1、有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,內(nèi)三科 張曉翠,,有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理,探討要點(diǎn),一、機(jī)械通氣的概念、目的二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用指征三、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)與使用四、治療期間的監(jiān)測(cè)、護(hù)理五、并發(fā)癥及其處理六、呼吸機(jī)的清潔、保養(yǎng)、消毒,一、 1、機(jī)械通氣概念 　　 機(jī)械通氣是指用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。,2、機(jī)械通氣

2、的目的　　（1）、維持代謝所需的肺泡通氣　　（2）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善氧運(yùn)輸　?。?）、減少呼吸功,1、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥2、機(jī)械通氣的禁忌癥3、機(jī)械通氣的使用指征,,二、,1、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,(1) 心肺復(fù)蘇 (2)治療嚴(yán)重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重肺部感染；ARDS所致的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙等。 (3) 預(yù)防呼吸衰竭的

3、發(fā)生或加重 如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機(jī)幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，以減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。,,2、機(jī)械通氣的禁忌癥,（1）、機(jī)械通氣治療無(wú)絕對(duì)的禁忌癥（2）、相對(duì)禁忌癥　　伴有肺大皰的呼吸衰竭　　未經(jīng)引流的張力性氣胸　　大咯血　　急性心肌梗死　　低血容量性休克未補(bǔ)足血容量前,,3、機(jī)械通氣的使用指征,呼吸生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率＞35次／分或＜10次／分PaO2＜60mmH

4、g（ＦiＯ2>0.5)PaCO2＞50－60mmHgPaO2／FiO2＜200(氧合指數(shù))臨床適應(yīng)癥+生理學(xué)指標(biāo) 　　 機(jī)械通氣,,,三、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)與使用,1、機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、呼吸機(jī)的使用方法3、使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng),,1—1、機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式,（１）、間歇指令通氣（ IMV）（２）、同步間歇指令通氣（SIMV）（３）、壓力支持通氣（PSV ）（４）、呼氣末正壓通氣（PEEP）（５）、

5、輔助／控制通氣（A／C）,,控制通氣（CV ）　　　間歇正壓通氣（CMV）,輔助通氣（AV）,1—2、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),（1）、 呼吸頻率:機(jī)械通氣之初，一般設(shè)定呼吸頻率10—15次/分，（2）、潮氣量:設(shè)定在7—15ml/kg體重，（ARDS 6—8ml/kg）（3）、每分通氣量 :6-8升/分 （4）、呼入氧濃度：現(xiàn)代呼吸機(jī)FiO2可在21％－100％之間任意選擇，設(shè)置的范圍一般在40％－60％（5）、吸呼比：1﹕1.5-2

6、左右，若為阻塞性通氣障礙的病 人，可在1：2以上。（6）、 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機(jī)產(chǎn)生人機(jī)同步性的指示。( -2— -4cmH2O),,2、呼吸機(jī)的使用方法,呼吸機(jī)的使用步驟（1）.建立人工氣道（２）打開(kāi)壓縮機(jī)電源開(kāi)關(guān)（３）.打開(kāi)呼吸機(jī)電源開(kāi)關(guān)（４）.打開(kāi)溫濕化器電源開(kāi)關(guān)（５）.設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式（６）.設(shè)置報(bào)警界限（７）.調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為-2— -4cmH2O（８）.確認(rèn)呼吸機(jī)管道連接無(wú)誤,用模

7、擬肺與呼吸機(jī)連接試行通氣,確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常后,連接于人工氣道進(jìn)行通氣（９）.聽(tīng)診雙肺呼吸音,檢查通氣效果,,3、使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng),,,1,（3）. 保持集水器底部朝下,（1）. 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過(guò)最高水位線,（2）. 觀察吸入氣的溫度，應(yīng)保持在32~37℃,（4）.防止氣管導(dǎo)管脫出,四、（一）治療期間的監(jiān)測(cè),1、血?dú)獗O(jiān)測(cè)　　　正常值：　　PH:　　7.35-7.45　　PaO2:　80-100mmHg　　P

