1、第一章 肝臟,江蘇省中西結合醫(yī)院 功能科 隆仙琴,,,RHA,第一節(jié) 肝臟掃查方法和正常聲像圖 為保證清晰顯示，患者于檢查當日應禁早餐。當日如同時檢查胃腸鋇餐透視，則應先行超聲檢查。若腹內積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。,肝實質 正常肝實質呈均勻中低水平的點狀回聲,低于膈肌,稍低于或大致相等于胰腺實質，而高于腎臟皮質的回聲。在固定條件

2、下，肥胖者肝實質回聲水平可相對提升，同時遠區(qū)出現衰減現象。必須注意，正常肝臟聲像也有高或弱回聲的部分。出現弱回聲的區(qū)域有：①右肋緣下掃查圖有膽囊頸部后方；②肝門區(qū)（出現率較低）；③門靜脈臍部以及壁回聲較強的門靜脈某段的后方。相反，出現高回聲可能誤認為異常者有：①肝圓韌帶，在右肋緣下掃查圖上門靜脈臍部與膽囊之間，緊靠臍部；②肝鐮狀韌帶，在劍突下（上腹部）橫斷掃查圖上。,門靜脈 門靜脈主干內徑（1.17±0.13）cm（0.9

3、~1.7cm）；流速值15~25cm/s間。,門靜脈高壓中，門靜脈內血流可在1支內呈倒向，但其他分支內仍為向肝性。雙向血流可出現，尤易在門脈主干內發(fā)現。顯著的門靜脈高壓癥中有時不一定在RPV及LPV中出現血流異常，應尋找重開臍靜脈、食管靜脈、胰頭周圍靜脈及脾周靜脈中的側支循環(huán)。臍靜脈重開時，門靜脈內向肝性血流則增加。,門靜脈血栓形成較肝靜脈血栓形成更屬常見。它可在多種良性及惡性病變中出現。例如：肝硬化、急性膽囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除

4、術后以及肝癌病例。此外如轉移性肝腫瘤，偶可見于胰腺癌病例。急性血栓形成在二維聲像圖上可能僅為弱回聲而不易確定，但CFI極易確診。在海綿樣變中，門靜脈中血栓回聲呈不同高低回聲的多種成分，而在CFI中顯示較多的門靜脈周圍側支小血管包繞并進入血栓之內。此中常兼有肝動脈及門靜脈兩種血流成分。,肝靜脈 肝左靜脈較細，內徑0.5cm左右；肝中靜脈及肝右靜脈內徑均在1cm左右。,,肝臟可在一個小區(qū)內出現局限病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可

5、發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據肝臟的一葉或數葉。,第二節(jié) 肝占位性病變,一、原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但約33％的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至結節(jié)大于5cm直徑時亦在正常范圍。,聲像圖表現（1）肝癌結節(jié)聲像圖

6、普遍表現： 1）包膜：多數癌結節(jié)具完整（側壁失落屬正常現象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數癌腫可無包膜。根據包膜情況，可分為①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜層甚薄，小于1mm；②子結節(jié)型；在完整包膜的一處或2—3處有另加外突的小圓形結節(jié)，亦具包膜，與母結節(jié)的包膜相連（圖8-17）③分葉狀：呈4~5個或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣（圖8-18）④包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認其

7、包膜。有無包膜與結節(jié)大小間無明顯關系。,2）內部回聲：肝癌結節(jié)內部回聲多而復雜。大致可分為：①低回聲型，分均勻低回聲、低回聲中心點狀增強，或低回聲中高回聲鑲嵌等（圖8-19）③高回聲型，分均勻高回聲型、高回聲多結節(jié)組合型，與高回聲內低結節(jié)型等（圖8-20）③混合型，包括高低結節(jié)混雜、結節(jié)中心液化、聲暈征等（圖 8-21）。,3）周圍暗環(huán)：少數肝癌具周圍窄暗環(huán)，為腫瘤結節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征（圖8-22） 4）后方回聲：

8、肝癌結節(jié)的后方回聲常無明顯變化，亦有少數其后方輕度增強。但在后方的兩側（側后）常具側后聲影，系由于纖維包膜所致（圖8-23）,（2）肝癌聲像圖的五大特征： l）膨脹性生長：多數肝癌結節(jié)呈膨脹性生長，而少數呈浸潤性生長。膨脹性生長使外形呈圓或橢圓形，并由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產生聲暈等圖形。2）多形性：肝癌聲像圖具高、低型或各種回聲的混合。亦可在一葉或數葉肝臟內出現多種不同強度、不同形態(tài)特征的圖形。 3）多變性：隨著癌

