脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。 原因：心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán) 并發(fā)癥（包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常）。2005年 未給出建議,心臟起搏（2010年同2005年）無脈心臟驟?；颊?， 并不建議將起搏作為常規(guī)處理有脈搏但有癥狀

24、的心動(dòng)過緩患者，且對藥物無反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏,高級(jí)心血管生命支持 2010 版心血管病高級(jí)生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量2.簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性3.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢

25、復(fù)自主循環(huán)4.不再建議在治療無脈性心電活動(dòng) (PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品,5.建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一6.建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩以谖捶只?、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助7.恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療同時(shí)由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估，這通

26、常包括使用低溫治療。,血管活性藥,腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止，但無動(dòng)物

27、和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,抗心律失常藥,,當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg）。,由高級(jí)生命支持操作者評估并治療可能的心臟驟?；静∫虺Ｒ姷目赡娌∫颍?低血容量– 缺氧– 氫離子

28、（酸中毒） – 低鉀血癥/高鉀血癥– 低溫– 張力性氣胸– 心臟填塞– 毒素– 肺動(dòng)脈血栓形成– 冠狀動(dòng)脈血栓形成,通過監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫CPR的監(jiān)測,１、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測２、呼氣未CO2濃度(PETCO2)監(jiān)測３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)４、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)５、無創(chuàng)腦氧飽和度,恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸

29、降低吸氧濃度： ≥94%調(diào)整到需要的FIO2最低濃度 ≥100% 通?？梢匀∠o予 FIO2 ,前提是飽和度可以保持為 ≥94%。 目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧,提出新的用藥方案1.不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉2. 有脈搏規(guī)律心動(dòng)過速建議使用腺苷（注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬

30、QRS 波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫）3.成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏的一種替代治療，效率與經(jīng)皮起搏同樣,4.腎上腺素與過敏患者（1）過敏患者： 大約 18% 至 35% 出現(xiàn)過敏表現(xiàn)和癥狀的患者 可能需要給予第二次劑量的腎上腺素。（2）非過敏的患者（例如，ACS）給予過量腎上腺素，可能導(dǎo)致并發(fā)癥（加重心肌缺血或心律失常），鼓勵(lì)急救操作者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，然后再給

31、第二次劑量的腎上腺素。,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo),1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過度通氣和氧過多。,2010 年AHA《CPR指南》的低溫問題 對于心跳驟停復(fù)蘇后的患者 , 如血流動(dòng)力學(xué)

32、穩(wěn)定 , 自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫 (>33 ℃ )無需復(fù)溫治療。對院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟停 , 復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 , 應(yīng)將 其體溫降至 32~34℃, 共持續(xù)12~24小時(shí) , 對患者的恢復(fù)有益。,低溫治療存在的問題,1.全身性降溫好還是局部低溫好?(如選擇性頭部降溫)目前研究基本集中在全身性降溫治療 但腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官,2.是早期還是晚期低溫治療好 ? 在歐洲通常

33、是采用復(fù)蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長為宜 ? 歐洲的臨床研究采用12～24小時(shí)的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時(shí)間 ? 目前尚沒有明確的臨床證據(jù),關(guān)于心肺復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合癥（post-resuscitation MODS）,復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征病理變化的四期：（1）50%的復(fù)蘇后綜合征患者，在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)心血管功能不穩(wěn)定狀態(tài)而發(fā)生死亡。（2）1-3天后，由于腸道的滲

34、透性增加，易于發(fā)生膿毒血癥。特別是有肝臟、胰臟和腎臟的損害，則會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生 。（3）嚴(yán)重的感染經(jīng)常會(huì)發(fā)生在心跳驟停數(shù)日后，此時(shí)患者常迅速發(fā)展為多器官衰竭（4）發(fā)生死亡,對復(fù)蘇終點(diǎn)的新認(rèn)識(shí),傳統(tǒng)認(rèn)為，收縮壓達(dá) 16kPa以上，尿量為 65ml/h以上時(shí)即認(rèn)為復(fù)蘇成功。但現(xiàn)在已不能肯定這代表已經(jīng)充分復(fù)蘇。1988年Shoemaker等人的資料表明，如以病人的血壓、尿量和

35、CVP恢復(fù)正常作為復(fù)蘇終點(diǎn)，則死亡率、器官衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高于經(jīng)特別改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人。因此，復(fù)蘇終點(diǎn)問題，除血壓、尿量及CVP外，混合靜脈氧飽和度（SvO2）、靜脈血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）與氧耗（VO2）的關(guān)系、血乳酸（BL）都應(yīng)予以重視,SvO2往往反映全身氧攝取的能力，理論上能代表氧供和氧債關(guān)系調(diào)整的是否充分。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，SvO2要比 MAP更好

36、地反映低容量和液體復(fù)蘇效果 。對復(fù)蘇“要求” 正常的生理指標(biāo)DO2（450～550ml/min.m2） VO2（120～140ml/min.m2）  CI（2.8～3.5L/min.m2）

37、 較高的生理指標(biāo) DO2 ＞600ml/min.m2 VO2 ＞170ml/min.m2 CI＞4.5L/min.m2,血乳酸（BL）水平因能直接反映無氧代謝，可以用于判斷休克的嚴(yán)重程度

38、、預(yù)測死亡率和評估對復(fù)蘇的反應(yīng)。 BL升高除表示丙酮酸代謝增加，還提示VO2的增加 ，大多數(shù)研究均支持BL指導(dǎo)復(fù)蘇有其高度的準(zhǔn)確性，若在24小時(shí)內(nèi)機(jī)體能清除體內(nèi)過多的BL，使其達(dá)到正常水平，則患者存活機(jī)會(huì)大大增加。,停止為發(fā)生院外心臟驟停 (OHCA) 的成人 實(shí)施復(fù)蘇操作,倫理學(xué)問題—“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則” 1.院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人滿足下列所有條件的情況下，可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支

39、持： ? 急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停? 完成三輪心肺復(fù)蘇和 AED 分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)? 未給予電擊(因無可除顫心律),2.對于現(xiàn)場有高級(jí)生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作： ? 心臟驟停沒有任何目擊者? 未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇? 在現(xiàn)場進(jìn)行一整套高級(jí)生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)? 未給予電擊(因無可除顫心律),培訓(xùn)、實(shí)