1、,2018眼眶肌錐內(nèi)常見腫塊CT/MR診斷 胡俊華,眼眶解剖分區(qū),,眼球區(qū),視神經(jīng)鞘區(qū),肌錐內(nèi)區(qū),肌錐外區(qū),骨膜外區(qū),眼球及內(nèi)容物稱為眼球區(qū),視神經(jīng)及其鞘膜(軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜)等結(jié)構組成視神經(jīng)鞘區(qū),4塊眼直肌及其筋膜所圍成的錐形區(qū)域稱為肌錐內(nèi)區(qū),眼外肌及其以外至眶骨膜之間的區(qū)域稱為肌錐外區(qū),眶骨膜及其以外結(jié)構稱為骨膜外區(qū),肌錐內(nèi)間隙腫塊性病變,·視神經(jīng)腦

2、膜瘤·視神經(jīng)膠質(zhì)瘤·海綿狀血管瘤·炎性假瘤·神經(jīng)鞘瘤·淋巴瘤·淋巴管瘤·轉(zhuǎn)移瘤,視神經(jīng)腦膜瘤,·起源于蛛網(wǎng)膜纖維母細胞或硬腦膜內(nèi)面的內(nèi)皮細絕的一種中胚葉性腫瘤·好發(fā)于中年女性,多數(shù)為良性腫瘤,但少數(shù)可惡變,年齡越小,其惡性程度 越高·視力障礙岀現(xiàn)較晚 較輕·組織學分型與顱內(nèi)腦膜瘤相同,視神經(jīng)鞘

3、腦膜瘤,,CT表現(xiàn),MR表現(xiàn),軌道征:視神經(jīng)呈彌漫性管狀增粗,邊界清楚,有線狀、斑片狀或點狀鈣化,增強后腫塊強化,中央視神經(jīng)不強化 袖套證:冠狀面上顯示為包繞視神經(jīng)的環(huán)形強化，環(huán)形鈣化更具有特征性改變,局限性偏心性生長的腫塊,呈漫潤性生長的腫瘤形狀不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，增強掃描病變呈明顯強化眶骨或眶尖的腫瘤可顯示眶骨骨質(zhì)增生，位于視神經(jīng)管內(nèi)較大的腦膜瘤可表現(xiàn)為視神經(jīng)管擴大,形態(tài)與CT表現(xiàn)類似,多呈稍長T1等

4、/稍長T2信號,增強掃描明顯強化,顯示軌道征、袖套證較CT清晰,顯示鈣化較CT差,病理結(jié)果：左側(cè)視神經(jīng)腦膜瘤,左側(cè)視神經(jīng)彌漫增粗，呈均勻?qū)嵭悦芏?，沿視神?jīng)見軌道征,病理結(jié)果：右側(cè)視神經(jīng)腦膜瘤,右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)軟組織腫塊，邊界清晰，病變中央內(nèi)見條狀鈣化，呈“軌道征“冠狀位重建顯示鈣化呈環(huán)形，中央低密度為視神經(jīng),引用福建醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院陳潭輝課件,左側(cè)視神經(jīng)腦膜瘤，可見軌道征,左側(cè)視神經(jīng)鞘 腦膜瘤，可

5、見條片狀鈣化，呈軌道征，增粗視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延,病例引用自南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心,病理結(jié)果視神經(jīng)鞘腦膜瘤,CT顯示右側(cè)視神經(jīng)彌漫性不均勻增相,可見“軌道征”,增強掃描病變明顯強化,視神經(jīng)偏心,未見明顯強化,冠狀位左側(cè)視神經(jīng)分葉狀腫塊。,視神經(jīng)雙軌征為視神經(jīng)鞘腦膜瘤的較特異性征象。起自視神經(jīng)鞘的腦膜瘤沿視神經(jīng)蔓延，并可跨過視神經(jīng)孔向顱內(nèi)生長。,視神經(jīng)雙軌征中軌道樣強化即代表了沿視神經(jīng)蔓延的腦膜瘤

