1、,,老年腦卒中患者失禁性皮炎的循證護(hù)理,老年神經(jīng)血液科 陳春,失禁性皮炎（ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＩＡＤ）是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和（或）糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水皰，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染［１-２］。,定 義,［１］ Ｇｒａｙ Ｍ，Ｂｌｉｓｓ Ｄ，Ｄｏｕｇｈｔｙ Ｄ，ｅｔ ａｌ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔ

2、ｉｔｉｓ：ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｒｓ，２００７，３４（１）：４５-５４．［２］ Ｇｒａｙ Ｍ，Ｂｅｅｃｋｍａｎ Ｄ，Ｂｌｉｓｓ Ｄ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｊ Ｗｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ ＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓ，２０１２，３９（１）：６１-７４．,大

3、便失禁、會(huì)陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）是失禁性皮炎發(fā)生的高危因素［３］。,我科收治的老年腦卒中患者，大部分是長(zhǎng)期臥床、意識(shí)不清、有偏癱等后遺癥的患者，極易出現(xiàn)大小便失禁而并發(fā)失禁性皮炎。,危險(xiǎn)因素,［３］ Ｋｏｔｔｎｅｒ Ｊ，Ｂｌｕｍｅ-Ｐｅｙｔａｖｉ Ｕ，Ｌｏｈｒｍａｎｎ Ｃ，ｅｔ ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-

4、ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：Ａ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄａｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ａ ｍｕｌｔｉ-ｃｅｎｔｒｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｕｄｉｅｓ，２０１４，５１（１０）：１３７３-１３８０．,現(xiàn)狀分析,賈靜 徐晶晶[4]等采用自行設(shè)計(jì)的失禁患者調(diào)查表，對(duì)293 例失禁患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患有失禁性皮炎患者的醫(yī)院分布、科室分布、分期、預(yù)防

5、現(xiàn)狀進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)失禁患者中失禁性皮炎的患病率為14.0%，且失禁患者的預(yù)防措施較落后,,,,,,,,,[4]賈靜 徐晶晶 仇曉溪.住院患者失禁性皮炎患病率和預(yù)防現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(11):1207-1210.,,王　欣，阮綺紅,等[5]橫斷面調(diào)查２０１３ 年１ 月１３ 日某院住院病人失禁性皮炎發(fā)生率。結(jié)果顯示：當(dāng)日７６ 例失禁病人中２６ 例發(fā)生失禁性皮炎，大小便均失禁導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生率高且程度嚴(yán)重

6、；失禁性皮炎的發(fā)生與病種、自理能力、意識(shí)、年齡、住院時(shí)間有關(guān)（Ｐ ＜０．０５）；失禁病人的護(hù)理用具選擇主要是尿管和尿片（Ｐ ＜０．０５），部分采取綜合性護(hù)理措施。并且對(duì)于大小便均失禁病人、老年病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)自理能力及住院１４ ｄ 內(nèi)的病人應(yīng)給予特別關(guān)注,現(xiàn)狀分析,,,,,[5]王　欣，阮綺紅，陳影潔,某三級(jí)甲等醫(yī)院失禁相關(guān)性皮炎的現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理研究,2014.28(11):4025-4027,,,提出臨床問(wèn)題,,1,,,,

7、按照循證護(hù)理的ＰＩＣＯ 原則，提出以下問(wèn)題：⑴在老年腦卒中患者中，使用什么樣的清潔劑對(duì)失禁性皮炎傷口進(jìn)行清潔？⑵在腦卒中后引起大小便失禁的老年患者中，如何對(duì)失禁性皮炎傷口及周圍皮膚消毒？⑶在老年腦卒中患者中，使用什么敷料對(duì)失禁性皮炎傷口進(jìn)行換藥？⑷在老年腦卒中患者中，如何保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生？,檢索順序,,,2,檢索策略,根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心最新的證據(jù)等級(jí)，先同質(zhì)性多項(xiàng)ＲＣＴ 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Ｍｅｔａ 分析和可信