9、腫的生長發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內部回聲特征亦可改變。例如，小型低回聲結節(jié)或變?yōu)榈然芈暯Y節(jié)，再長大變?yōu)楦呋芈暯Y節(jié)；相反，高回聲結節(jié)亦可因壞死液化而出現中心暗區(qū)等變化。,4）迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速。在3cm以下的小肝癌結節(jié)，其直徑倍增時間為89天左右。5）常具肝硬化基礎：原發(fā)性肝癌約80％左右伴不同程度肝硬化。表現為肝實質的線狀、網狀回聲增高，肝靜脈變細、扭曲及肝外門靜脈增寬，以及脾臟腫大。,（3）肝癌的擴散及轉移： l

10、）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現在門靜脈、肝靜脈或肝管內。門靜脈內癌栓可擴展至對側肝葉的門脈分支，亦可延至門靜脈主干管腔（圖8-24）。門脈癌栓?？稍斐筛蝺劝┎哭D移。肝靜脈癌栓可擴展延伸至下腔靜脈，甚至可至右房、右室（圖8-25）， 進一步則產生肺轉移。除肺轉移外，上述其他部位的癌栓超聲均可能作出顯示。肝管內癌栓病人疼痛癥狀顯著。如產生左、右肝管或肝總管阻塞多伴黃疸。同樣，肝管內癌栓B超可清晰顯示（圖8-26）。,2）肝內擴散及

11、侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜脈及肝內淋巴管道而造成肝內轉移。亦可侵入膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結腸及右腎。上述侵入病灶B超可予顯示。 3）轉移：肝癌可向多處轉移。除經下腔靜脈轉移至肺外，較常見為第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結轉移?？山浡曄駡D檢出。肝表面癌腫可脫入腹腔或盆腔形成癌結節(jié)，除顯示腹水外，微小轉移結節(jié)較難檢出。,（4）小肝癌的聲像圖特征：肝癌結節(jié)的最大徑線在3cm以下者，名小肝癌。小肝癌聲像圖特征歸納如下。 l）

12、低回聲結節(jié)：90％左右小肝癌以本型為主要表現。具以下7種特點：①圓形或橢圓形結節(jié)，外形四整；②具細薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右，呈細弧嵌線狀；③側壁回聲失落，即兩側包膜不能顯示；④后方回聲輕度增強，可在熒光屏上清晰辨認； ⑤內部細小低回聲，分布均勻，其中心部位常具花蕊樣點狀增強，往往為數至十數個小光點；6.側后聲影，常需側動探頭以獲得最合適的顯示。,2）高回聲結節(jié)：10％以下小肝癌可具此種表現。①為圓形、橢圓形或略不規(guī)則的

13、結節(jié)；②無明顯可辨認的包膜；③周圍無回聲窄暗環(huán)，完全性或不完故圍繞；④內部回聲分布不均，常具增粗光點；⑤病理檢驗示在纖維化及脂肪變性的肝細胞惡變發(fā)展形成。 3）分隔型結節(jié)：1％以下小肝癌中出現。①包膜較厚，常在1mm以上；②圓形或橢圓形；③內部以弱回聲為基礎；④具多條線狀纖維隔，從包膜向內伸入，將低回聲結節(jié)分成數個大小不一的小區(qū)。此型在病理上相當于癌腫中結締組織增生類型（圖8－27）。 4）等回聲結節(jié)：在少數小肝癌病例的某一階段

14、發(fā)生?；芈晱姸燃胺植寂c周圍肝組織幾乎不能分清。等回聲結節(jié)可為由低回聲結節(jié)轉變成高回聲結節(jié)的中間階段。,（5）彌漫性肝癌：常在一葉、數葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現為：①肝臟明顯腫大；②具中度至重度肝硬化圖形；③于數葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點；④易見門靜脈或肝靜脈內癌栓；⑤常伴AFP極度升高（圖8－28）。（6）超聲診斷肝癌的準確性：某院1987~l990年136例占位病變中，經手術（113例）及肝動脈插管造影（23例）證實肝癌者99例。