8、Co2:　35-45mmHg采集血?dú)鈽?biāo)本的時(shí)間:上呼吸機(jī),調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰30分鐘后采集,2、經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 　正常值: ９５﹪－１００﹪ ．優(yōu)點(diǎn):安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應(yīng)迅速 使用方便 監(jiān)測(cè)病人瞬時(shí)SPO2的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥3、呼吸參數(shù)的監(jiān)測(cè)　　呼吸模式 吸氧濃度(FIO2) 潮氣量(VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率(自主/機(jī)控)等,四、（二）治療期間的護(hù)理,1、通氣效果的

9、觀察:重點(diǎn)觀察呼吸情況 生命體征 神經(jīng)精神癥狀2、加強(qiáng)人工氣道的管理 保持呼吸道通暢,做好呼吸道的濕化,防止人工氣道意外脫出3、及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗（3-1表現(xiàn)3-2原因3-3處理）4、心理護(hù)理5、做好生活護(hù)理 滿足病人的基本生活所需:口腔護(hù)理.翻身拍背.皮膚護(hù)理．近早施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腸道菌群移位引起感染6、常見(jiàn)報(bào)警原因及處理,1、機(jī)械通氣效果的觀察,,2—1、人工氣道的管理,1、環(huán)境的管理:　　定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),病房的消

10、毒　　限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動(dòng)人員　　注意保持病室溫度在22 — 24°c,濕度在55％—65％2、導(dǎo)管位置管理，預(yù)防導(dǎo)管意外脫出：　　經(jīng)鼻插管長(zhǎng)度約２４－２８cm　，經(jīng)口插管約距門齒２２－２４cm，妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)常檢查，防其脫出；每天上下調(diào)整氣管長(zhǎng)度約0.5-1c m，防止局部組織長(zhǎng)期受壓壞死．　　進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，尤其翻身或口腔護(hù)理時(shí)，要專人管理管道，在升降床時(shí)，先取下固定管道的支架，以免強(qiáng)行拔出導(dǎo)管；　

11、　氣囊充氣適度；　　適當(dāng)約束四肢，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；　　心理護(hù)理；,,3、人工氣道的濕化　　電溫濕加熱器：吸入氣溫度32—37℃為宜，濕度可達(dá)100％　　持續(xù)氣道內(nèi)滴入方法：0.45％氯化鈉溶液以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。２４小時(shí)可用２５０－３００ml　　間斷氣道內(nèi)注入法：0.45％氯化鈉溶液（支氣管解痙劑），吸痰前抽吸5—10ml（或根據(jù)痰液的粘稠度），吸氣時(shí)注入氣道。注入后接呼吸機(jī)通氣１－２次再吸痰以使藥液充分稀化痰液。

12、　　霧化吸入：霧化液一般為生理鹽水，據(jù)病情可加入化痰和抗菌藥物，用三通管接于呼吸機(jī)上,,4、人工氣道氣囊的管理:　　定時(shí)放氣（１－２次／日），注意吸痰（吸盡氣道及口鼻腔分泌物，吸痰前后吸純氧１－２分鐘），氣囊充氣適度 最小漏氣技術(shù) 最小閉合技術(shù)5、預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染　　無(wú)菌操作：一次性吸痰　密閉式吸痰　二人操作　　安全并徹底清除氣道內(nèi)分泌物（翻身扣背再吸，據(jù)情況吸）　　細(xì)致的口腔護(hù)理（防止口腔分

13、泌物下行至呼吸道引起ＶＡＰ）　　預(yù)防醫(yī)源性污染（如呼吸機(jī)治療管路及裝置要固定使用，定期更換及消毒等?。?,3—1、人機(jī)對(duì)抗的表現(xiàn)不能解釋的氣道高壓或氣道低壓報(bào)警潮氣量很不穩(wěn)定,忽大忽小清醒病人可出現(xiàn)躁動(dòng),不耐受,,3—2、人機(jī)對(duì)抗常見(jiàn)原因治療早期病人不配合或插管過(guò)深治療中出現(xiàn)病情變化,使病人需氧量增加,CO2產(chǎn)生過(guò)多,或肺順應(yīng)性降低,氣道阻力增加使呼吸功增大等病人以外的因素： 呼吸機(jī)的同步性能不好;

