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文檔簡介
1、肝臟超聲,了解正常肝臟超聲相關(guān)解剖了解肝臟超聲的檢查方法掌握典型肝臟病變的超聲表現(xiàn)初步掌握肝臟病例的超聲圖像分析方法,,教學目的,正常肝臟解剖,肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū),小部分位于左季肋區(qū)。一般成人肝臟上界平第5肋間,下緣不超出右側(cè)肋弓,向左延伸至劍突下約3cm。,膈面: 鐮狀韌帶。臟面: “H”結(jié)構(gòu) 左右縱溝和一條橫溝。 左縱溝 前:肝圓韌帶;后:靜脈韌帶。 右縱溝 前:膽囊;后:下腔靜脈。
2、 橫溝 第一肝門。,肝的分葉與分段,,,,Glisson系統(tǒng)(門靜脈 肝固有動脈 肝管):,五葉八段,左外葉,左內(nèi)葉,右前葉,右后葉,尾狀葉,上段,下段,上段,上段,上段,下段,下段,下段,左外葉,右后葉,左段,右段,,,右前葉,左內(nèi)葉,,1、肝中裂:將肝分為左、右半肝,其內(nèi)有肝中V走行。2、左葉間裂:將左半肝分為左內(nèi)葉、左外葉,其內(nèi)有門V左干矢狀部走行。3、右葉間裂:將右半肝分為右前葉、右后葉,相當于右肝V走
3、行處。4、背裂:位于尾狀葉前方,肝V的下腔V入口處,可將尾狀葉與其他葉分開。5、右段間裂:肝右V中點與門V右后上支和右后下支中間的連線,分右后葉為上、下二段。6、左段間裂:肝左V段間支、肝左V和門V左支矢狀部中點,分左外葉為上、下二段。,肝臟基本矢狀切面圖,,,,1、肝—右腎矢狀切面圖沿右鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面,顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系。在此斷面上,肝膈面呈弧形回聲,肝臟后面與右腎相鄰,肝下緣較尖,似楔形,肝包膜平薄光
4、滑,肝實質(zhì)內(nèi)呈均勻中低水平的點狀回聲,切面可見肝內(nèi)血管回聲,腎臟矢狀切面呈橢園形,中心部分為腎竇區(qū)高回聲,腎周圍實質(zhì)呈低回聲。正常肝腎實質(zhì)相比較,肝實質(zhì)回聲稍高于腎實質(zhì)回聲。肝下方不規(guī)則的強回聲來自腸道氣體,一般為結(jié)腸肝曲,如切面更向外移,則腎臟可不顯示,肝臟下方僅見來自結(jié)腸的氣體回聲。,肝-腎矢狀切面,,2、肝—膽囊矢狀切面圖 沿右鎖骨中線或右腹直肌外緣矢狀切面,顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此切面可見膽囊,膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu),在
5、上述兩個矢狀切面上,我們應(yīng)注意膈下間隙和肝腎隱窩,膈下間隙即膈與肝包膜之間存在的潛在的腹膜間隙。膈下積液或積膿時顯出此間隙,肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩,少量腹水時常顯示此間隙增寬。,肝-膽矢狀切面,,3、經(jīng)下腔V矢狀切面圖 在右正中旁2cm處矢狀切,顯示下腔V、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。此斷面的最大特點是肝臟后面見到縱貫全腹的長帶狀無回聲結(jié)構(gòu),即下腔V,肝下緣尖銳,其臟面淺部與胃竇、深部與胰頭相鄰或相近。,經(jīng)下腔V矢狀切面,,4、經(jīng)腹
6、主A矢狀切面圖 在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切,顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷面顯示腹主A的粗管狀結(jié)構(gòu),顯示左肝外側(cè)葉的矢狀斷面。,經(jīng)腹主動脈矢狀切面,探頭置于劍突下,沿著腹主動脈長軸縱切,顯示肝左外葉(LL)和其后方無回聲腹主動脈(AA),肝臟基本橫斷面,,,1、高位肝臟橫斷面 此斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征,肝左、肝中、肝右靜脈向下腔V集中匯流。,,,2、經(jīng)第一肝門橫斷圖此斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征,由于