15、B超的敏感性、特異性、假陽性、假陰性及確診率分別為：88.33％、77.27％、27.73％、11.67％及85.37 %。而隨著實踐經驗的積累，1981~1987年歷年超聲普查肝癌的診斷符合率分別為45.4％、76.4％、78.6％、84.2％、100％、92.3％及94.0％。,（7）超聲彩色血流： 1）多血管型肝癌：可顯示結節(jié)周圍血管圍繞；外周血管進入結節(jié)內部；結節(jié)內血管豐富，分布如樹支狀；頻諸多普勒測及動脈搏動型曲線，R

16、I＞0.50，PI＞0.80（彩圖8-29、8-30、8-31）。 2）少血管型肝癌：僅見結節(jié)周圍血管圍繞，如測到動脈型曲線，其RI及PI值與上相似；結節(jié)內部常無血流測及。此外，凡癌結節(jié)位置深度＞8cm者，常無彩色血流顯示。 3）肝動脈-門靜脈瘺：彩色血流呈亮色，或附藍彩色相嵌；頻譜多普勒于瘺口處測及＞60cm/s的高速血流（彩圖8-32）。,,4）超聲造影顯示：經周圍靜脈注入能經過肺濾的超聲造影劑（如Levovist或

17、AI-bunex等）可獲得多血管型肝癌在二維圖上的增強顯示，亦可獲得超聲彩色血流成像系統中的彩色增強顯示，可好以觀察供應癌腫的細小動脈分支，更對診斷有助。超聲造影同樣可使頻譜多普勒顯示靈敏度增加10~20分貝。,（8）少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤： 原發(fā)性膽管細胞性肝癌：多發(fā)生于中、小肝管內。因膽管易被癌腫阻塞，致使遠端小肝管明顯擴張。聲像圖顯示肝內局部區(qū)域的肝管內徑增寬，外形常不規(guī)則。內部為實質性低回聲，分布均勻。少數可見其

18、中心不規(guī)則的甚弱回聲或暗區(qū)，系壞死或液化。膽管細胞性肝癌常在其周圍具環(huán)狀或不規(guī)則的液性暗區(qū)，均為阻塞遠端小肝管中膽汁郁積（圖8-33）。,1．肝血管瘤 低回聲血管瘤應與低回聲型肝癌作鑒別。血管瘤具厚壁（＞2mm）、內部管道及血管穿透腫瘤等特征；高回聲血管瘤應與高回聲型肝癌作鑒別。血管瘤邊緣清晰、突出，內部細小暗點、邊緣裂開及血管進入等特征。 2．肝腺瘤 內部回聲稍見增高，常具1至數個圓形或方形的出血亮斑，0.5~1cm直

19、徑；少數可伴內部液性小暗區(qū)。 3．肝膿腫 厚壁、內部壞死組織未全液化的膿腫應與肝癌中心壞死液化鑒別。前者常具周圍炎癥反應圈，液區(qū)內部混濁小點或條片狀壞死組織可見。 4．轉移性肝癌 有些轉移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌極難鑒別。但有些聲像圖上具特殊表現可提示為轉移性。例如：牛眼征多為乳癌或肺癌轉移。,【鑒別診斷】,全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經門靜脈轉移至肝；其他臟器腫瘤多經體循環(huán)至肝，亦

20、有經淋巴系統或直接侵入者。,二、轉移性肝腫瘤,超 聲 檢 查聲像圖特征 依原發(fā)灶不同，其在肝內轉移灶的聲像圖可有相異的特征。 （1）乳癌：肝內出現單個或多個結節(jié)。呈牛眼征或聲暈（圖8-36） （2）胃癌：可具二種不同表現?；驗檫吘壡逦母呋芈暯Y節(jié)；或為囊實性腫瘤，系具分泌功能的腺癌轉移。 （3）胰腺癌：可為0.5cm以下的均勻弱回聲小結節(jié)，無后壁回聲增強；亦可為囊實性腫瘤，腺癌分泌物積聚成液區(qū)。,3．超聲

21、彩色血流成像（1）國外報道僅在轉移性結節(jié)周圍呈現血管圍繞；結節(jié)內部常無血流分布（圖8-42）。（2）國內報道可在結節(jié)周圍及結節(jié)內均見血管分布，可找到動脈搏動性曲線。其RI及PI均與原發(fā)性肝癌相似，無統計學上差別。 4．超聲造影顯示 經周圍靜脈注射能經過肺濾的超聲造影劑或經肝動脈導管內注人造影劑后，可顯示結節(jié)周圍細薄亮環(huán)，如戒指狀。多數文章報道結節(jié)內部無明顯造影劑進人。,肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會使肝臟