6、組織，中央無強化區(qū)為正常視神經(jīng)。視神經(jīng)雙軌征亦可見于視神經(jīng)炎等其他疾病中,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,·臨床表現(xiàn)視力下降多發(fā)生于眼球突出之前·起源于視神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細胞,好發(fā)于10歲以下兒童·起自視神經(jīng)孔附近,然后向眶內(nèi)和顱內(nèi)發(fā)展,單側(cè)發(fā)病多見,部分患 者合并神經(jīng)纖維瘤病,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,,CT表現(xiàn),MR表現(xiàn),視神經(jīng)梭形增粗、迂曲,顱內(nèi)外視神經(jīng)同時有病變呈“啞鈴狀”改變,

7、密度與腦白質(zhì)密度相等,增強掃描呈輕中度強化，少部分病變不強化,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)時表現(xiàn)為視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)增粗和視神經(jīng)管擴大,視神經(jīng)管可輕微擴大也可明顯擴大,MRI:梭行腫塊,呈長T1長T2信號,可見包膜征,腫瘤見輕中度強化,病變周圍見條狀液性信號(蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液),右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)見團塊狀腫塊，邊界清晰，呈長T1長T2信號，信號不均勻，病變沿視神經(jīng)生長，與視神經(jīng)分界不清晰，增強后腫瘤不均勻強化,病理結(jié)

8、果：右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,男8歲 右眼視物不清,石眼眶球后可見梭形腫玦,邁界湑晰,與視神經(jīng)分界不清，T1WI呈中信號，T2WI呈高信號，增強后病灶明顯強化，右眼球未見受侵。,海綿狀血管瘤,·成年人原發(fā)眼眶內(nèi)最常見的良性腫瘤·是—種血管畸形中特殊的血管源性錯構瘤·內(nèi)部由充滿血液的竇狀間隙所構成,具有完整包膜,常形成局限性腫塊, 腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)多少不等,缺少肌層與纖維充滿血液的竇狀間隙所構成,

9、 具有完整包膜,常形成局限性腫塊,腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)多少不等,缺少肌層 與纖維,海綿狀血管瘤,,CT:病變呈圓形或橢圓形,與肌肉相比呈等密度,密度均勻,邊界清晰,腫塊內(nèi)可見小點狀鈣化灶,靜脈石形成,病變與視神經(jīng)分界清晰,視神經(jīng)及眼肌受壓,視神經(jīng)管無明顯擴大,增強掃描病變呈漸進性、填充式明顯強化,MR:眼眶肌錐內(nèi)見結(jié)節(jié)狀腫塊,呈長T1長T2信號,邊界清晰,周圍組織壓,脂肪間隙清晰,左側(cè)眼眶肌錐內(nèi)結(jié)節(jié)狀占

10、位性病變,呈稍長T1長T2信號,邊界清晰,眼肌受壓,增強掃描病變呈漸進性填充式明顯強化,病例來源：磁共振成像2011年第2卷第2期,病例來源：磁共振成像-2011年第2卷第2期,病理結(jié)果：左眼眶海綿狀血管瘤,左側(cè)眼眶肌錐內(nèi)腫塊，邊界清晰，呈稍長T1長T2信號，增強掃描漸進性填充式明顯強化,病理結(jié)果：右側(cè)眼眶海綿狀血管,右眶球后、肌錐內(nèi)結(jié)節(jié),呈等T1長T2信號,信號均勻,邊界清晰,視神經(jīng)受壓移位,增強掃描中度不均勻強化,強化范圍逐

11、漸擴大。,引用南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心病例,右眶球后、肌錐肉團塊，呈等T1長T2信號,邊界清晰,前緣可見弧形短T2信號影,增強掃描中度不均勻強化,呈間接性填充式強化。,炎性假瘤,·眼眶炎性假瘤為原因不明的眼眶內(nèi)軟組織非特異性炎癥所形成的肉芽腫 病變,臨床癥狀取決于炎癥發(fā)應程度、發(fā)病符期(急性、亞急性或慢性)及 眶內(nèi)結(jié)構受累情況·眼眶炎性假瘤分型: (1) 淚腺炎型 (2) 肌炎型