7、門脈的右支與左支位置不一致,通常在一個切面圖上不能同時顯示,需多方位、不同水平切面。此斷面顯示肝左外葉上下段、尾狀葉、門V。,,,3、經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖此斷面肝臟明顯減小,可見膽囊顯示,胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu),位于左肝和胃的后方,在腹部大血管的腹側(cè)。成人腎皮質(zhì)<肝實質(zhì)回聲<胰腺。,,,4、低位肝臟橫斷面右肝斷面減小,腹腔內(nèi)顯示較多的腸管氣體回聲。,右肋緣下斜斷面,1、右肋緣下斜斷圖I(第一肝門)本圖聲束指向
8、肝門,重點顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支。,右肋緣下第一肝門斜切面,,探頭置于右肋緣下,聲束方向斜向右上后方,顯示第一肝門橫溝處結(jié)構(gòu),即門靜脈主干橫切面和左右支縱切面,RPV:門脈右支LPV:門脈左支,,2、右肋緣下斜斷圖Ⅱ(第二肝門) 肋緣下探頭位向頭端(橫膈方向)傾斜,顯示肝V匯入下腔V處,即第二肝門。 P199,右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面,用以檢查肝門區(qū)。用于補充上腹部斷面掃查的不足。,,肝內(nèi)血管,一、肝V肝左V、肝中V
9、、肝右V匯入IVC處稱第二肝門。 肝左V頭端:位于左葉間裂中。肝左V遠端和末捎部分:走行于左肝外上段和外下段的段間裂中。肝中V:走行于肝中裂,是右前葉和左內(nèi)葉的分界標志。肝右V:最大,頭端走行于右葉間裂中,是右肝前、后葉的分界標志。,,LHV:肝左靜脈;MHV:肝中靜脈;RHV:肝右靜脈,,二、門V門V:由腸系膜上V和脾V匯合成。從第一肝門開始,門V主干進入肝內(nèi)分為左、右分支。左支:左支橫段,左支矢狀段、左外上段支、左外下
10、段支、方葉支、尾狀葉支。右支:前葉支:前上段支、前下段支。 后葉支:后上段支、后下段支。,,三、肝A肝A在肝內(nèi)與門V,肝內(nèi)膽管伴行,由于肝A的分支細,所以常規(guī)超聲檢查難以顯示。,肝臟內(nèi)血管分布,門靜脈(肝動脈與門靜脈伴行)和肝靜脈的肝內(nèi)分布1、2、3為肝左、中、右靜脈,超聲檢查方法,1、平臥位:最常用,適用于顯示肝左、右葉大部分區(qū)域,但對肝右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)顯示不滿意。2、左側(cè)臥位:是必要的補充體
11、位,用來觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝一腎區(qū)、右膈頂部、右肝V長支等。可顯示平臥位時被肋骨所蓋的肝臟淺部。3、右側(cè)臥位:主要用于顯示肝左外葉,尤其在胃內(nèi)氣體多時。4、坐位或半臥位:對顯示肝左、右膈頂部小病灶以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部位有較大幫助。,常用體位,探頭部位,右肋下、劍突下、左肋下、右肋間(1)右肋下:主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、二肝門。2)劍突下:左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。(3
12、)左肋下:左外上段、左外下段、左葉的外側(cè)角、左下角。4)右肋間:肝右前、右后葉各段及膈頂區(qū)。,聲束掃查切面,分縱切、橫切、斜切。(1)縱切:各種探頭部位均可作縱切。凸陣或扇掃探頭可作肋間縱切,但線陣探頭作肋間縱切不滿意,因圖像常被肋骨所遮蓋形成多處暗條。縱切可分為矢狀切和冠狀切。(2)橫切:各種探頭部位均可作橫切,用線陣探頭作肋間橫切時亦受肋骨影影響聲像圖顯示不滿意,而凸陣、扇掃探頭不受限制。(3)斜切:有肋間斜切、肋下斜切。