22、腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。由于血管瘤的組成以大小血管為主，而血管管壁中纖維組織含量高，對超聲產生較高回聲。小血管瘤在臨床上甚難發(fā)現與確診；肝臟CT可以檢出，中大型血管瘤核素成像可見填充。超聲則因對聲阻抗差別敏感，極易檢出，并可顯示直徑3cm以上的小型血管瘤。,三、肝 血 管 瘤,聲像圖表現 （1）肝血管瘤在聲像圖上一般表現： l）肝內出現邊界十分清晰的占位病變（圖8-43）。 2）外形可為圓形、橢圓形或不規(guī)

23、則形。 3）常具邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征（圖8－44）。,（2）小型（＜3cm）肝血管瘤的聲像圖 l）高回聲型：多見。文獻報道在25個手術證實的血管瘤分析中，0.3~3cm直徑15個。其中高回聲占93.33％（14/15）。高回聲型小血管瘤內部為均勻光亮區(qū)，間以芝麻點狀大小的小暗區(qū)。2cm以上者常可顯示邊緣裂開征。周圍血管環(huán)繞完整者甚少見，3cm左右結節(jié)部分可呈現不完整的窄環(huán)環(huán)繞。 2）低回聲型：少見

24、。文獻報道在手術證實血管瘤中，B超術前示低回聲型占6.67（1/15）。表現為周圍甚厚的邊緣（＜2mm），似浮雕狀。內部為圓形、橢圓形、管狀的較粗血管壁，而管腔內則為暗區(qū)血液。低回聲型?？梢娸^粗的血管進入或者血管穿通征。極少伴周圍血管環(huán)繞。,（3）中型及大型（＞10cm）腫瘤血管瘤的聲像圖1）分型： ①高回聲型：較少，占1/6~1/6。聲像圖表現與小型的高回聲型一致。但易見血管進入及穿通征。內部小暗區(qū)亦多。

25、 ②低回聲型：較多，占1/3左右。其邊緣更厚，內部管道更清晰。 ③混合型：為上述高、低回聲型的各種組合。占50％左右。,2）加壓后形變：生長在肋緣下方肝臟內的中、大型血管瘤，在固定超聲探頭時于周圍適度加壓，可見其中腫瘤的淺部向深部漸被壓扁，如同海綿受壓一樣；去壓后較快地呈彈性回復。在肋緣遮蓋部的肝臟，作深吸氣后屏氣使腫瘤移位至肋緣下方后再作加壓試驗。但生長在高處的肝血管瘤，如肝臟的聰頂部、肝臟的中、上部，均無法作此試驗。

26、 （ 4）腫瘤生長速度：肝血管瘤的生長速度一般極為緩慢。用B超隨訪測量，腫瘤尺寸可數年不變。或者生長極慢，每年的徑線增長不超過2~3mm。然而，亦有少數病例發(fā)現血管瘤后，在數月至1年內其直徑增長較快（在5~10mm內），并出現新病灶，可持續(xù)l~2年，以后又趨穩(wěn)定。,（5）超聲彩色血流成像： l）中、小型肝血管瘤的外周無血管圍繞。 2）多數肝血管瘤結節(jié)內部無彩色血流顯示；約17％左右可出現結節(jié)內彩點狀、短線狀

27、或樹枝狀。但頻譜多普勒中RI＜0.5，PI＜0.70。 （6）超聲造影顯示：呈結節(jié)周圍不均勻圈狀增強及結節(jié)內部呈網狀分布。造影劑持續(xù)增強期間甚短。,【鑒別診斷】 1．小肝癌 大多數為內部低回聲，其包膜細??；而低回聲型小血管瘤則具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進入等。 2．原發(fā)性肝癌 大型血管瘤如具管腔內血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結

28、節(jié)，門靜脈或肝靜脈內癌栓等特征。此外，同位素血池掃描血管瘤有填充現象。 3．肝錯構瘤 發(fā)病率甚低，具細薄包膜，內部回聲較均勻。亦可分區(qū)分布，在某些區(qū)域具強回聲而另一區(qū)域為液性暗區(qū)（圖8-45）。 4．肝包蟲病 伴囊沙的包蟲病有時聲像圖與肝血管瘤類似。但包蟲病內部回聲低而細小、均勻，無血管管道進人。 5．肝血管肉瘤 為肝血管瘤的惡變。發(fā)病率極低。聲像圖上難與血管瘤作鑒別。應根據臨床表現，腫瘤迅速生