12、(3) 鞏膜周圍炎和視神經(jīng) 炎型 (4) 彌漫性眼眶炎癥型 (5) 炎性腫塊型·炎性假瘤大多學者認為是自身免疫性疾病,激素治療有效,炎性假瘤,·根據(jù)類型不同影像表現(xiàn)不一,本次主要敘述腫塊型炎性假瘤影像表現(xiàn),CT：表現(xiàn)為眶內(nèi)形態(tài)不規(guī)則或規(guī)則的軟組織腫塊，邊緣模糊或清晰。腫塊位置靠前，常貼附或包繞眼球及直肌附著點，件眼環(huán)增厚；位于眶尖部者,眶尖正常脂肪消失，侵及視神經(jīng)及鄰近眼肌，致分界不清，常伴有視神經(jīng)

13、及眼肌受壓移位,MR：形態(tài)及邊界表現(xiàn)與CT相同,T1WI上信號較低,T2WI上信號較高或較低,病灶信號與病變纖維化程度有關,急性病例由于富含炎性細胞多表現(xiàn)為T1WI信號較低,T2WI信號較高;而亞急性、慢性病例由于纖維化較多,一般多表現(xiàn)為T1WI及T2WI均呈等信號,有的慢性病例甚至為T1WI及T2WI均呈低信號,·,病理結(jié)果：右側(cè)眼眶炎性假瘤,右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)可見占位性病變,病變邊界欠清楚,形態(tài)尚規(guī)則,累及視神經(jīng)并有視神經(jīng)

14、增粗,與右側(cè)內(nèi)直肌分界不清,平掃呈等密度,增強病變呈中度強化。骨窗示病變周圍未見骨質(zhì)破壞,激素治療后病變縮小,病例來源DXY影像論壇,病理結(jié)果：右側(cè)眼眶炎性假瘤（彌漫性）,右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)、外間隙彌漫性密度增高，包繞眼球，呈“鑄型”改變。,眼眶神經(jīng)鞘瘤,·神經(jīng)鞘瘤又名施萬細胞瘤，眼眶神經(jīng)鞘瘤起源于第Ⅲ、Ⅳ、V、 Ⅵ對腦神經(jīng)及交感、副交感神經(jīng),三叉神經(jīng)的眼支最常見·因視神經(jīng)無施萬細胞,固視神經(jīng)不會發(fā)生神

15、經(jīng)鞘瘤;·主要發(fā)生在球后肌錐內(nèi),將近半數(shù)的腫瘤發(fā)生在眶上部或內(nèi)上方,眼眶神經(jīng)鞘瘤,,CT:平掃密度低于海綿狀血管瘤及腦膜瘤,多數(shù)密度不均,可見結(jié)節(jié)狀、斑片狀低密度影,增強掃描不均勻強化(A、B區(qū)、囊變壞死或陳舊性出血所致)若眶上裂增寬高度提示神經(jīng)鞘瘤,腫瘤多呈橢圓形，分葉狀或啞鈴狀，長軸與視神經(jīng)走形一致,邊界清楚,部分可與眼肌粘連分界不清,MRI:表現(xiàn)為等/稍低T1信號影,T2WI呈混雜信號(高、低、

16、等)增強掃描不均勻強化(A區(qū)明顯強化,T2WI信號稍高,B區(qū)為低、弱強化區(qū),T2WI呈高信號),女，69歲。發(fā)現(xiàn)右眼突出1年偶伴右眼痛半年余,右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影,密度不均勻,邊界清晰，右側(cè)視神經(jīng)孔擴大,增強掃描病變呈不均勻較明顯強化,MR示右眼肌錐內(nèi)形態(tài)不規(guī)則長T1混雜T2信號填充,眼肌受壓,向后累計顱內(nèi),右側(cè)視神經(jīng)孔擴大,周圍組織未見侵犯,增強掃描右側(cè)眼眶內(nèi)病變呈不均勻明顯強化；病理結(jié)果:右眼眶腫物;周圍神經(jīng)