13、,系統(tǒng)性掃查,指探頭沿皮膚表面作規(guī)律性順序滑移,或其皮膚接觸面不變,而探頭側(cè)動角度改變,這樣系統(tǒng)性掃查可在一個有限空間內(nèi)觀察到許多連續(xù)的順序切面,避免漏診。,,(1)連續(xù)順序縱行或橫行掃切:適用于肋下、劍突下區(qū)。(2)連續(xù)順序側(cè)角掃切:適用于肋間、肋下、劍突下區(qū)。(3)聲束交叉定位:在2個不同的聲束切面(特別是2個接近垂直的聲束切面,即交叉90°角)可顯示肝內(nèi)占位者,可確定其為肝內(nèi)占位性病變。,聲路“死角”,易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)
14、,(1)聲路“死角”:通常肝臟被肺或骨骼所掩蓋的區(qū)域,包括:①肝右前上段及右后上段的膈頂部②左外葉外側(cè)角區(qū)③沿肝臟表面的肋骨下區(qū)(2)易漏區(qū):指檢查中易疏忽遺漏的部位,包括右葉下角、右后上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等。(3)復(fù)雜區(qū):主要指第一肝門區(qū),第二肝門區(qū)。,輔助顯示,指為了獲得清晰而比較全面的圖像,可使用一些輔助顯示方法。(1)改變體位:使肝臟移位,使原在“死角”內(nèi)的病灶得以顯示。(2)呼吸動作:使肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)生相對運
15、動,使原在“死角”的病灶得以顯示,包括:①呼氣后屏氣:便于顯示膈頂區(qū)的病灶。②吸氣后屏氣:使肝臟下移,增加顯示范圍,適用于為肋骨影遮蓋的肝表面。(3)側(cè)角掃查:肋間作側(cè)角掃查,減少漏診。,技術(shù)運用,應(yīng)先用常規(guī)灰階超聲掃查,而后用彩色多普勒檢查,再后用脈沖多普勒檢測,必要者時進行超聲造影檢查。,正常肝臟的超聲表現(xiàn),表面光滑,包膜線清晰,實質(zhì)回聲為均勻、細小、中等點狀回聲。右肝最大斜徑:120-140mm。右肝前后徑:80-100
16、mm。左肝厚度、長度:60-90mm。門靜脈內(nèi)徑<13mm。肝靜脈內(nèi)徑:5-9mm。門靜脈血流速:15-25cm/s。,右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面,肝右肋下斜斷面掃查顯示正常肝右葉實質(zhì)回聲及條狀無回聲的肝右靜脈(RHV) 和門靜脈右支(RPV),肝右靜脈匯入下腔靜脈,正常肝臟的彩色多普勒超聲表現(xiàn),彩色多普勒顯示肝門區(qū)向肝的紅色門靜脈(PV)和門脈右支(RPV)、花色的肝動脈 以及藍色的下腔靜脈(IVC),彩色和脈沖多普勒顯示
17、肝內(nèi)血管及時間流速曲線,正常肝臟超聲造影表現(xiàn),注射超聲造影劑后,肝動脈首先從第一肝門部開始逐漸向肝內(nèi)及周邊呈樹枝狀增強(常出現(xiàn)在10~20s),隨后門靜脈也增強(常在20~30s),隨著造影劑的進入,整個肝實質(zhì)回聲都增強,表現(xiàn)為彌漫性點狀高回聲,分布均勻。以后造影劑逐漸消退,肝實質(zhì)回聲降低,最后全部消失。整個過程約3~10分鐘。臨床上常將肝臟超聲造影表現(xiàn)分成三個時期,動脈期(10~30s),門脈期(30~120s),延遲期(120~18
18、0s)。,肝臟局灶性病變,肝囊腫,,病理,肝囊腫是一種常見的肝臟囊性病變,可分為潴留性和先天性兩大類。潴留性囊腫為肝內(nèi)小膽管慢性、不完全阻塞,常因炎癥、水腫、結(jié)石阻塞或瘢痕收縮所致。先天性囊腫常為多個,囊內(nèi)不含膽汁。兩類囊腫的壁為纖維組織而內(nèi)層覆蓋上皮細胞。,臨床表現(xiàn),小囊腫一般無任何臨床癥狀,較大的囊腫可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀,如右上腹不適、隱痛。囊腫破裂或囊內(nèi)出血可出現(xiàn)急性腹痛,并發(fā)感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。,超聲表現(xiàn):,二維超