29、長并出現惡病質。,四、肝 囊 腫【超聲檢查］ （一）掃查方法及注意事項掃查方法同原發(fā)性腫瘤。注意事項如下。 l．肝內發(fā)現小囊腫時，應側動探頭。追蹤與周圍結構關系。避免與肝內血管橫斷面混淆。 2．肝內發(fā)現中等大小囊腫時，應確定其囊腫的確切來源。必須與膽囊、膽道囊腫、胰腺囊腫等進行分析鑒別。 3．可在肋下測及的肝囊腫，應作加壓試驗觀察，與肝癌、肝血管瘤等鑒別。,（二）聲像圖表現 1．

30、肝囊腫的一般表現（圖8-46） （1）外形為圓球形或橢圓形。在一個切面上常為圓或橢圓形。多房性囊腫可為不規(guī)則形。 （2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。 ①前壁弧形、光滑，回聲較肝組織略高。 ②后壁弧形、光滑、回聲特高，較前壁及同等深度的肝組織增亮數倍以上。 ③側壁回聲失落，即不能顯示真實的側部囊壁。但可由周圍肝組織的散射回聲而襯托出其邊界。

31、④后方回聲，在線陣顯示時為典型蝌蚪尾（tadpole-tail sign）表現。即明顯內收與明顯增強。 ⑤側后回聲，具兩側細條狀聲影，為折射性聲影 ⑥內部回聲，以無回聲暗區(qū)最多見。少數囊腫的內部具細小回聲。,2．單純型囊腫 其特點為囊壁薄，內部完全暗區(qū)無反射。大型囊腫可對周圍肝內管道產生壓迫及扭曲。如可在其表面加壓，則囊腫略具輕度形變。 3．分隔型囊腫 特點為外形常不呈規(guī)則性圓或橢圓形，內

32、部由多條纖維分隔分成大小不等多個囊腔。分隔型囊腫其囊壁仍薄，壁外的周圍肝組織呈正常圖像。 4．囊液混濁 囊腫內容非完全暗區(qū)，而為較多的微細低回聲小點。可分散性分布，亦可分層分布，上層無回聲清液而底層為微細沉淀。變動體位則回聲旋動。,【鑒別診斷】 1．小肝癌或小肝血管瘤 小型（直徑3~5cm）肝囊腫內部常呈弱回聲。但后壁回聲與后方回聲均明顯增強，而小肝癌及肝血管瘤均無上述特征。 2．具分泌功能

33、腺癌的肝轉移 可為單個液區(qū)，亦可為多個集中性小囊腫，其壁往往較厚。 3．肝包蟲病 囊沙型肝包蟲病應與含混濁液的肝囊腫鑒別。包蟲病囊沙回聲較粗、較亮，可與其他的包蟲子囊同時存在。,【超聲檢查】 （一）超聲掃查方法及注意事項 超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項為。 1．肝膿腫數目、大小及所在部位。 2．肝膿腫是否處于重要結構附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。 3．有無同時存在的胸腔積液。,五

34、、肝 膿 腫,（二）聲像圖表現 1．肝內再現一個或多個占位病變。通常厚壁。且整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內壁常極不平整，如蟲蝕樣。少數膿腫壁較薄，內壁亦可平整（圖8-47）。 2．肝膿腫后壁一樣具回聲增強效應，與肝囊腫相似。 3．肝膿腫側壁一般顯示清晰，無回聲失落現象。 4．肝膿腫后方回聲亦見增強。,5．內部回聲可為： （1）低回聲，分布均勻，改變體位或

35、壓放后可見其中低回聲旋動。 （2）粗回聲，分層分布。最下方為斑片狀；稍淺為粗點狀，再上為細粒狀；最上可為清液。 （3）清液狀，其底部呈長條帶或大片光斑。 （4）澄清液體。 6．周圍炎癥反應，在大多數肝膿腫外壁之外，具有環(huán)狀由亮漸暗的分布。 7．慢性膿腫囊壁鈣化時，可顯示其上方的半圈亮弧形反射。此反射下方為清晰聲影。內部回聲為聲影所掩蓋。 8．極少數情況下膿腫內部伴產氣桿