8、區(qū)間窄的單項(xiàng)ＲＣＴ，如果沒(méi)有，選擇有對(duì)照的實(shí)驗(yàn)性研究，如非隨機(jī)分組的對(duì)照研究，其他的研究及專家意見(jiàn)等。,檢索策略,計(jì)算機(jī)檢索PubMed（2000 -2016.08.06),萬(wàn)方中文檢索詞：老年、腦卒中、失禁性皮炎o(hù)r失禁相關(guān)性皮炎、消毒、清潔、敷料、保護(hù)、肛周皮膚、指南or最佳護(hù)理實(shí)踐or專家共識(shí)、Ｍｅｔａ or 系統(tǒng)評(píng)價(jià)or系統(tǒng)綜述英文檢索詞包括：old or older or senior citizen or elder、

9、cerebrovascular disorder、"Incontinence associated dermatitis" or "Incontinence dermatitis"、disinfection or sterilization or disinfect or disinfectant、Clean or cleaner or cleaning or cleanness dressing

10、 or "wound dressing" or dressings、protection or protec or conservation or protrctive、"anal skin" or "perianal skin",guideline or "best practice"、Meta or systematic review、Randomiz

11、ed or Randomised.,,1.,2.,,,,,2,檢索策略,檢索結(jié)果,3.,共檢索出英文文獻(xiàn)21篇，中文文獻(xiàn)134 篇，通過(guò)閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。首選臨床指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，屬于Ⅰ級(jí)證據(jù)，低質(zhì)量的Meta分析、單個(gè)小樣本RCT為Ⅱ級(jí)證據(jù)。最終納入１ 篇最佳實(shí)踐指南[6]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)[7-9]、1篇RCT文章[10]及中文核心期刊4篇[

12、11-14]。,［６］ ＪＢＩ．Ｔｏｐｉｃａｌ ｓｋｉｎ ｃａｒｅ ｉｎ ａｇｅｄ ｃａｒｅ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ｔｈｅ ＪＢＩ Ｄａｔａｂａｓｅｏｆ Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｈｅｅｔｓ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｒｅｐｏｒｔｓ，２００７，１１（３）：１-４．［７］ Ｈｏｄｇｋｉｎｓｏｎ Ｂ，Ｎａｙ Ｒ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｏｐｉｃａｌ ｓｋｉｎ ｃａｒｅ ｐｒｏｖｉｄｅｄｉｎ

13、ａｇｅｄ ｃａｒｅ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ -Ｂａｓｅｄ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ，２００５，３（４）：６５-１０１．［８］ Ｖｉｎｃｅｎｔ Ｃ．Ｔｏｐｉｃａｌ Ｓｋｉｎ Ｃａｒｅ ｆｏｒ Ｏｌｄｅｒ Ｐｅｏｐｌｅ［Ｊ］．Ｔｈｅ ＪＢＩ Ｅｖｉｄｅｎｃｅｓｕｍｍａｒｙ，２０１４，２４（３）：１-３．［９］ Ｋｏｔｔｎｅｒ Ｊ，Ｌｉｃｈｔｅｒｆｅｌｄ Ａ，Ｂｌｕｍｅ

14、Ｐ Ｕ．Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ ｓｋｉｎ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ ｉｎｔｈｅ ａｇｅｄ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ，２０１３，１６９（３）：５２８-５４２．［１０］ Ｂｅｅｃｋｍａｎ Ｄ，Ｖｅｒｈａｅｇｈｅ Ｓ，Ｄｅｆｌｏｏｒ Ｔ，ｅｔ ａｌ．Ａ ３-ｉｎ-１ ｐｅｒｉｎｅａｌｃａｒｅ ｗａｓｈｃｌｏｔｈ ｉｍｐｒｅｇｎａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｉｍｅｔｈｉｃｏｎ

15、ｅ ３％ ｖｅｒｓｕｓ ｗａｔｅｒａｎｄ ｐＨ ｎｅｕｔｒａｌ ｓｏａｐ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ａｎｄ ｔｒｅａｔ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＷｏｕｎｄ Ｏｓｔｏｍｙ ＆Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ，２０１１，３８（６）：６２７-６３４． [11 ] 陳愛(ài)妹,盧萬(wàn)俊等.Braden