19、聲:肝內(nèi)大小不等、一個或多個圓形、類圓形的無回聲區(qū),包膜光整菲薄,可有側(cè)壁回聲失落,囊腫后方回聲增強。囊內(nèi)可有分隔。囊腫合并出血或感染時囊內(nèi)可見細小點狀回聲。,,,灰階超聲,顯示肝右葉無回聲的囊腫CYST:肝囊腫 L:肝臟,,彩色多普勒超聲:無彩色血流信號。超聲造影:無增強,表現(xiàn)為無回聲,而囊腫壁可顯示與肝實質(zhì)同步增強。,鑒別診斷,多囊肝:是一種先天性多囊性疾病,多有遺傳性或家族史;肝臟體積普遍性增大,形態(tài)失常;肝內(nèi)廣泛分布大小
20、不等的液性暗區(qū);部分病例可同時伴有腎、胰、脾等多囊性病變。,,多囊肝與多發(fā)性肝囊腫,多囊肝,,小肝癌或小血管瘤:小型肝囊腫內(nèi)部常呈弱回聲,但后壁回聲與后方回聲均明顯增強,而小肝癌及小肝血管瘤無此特征。,,肝包蟲?。河幸邊^(qū)接觸史,囊中囊、囊沙型等表現(xiàn)。,,肝膿腫,,肝膿腫是臨床上較常見的一種肝內(nèi)炎癥性病變,可分為細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。,病理,阿米巴肝膿腫多經(jīng)門靜脈入肝,于門靜脈小分支內(nèi)發(fā)生栓塞、溶組織等作用,局部肝組織壞死形成膿腫。
21、膿腫周圍結(jié)締組織增生,內(nèi)部為壞死肝組織、紅白細胞、膿細胞等。,,細菌性肝膿腫 一般在敗血癥后細菌經(jīng)肝動脈入肝,常為多發(fā)小型膿腫,少數(shù)可為較大膿腫。大體病理與阿米巴肝膿腫相似。慢性肝膿腫壁可纖維化、鈣化。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、右上腹痛。肝臟腫大、壓痛。白細胞升高。,聲像圖表現(xiàn),肝臟可增大,以局限性增大較明顯。肝內(nèi)一個或多個圓形或類圓形占位性病變。,,膿腫壁和內(nèi)部回聲在不同病理階段呈現(xiàn)動態(tài)變化:膿腫早期:病變區(qū)充血水腫,囊壁尚未
22、形成,表現(xiàn)為邊界不清的局限性實性低回聲區(qū)。伴壞死出血時,伴有點狀粗大強回聲或斑片狀無回聲。,膿腫組織液化壞死,內(nèi)部回聲不均勻或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū),其內(nèi)壁邊緣不光整。如膿液稠厚,則膿腫內(nèi)容物不隨體位改變而改變,呈現(xiàn)類似實質(zhì)的不均質(zhì)回聲(箭頭所示),,膿腫形成期:呈圓形或類圓形無回聲區(qū),囊壁厚,不規(guī)則,邊界不清,內(nèi)壁不光滑,囊內(nèi)可見密集弱點狀回聲。膿腫液化不全時,無回聲區(qū)內(nèi)可見不均質(zhì)強回聲或蜂窩狀回聲。膿腫內(nèi)伴產(chǎn)氣桿菌感染時,則有氣體后
23、方的彗星尾征。,在肝膿腫(箭頭所示)成熟或液化期,膿腫可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)(*),邊界清晰;膿腫壁呈典型的增厚的高回聲,可厚薄不一,壁的內(nèi)面不平整,呈“蟲蝕狀”改變,膿腫形成期,,肝膿腫完全液化彩色多普勒血流圖:右肝后葉大片狀無回聲區(qū)內(nèi)無血流顯示,僅見其周圍藍色肝靜脈血流,,,膿腫恢復(fù)期:病變無回聲區(qū)縮小,呈實性中強回聲,為新生肝組織及壞死組織。囊壁厚,回聲強。整個病變區(qū)呈不均質(zhì)中強回聲。,肝膿腫(恢復(fù)期):膿腫縮小,無飽滿感,其內(nèi)
24、無回聲區(qū)減少,代之為片狀和條索狀強回聲,,彩色多普勒超聲 :膿腫早期:病灶內(nèi)部及邊緣有點狀及條狀彩色血流信號,為低阻動脈血流。,,肝膿腫成熟期,彩色多普勒在液化區(qū)未顯示彩色血流信號,但在膿腫壁上可測及少量動脈彩色血流信號,多呈低阻型。,彩色多普勒彩色,顯示膿腫內(nèi)有彩色血流(箭頭所示),脈沖多普勒測及低阻型動脈血流(RI<0.6),,超聲造影:在動脈期表現(xiàn)為實質(zhì)部分快速增強,而壞死部分不出現(xiàn)增強,病灶呈現(xiàn)典型的“蜂窩樣”改變,而門
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