36、菌。則有氣體后方的存在彗星尾征出現（圖8-48）。,1．原發(fā)性肝癌 內部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一般以厚壁、周圍炎癥反應為膿腫的圖像特征。在一些慢性肝膿腫或周圍炎癥反應消退情況下，更難與肝癌進行鑒別。壓放試驗僅可用于那些肝占位性病變延伸至肋緣下或劍突下的病例，有時不得不使用超聲引導穿刺活檢進行病理診斷?；蛘哂盟幬镌囼炛委煵⒁猿曤S訪占位性病灶的大小改變，肝膿腫可在幾天或十數天內出現較明顯的變小。,鑒 別 診 斷

37、,2．肝囊腫 已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應與肝囊腫鑒別。其主要觀察點為側壁情況。肝膿腫壁層一般較厚，亦可較薄。但因膿腫壁經過炎癥后形成，內具較多、較亂的纖維組織，具甚多散射界面。散射回聲無方向依賴?；芈暠乜蔀樘筋^接收到。因而，膿腫具清晰的側壁，但囊腫則無。其次，可觀察其內壁是否毛糙。肝膿腫內壁常可顯示高低不平，不像肝囊腫的內壁光滑。,一、 脂 肪 肝 （一）、彌漫性脂肪肝的聲像圖所見 1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細小

38、光點，比脾、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。 早期多開始于右半肝，密集細小光點的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠區(qū)衰減不明顯。當左半肝為密集明亮的細小光點充滿時多為明確的脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實質柔順性與活動度降低。,第四節(jié) 彌漫性肝臟病變,一、 脂 肪 肝,彌漫性脂肪肝的聲像圖所見 1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細小光點，比脾、

39、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠區(qū)衰減，整個肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。 早期多開始于右半肝，密集細小光點的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠區(qū)衰減不明顯。當左半肝為密集明亮的細小光點充滿時多為明確的脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實質柔順性與活動度降低。,2．典型的脂肪肝，肝內血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱，門脈內有點狀回聲。 3．肝大小可正常，或輕度－中度增大，質地

40、正常或稍硬，無壓痛。邊緣鈍，呼吸時上下移動幅度小。嚴重脂肪肝與相鄰的膽、右腎分界含糊，因肝內沉積的脂肪似一“脂肪帶”。 4．腹部皮下脂肪層增厚，有時增厚的脂肪層延續(xù)至肝臟的周圍，呈厚0.5～2cm相對低回聲層中間有網狀高回聲條索，似肝周“脂肪墊”。,（二）非均勻性脂肪肝 肝細胞內脂肪堆積，局限于肝的一葉，數葉呈不規(guī)則分布。脂肪沉著區(qū)與非沉著部分復雜交錯。通常右前葉膽囊與門脈右干間，或右后葉或左內葉為多。 【超聲檢

41、查】 局灶浸潤型，呈相對高或高回聲，邊緣清楚，但不規(guī)則似血管瘤。有時高回聲占據肝的一段或一葉（圖8-51B） 彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻的脂肪浸潤占據肝實質的大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜的正常肝組織呈島嶼狀相對低回聲區(qū)，常使檢者產生錯覺將正常肝區(qū)誤為“病灶”。,【鑒別診斷】 肝硬化和彌漫型肝癌均見近探頭區(qū)回聲增高，遠端衰減的表現，須與脂肪肝鑒別。 肝臟局灶性脂肪變，在肝實質內出現相對增高的光團，

42、也可為相對低回聲。邊界較清楚，呈不定形，后方無衰減，周圍無聲暈，主要與肝癌或肝血管瘤鑒別。,二、肝硬變、門脈高壓 （一）肝硬化 【超聲檢查】 肝硬變超聲表現 早期肝硬變：肝大小變化不明顯，典型酒精性肝硬變中度增大，肝包膜尚光滑，肝實質密集或較密中小光點，回聲普遍增高，透聲性差，血管紋理基本正常，無特異的聲像圖。 典型肝硬變： 1．肝臟大小位置 結節(jié)性肝硬變肝臟縮小，肝右葉上、下徑變短。有些肝硬