16、 評(píng)分對(duì)急性腦卒中病人失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)測(cè)價(jià)值及護(hù)理策略[J].護(hù)理研究2015,29(7):2585-2587 [12 ] 錢　丹，曹　燕等.集束化護(hù)理在預(yù)防ICU 病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究2015,29(10):3818-3819 [13 ] 徐晶晶,賈 靜,仇曉溪.失禁病人發(fā)生失禁性皮炎的危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究2016.30(2):597-599 [14 ] 宋妮.失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理

17、流程的建立與應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志。2015.32（15）：45-47.,,,3,證據(jù)評(píng)價(jià),,1、清潔,JBI的最佳實(shí)踐指南［６］推薦使用免洗皮膚清潔劑——Triple Care cleanerＨodgkinson 等［７］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了Triple Care cleaner能保持比單純使用肥皂及清水的較低ｐＨ 值，同時(shí)能更好的維持皮膚的健康。因?yàn)槊庀辞鍧崉┑腜H接近皮膚，且含有清潔劑和表面活性劑，可清除刺激物或臟污，有的免洗皮膚清潔

18、劑含有潤(rùn)膚劑也可修復(fù)受損皮膚［９］。,,2、滋潤(rùn),潤(rùn)膚產(chǎn)品通常含有水分、保濕劑和潤(rùn)膚劑[14]。 保濕劑(如甘油)的作用是鎖住角質(zhì)層的水分； 潤(rùn)膚劑(如鞣酸軟膏)的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞問(wèn)的的脂質(zhì)及皮膚屏障間的小裂隙，使得皮膚表面更加光滑,在IAD的防治上，潤(rùn)膚劑要比保濕劑更加有效[15]。對(duì)于皮膚干燥的患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)性的滋潤(rùn)是非常有效的，它可以提高皮膚的水合作用，降低皮膚撕脫傷的發(fā)生率[16]。,[15]Grav M，Bla

19、ck J M，Baharestani M M，et a1．Moisture-as sociated skin damage：Overview and pathophysioIogy[J]。J Wound 0stomy Continence Nurs，2011，38(3)：233—241．[16]Flynn T C，Petros J，Clark R E，et a1．Dry skin and mois turizers[J]．Clin D

20、ermatol，2001，19(4)：387—392。,,3、保護(hù),Ｈodgkinson 等［７］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了屁屁樂(lè)（Ｓudocrem）相對(duì)于氧化鋅軟膏而言，有微弱的證據(jù)表明能降低老年人皮膚紅，使用方法：每次更換尿布?jí)|后患處涂抹屁屁樂(lè)，至少使用１４ｄ。,ＪBI的最佳實(shí)踐指南［６］推薦，當(dāng)患者出現(xiàn)失禁性時(shí)，使用免洗液清潔局部皮膚，當(dāng)發(fā)生失禁性皮炎時(shí)，在擦拭的基礎(chǔ)上使用屁屁樂(lè)擦拭局部皮膚。,,3、保護(hù),Ｋottner 等［９］系統(tǒng)評(píng)價(jià)潤(rùn)膚劑

21、對(duì)于老年失禁性皮炎的效果，有效改善皮膚干，更好的維持皮膚的健康，從而老年促進(jìn)失禁性皮炎的恢復(fù)。目前使用比較多的皮膚保護(hù)劑有凡士林油膏、二甲基硅油軟膏、氧化鋅軟膏和液狀丙烯酸。,凡士林油膏,二甲基硅油軟膏,氧化鋅軟膏,液狀丙烯酸,3、保護(hù),,納入的文獻(xiàn)中，均未說(shuō)明消毒及破損皮膚的敷料選擇，可能和失禁性皮炎大多未深入真皮層，消毒的意義不大；而且所處位置為肛周、會(huì)陰等地方，大小便失禁所導(dǎo)致的潮濕，難以使用敷料有關(guān)。,4、支持性干預(yù),,吸收型產(chǎn)