17、來源腫瘤,考慮神經(jīng)鞘瘤,伴囊性變。腫瘤侵犯包膜,部分區(qū)域腫瘤細胞豐富,生長活躍。,病例來源:中國頭頸部影像論壇,右側(cè)眼眶視神經(jīng)鞘瘤，TlWI呈稍低信號,T2WI呈混雜信號，視神經(jīng)受壓,增強掃描T2WI稍低信號的區(qū)域明顯強化,病例引用自南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心,左側(cè)眼眶肌錐內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，呈條狀T1WI稍低信號、T2WI高低混雜信號,增強掃描T2WI稍低信號的區(qū)域明顯強化，視神經(jīng)受壓，視神經(jīng)孔

18、擴張。,眼眶淋巴管畸形,·淋巴管畸形又稱淋巴管瘤,襯以單層內(nèi)皮細胞的淋巴管構成的錯構瘤·好發(fā)于兒童和青少年，隨著年齡增長逐漸增大·單發(fā)或多發(fā),以皮膚、頸部、縱隔、腹膜后軟組織內(nèi)多見,發(fā)生在眼眶 內(nèi)相對少見,病例來源：磁共振成像2011年第2卷第2期,左眼眶淋巴管瘤合并出血,左眼眶肌錐內(nèi)、外間隙形態(tài)不規(guī)則占位，呈混雜T1混雜T2信號，內(nèi)見液平面,增強不均勻強化,CT平掃:眼眶內(nèi)分葉

19、狀、多房狀等密度或低密度腫塊,瘤內(nèi)出血呈高密度外直肌受壓,增強掃描:腫塊邊緣明顯強化,中間強化不明顯,呈單個或多個環(huán)形強化,病例來源:《CT診斷與臨床》(第二版),眼眶淋巴瘤,·多發(fā)生于中老年,50-60歲,男性多見·臨床表現(xiàn)為上瞼腫脹、眼球突出并向下移位、球結(jié)膜水腫、眼球 運動障礙及視力下降。,眼眶淋巴瘤,,腫瘤形態(tài)不規(guī)則,分葉狀改變,包繞眼球視神經(jīng)生長,形成肌錐內(nèi)“錐形”改變,C

20、T表現(xiàn)為形狀不規(guī)則,邊界清楚而不光滑,密度較均勻,無明顯壞死、囊變,MR表現(xiàn)T1WI等信號,T2WI信號高于肌肉，病變信號均勻,DWI呈高信號,CT+MR增強后呈較明顯均勻增強,右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)、外間隙軟組織腫塊,呈“鑄型”生長,密度均勻,無明顯壞死,MR顯示病變范圍及形態(tài)與CT相仿,T1WI呈等信號,T2WI呈稍高信號,信 號均勻,病理結(jié)果：淋巴瘤,右側(cè)眼眶“鑄型”軟組織腫塊,形態(tài)

21、不規(guī)則,CT平掃密度呈稍高密度,包繞視神經(jīng)及眼球,MR示T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號,包繞視神經(jīng),增強掃描呈中度強化,轉(zhuǎn)移瘤,·轉(zhuǎn)移瘤球外的好發(fā)部位是肌錐外，眼眶轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶,最多見是 肺癌和乳腺,27~60%的眼眶轉(zhuǎn)移可發(fā)生在原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)之前·眼眶轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤基本相同,如原發(fā)病灶已明確,則診斷 較為容易,病例來源：永康市第一人民醫(yī)院李挺老師,女,7歲,因右眼視物模糊1年,眼

22、球突出半年來診；CT右眼球后肌錐內(nèi)見一梭形腫塊影,內(nèi)見鈣化,眼球受壓前突,增強掃描不均勻環(huán)形強化,T1WI呈等信號(對比眼外肌),T2WI以高信號影為主,腫瘤邊緣呈低信號,增強掃描呈環(huán)形強化 患者再行胸部CT后,左肺上葉尖后段見一占位病變 病理結(jié)果：中低分化腺癌，考慮來源肺部,肌錐內(nèi)常見腫塊的鑒別表,胡俊華:mMDT影像論壇青年才俊，長期活躍于各大影像論壇，對醫(yī)學影像各個系統(tǒng)都有研究。在2016年全國放射年會讀