14、 同步功能的觸發(fā)靈敏度裝置故障或失靈 PaＣＯ2>50-60mmHg 觸發(fā)靈敏度人為地調(diào)節(jié)不當(dāng) 呼吸回路積水造成誤觸發(fā) 管道漏氣所致的通氣不足使呼吸頻率增加,,3—3、人機(jī)對(duì)抗的處理首先脫開(kāi)呼吸機(jī),并用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣,同時(shí)檢查呼吸機(jī)有無(wú)問(wèn)題檢查是否病人的問(wèn)題必要時(shí)更換氣管導(dǎo)管藥物治療:用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑,,4、心理護(hù)理　應(yīng)尊重與關(guān)心患者　教會(huì)患者用非語(yǔ)言交流方式：比如，用手

15、勢(shì)、寫字板解除焦慮、恐懼等心理反應(yīng),,呼吸機(jī)常設(shè)的報(bào)警項(xiàng)目１．電源切斷２．氣道壓力的高壓低壓３．氧氣或空氣源不足４．輔助呼吸時(shí)自主呼吸停止５．人機(jī)對(duì)抗６．吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低７．分鐘通氣量不足或過(guò)高８．氣道溫度過(guò)高或過(guò)低９．溫化器水量不足１０．吸氣時(shí)間不足或呼吸比不正常,,6、呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,故障１　氣道壓力高限報(bào)警,故障２氣道壓力低限報(bào)警,故障３ 每分鐘呼吸氣量低限報(bào)警,故障４ 每分鐘呼吸氣量高限

16、報(bào)警,故障５　呼吸頻率上限報(bào)警,故障６　呼吸頻率下限報(bào)警,故障７　窒息報(bào)警,故障８　氣源報(bào)警,故障９　電源、氣源、呼吸機(jī)機(jī)械故障的緊急處理,立即脫開(kāi)呼吸機(jī)與人工氣道的連接，用簡(jiǎn)易呼吸器與人工氣道相連接，觀察病人的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化，同時(shí)排除故障或更換呼吸機(jī),五、并發(fā)癥及其處理,１.通氣過(guò)度：　　 處理：減少呼吸頻率，減少潮氣量，降低呼氣壓力２.通氣不足：　　 處理：增加呼吸頻率，增加潮氣量，提高吸氣壓力３.人機(jī)拮

17、抗：　 處理：合理調(diào)整呼吸參數(shù)；必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑４.氣壓傷：氣胸．皮下氣腫．縱隔氣腫　　 處理：主張實(shí)施壓力容量限制通氣模式：限制氣道壓力.ＶＴ５－８ml／kg,5. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ＶＡＰ　　　　指經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣４８小時(shí)后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械通氣主要的并發(fā)癥，也包括拔管４８小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染．死亡率２４﹪－７０﹪，是不發(fā)生ＶＡＰ者的７倍．?。ǎ保?ＶＡＰ相關(guān)因素　　　　Ａ.氣管插管及氣管切開(kāi)：破壞咽喉部

18、自然屏障，削弱氣道纖毛清潔系統(tǒng)，削弱咳嗽，噴嚏反應(yīng)機(jī)制　?。?　氣管插管的時(shí)間：與ＶＡＰ的發(fā)生成正比，插管患者發(fā)生ＶＡＰ的風(fēng)險(xiǎn)平均每天增加１﹪－３﹪　?。?聲門下氣管囊處積液　?。?口咽部，胃腸細(xì)菌的定植和誤吸　?。?胃食道反流　　?。?腸道細(xì)菌異位移行　?。?呼吸機(jī)設(shè)施污染：源于本身分泌物，繁殖場(chǎng)所：霧化器，冷凝水　 （２）.VAP的預(yù)防　?。粒畡?chuàng)造條件，盡早拔管或改無(wú)創(chuàng)通氣 Ｂ．體位改變 Ｃ．聲門下

19、分泌物引流 Ｄ．呼吸機(jī)管道更換及設(shè)施改進(jìn)　 （３）.ＶＡＰ的治療：　　根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌素,六、呼吸機(jī)的清潔、保養(yǎng)、消毒,1. 意義　　 避免交叉感染　　 延長(zhǎng)呼吸機(jī)的壽命　　 為成功搶救提供保障2. 保養(yǎng)　　 專人保管，保證各種管道消毒備用，儀器外部保持清潔，定期檢查呼吸機(jī)性能　　 為了預(yù)防感染，使用一次性細(xì)菌過(guò)濾器（連接機(jī)器端：吸氣、呼氣端）3. 管道的消毒與更換