22、品 是最常見(jiàn)的預(yù)防IAD的防護(hù)用品，如一次性尿墊、成人紙尿褲等?？梢詼p少皮膚與尿液及糞便的接觸，但是會(huì)導(dǎo)致皮膚出汗及TEWL的增加，從而導(dǎo)致皮膚表面的pH值升高，增加患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)[16]。,[16]Shigeta Y，Nakagami G，Sanada H，et a1．Factors innuencng intact skin in women with incontinence using absorbent products

23、：Results of a cross—sectional，comparative study[J]．Ostomy Wound Manage，2010，56(12)：26—33．,閉合型產(chǎn)品 主要用于尿失禁的患者，如接尿器，它的缺點(diǎn)同吸收型產(chǎn)品非常相似，主要通過(guò)改變皮膚表面的pH值，而使患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)增加。,4、支持性干預(yù),,收集型產(chǎn)品 常見(jiàn)的是肛門袋。Dena等[17]的研究結(jié)果顯示，使用肛門袋可以減少大便失禁患者IAD的發(fā)生率

24、，延緩IAD的發(fā)生。但使用肛門袋會(huì)影響對(duì)患者肛周皮膚的觀察，且頻繁地撕脫肛門袋會(huì)增加患者皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,[17]Dena I Y，Khorshid L．The effect of 2 different care products on incontinence-associated dermatitis in patientswith fecal incontinence[J]．J Wound 0stomy ContinenceN

25、urs，2011，38(2)：171—1 76．,使用方法：根據(jù)患者肛門大小將一件式造口袋底板沿中央孔徑剪裁，開(kāi)口比肛門稍大些，在清潔肛周后先用３Ｍ 皮膚保護(hù)膜涂抹于肛周皮膚，撐開(kāi)肛周皮膚皺褶，將開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)肛門，貼緊造口袋，并由內(nèi)向外加壓撫平造口袋底板，使粘合緊密，末端用棉繩系緊；當(dāng)糞水量達(dá)１ ／３ 或袋內(nèi)積氣過(guò)多時(shí)及時(shí)排放，２４ ｈ 更換一次，如出現(xiàn)肛周糞水滲漏時(shí)及時(shí)更換。,引流裝置 對(duì)于尿失禁患者，必要時(shí)可以通過(guò)留置尿管來(lái)收集尿液，但

26、是會(huì)因此產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如尿道損傷、出血、疼痛、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染等，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一[18] 對(duì)于大便失禁患者，張?jiān)频萚19]使用康維德公司的大便失禁管理套件，對(duì)于大便溢出發(fā)生率、內(nèi)置導(dǎo)管脫落發(fā)生率、皮膚損傷情況以及會(huì)陰護(hù)理日平均時(shí)數(shù)均有明顯的降低。,,4、支持性干預(yù),[18] Beeckman D，Woodward S，Rajpaul K，et a1．Clini

27、cal ehalenges of preventing incontinence-associated dermatitis[J]．Br J Nurs，2011，20(13)：784—786，788，790．[19]張?jiān)?、張霞?大便失禁管理套件與棉條在重度燒傷患者大便失禁護(hù)理中的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2014.29(20):1906-1908.,,,,,標(biāo)準(zhǔn)化流程,,總 結(jié),目前，IAD并沒(méi)有引起臨床工作者足夠的重視，國(guó)內(nèi)關(guān)

28、于IAD的研究尚不多見(jiàn)。進(jìn)一步的調(diào)查需更多的研究去確認(rèn)和評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施對(duì)IAD發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度和成本效益的影響，從而為IAD的防治提供更佳的循證依據(jù)。,,2024/1/28,思考,臨床對(duì)于IAD 的預(yù)防和護(hù)理不夠重視，護(hù)理方法也不一致，通常是發(fā)生了IAD 才進(jìn)行治療，護(hù)士不能正確區(qū)分IAD 和壓瘡。護(hù)理人員若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAD 的高危人群，制定失禁患者護(hù)理的規(guī)范，使IAD 預(yù)防更具有針對(duì)性、有效性，同時(shí)對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)