43、變因肝動脈血流增加，或血吸蟲、酒精性肝硬變肝左葉可代償性增大。,2．肝包膜、邊角和形態(tài) 肝包膜增厚，失去光滑的纖維亮線，回聲增高，厚薄不均，肝表面凸凹不平，呈鋸齒狀，小結節(jié)狀，或粗結節(jié)狀，出現腹水時更為清晰。肝邊緣角變鈍或不規(guī)則。肝橫切面失去楔形，矢狀切面不呈三角形，似橢圓形。,3．肝實質 回聲彌漫性增高，呈密集、較密大小不一的點狀，如散在的粟粒大，小米粒大至高粱米大的粗顆粒樣及不規(guī)則的高回聲光點、斑片條索（彩圖8-52）透聲性差，

44、因肝臟纖維化使聲能被反射、吸收、散射逐漸減少，衰減增加，肝遠端回聲降低。 4．肝內外的血管 肝硬變后期由于纖維結締組織收縮牽拉，肝內外血管粗細不均勻，或紋理紊亂，亦可致血管扭曲、閉塞而看不到。肝內肝靜脈主干變細，分支狹窄，肝靜脈平均直徑0.56cm（正常0.77cm）。,門靜脈：肝內1級分支的管腔略增粗，門脈主干內徑增大明顯對估價肝硬化程度有較大意義。肝內纖維性變越重，門脈回流受阻越顯著，門脈主干、右干及左支矢狀部血流可明顯增加

45、。,肝動脈：肝硬化門脈高壓時由于肝內靜脈的扭曲、閉塞、循環(huán)障礙，肝動脈代償性擴大，肝動脈與門靜脈吻合支溝通，肝動脈血流增加，因此左葉或尾狀葉可能代償性增大。肝固有動脈較正常易顯示在門脈主干、右干的前面及門脈左支后面與其平行，亦可在門靜脈與膽管之間出現，或環(huán)繞門脈主干而行。肝內、外動脈均擴大，其直徑達4?10mm，而并行的膽管直徑正常。擴大的肝動脈管壁較亮，有搏動性。用脈沖多普勒或彩超探測顯示，收縮期高速血流可與門靜脈及膽道進行鑒別。,5

46、．脾大、腹水 脾大極為常見，增大程度與肝硬化嚴重程度一致。并伴腹水、側支循環(huán)形成。大量腹水脾周圍或腹腔內液性暗區(qū)最大徑可達10cm左右，腸管似海藻樣在腹水中飄蕩。,6．膽囊 肝硬變時，膽囊壁增厚，或呈雙層，其間為低回聲或高回聲。但非急性膽囊炎，可能因肝纖維化血管萎縮，膽囊靜脈回流受阻，膽囊靜脈壓增高，引起膽囊壁水腫，或與肝功能障礙血漿蛋白降低有關。 膽汁性肝硬化、肝臟縮小不明顯，肝區(qū)回聲增高，可伴肝內或肝外膽道擴張，或原發(fā)

47、病的表現。,肝硬變門脈高壓常因脾大、腹水就診，食管靜脈曲張破裂消化道大出血而急診搶救，遠期門體分流性腦病、肝昏迷的發(fā)生使患者遭受長期難以擺脫的折磨。由于肝炎、酒精中毒、寄生蟲病的流行等，對肝硬化門脈高壓的病因不易控制，加之病程進展隱蔽緩慢，盡管對本病的診斷、治療不斷改進提高，目前還不能徹底有效的防治。 【超聲檢查】,（二）門脈高壓,（1）彩色血流：異常彩色血流的部位、形態(tài)、沿彩色血流追蹤血管的行徑。血流朝向探頭的肝動脈呈紅、橘紅、

48、橘黃色，門靜脈紅、暗紅色；血流背離探頭呈藍色；A－V瘺呈紅藍混合的花色。,（2）多普勒頻譜曲線：測量肝動脈（HA）血流的收縮期最大速度（Vmax）、舒張期末期最小速度（Vmin）、計算動脈的阻力指數（RI）與搏動指數（PI）。 門脈（PV），脾（SPV），腸系膜上、下靜脈（SMV）、側支血管等為連續(xù)性低速血流頻譜。HV近第二肝門處呈三峰，收縮期S峰，舒張期D峰，舒張末期反向A峰（正常S＞D）；或S與D峰之間有反相的第四峰。,2．門脈高壓

49、的聲像圖表現 （1）門脈：PV主干明顯增粗，左、右葉支亦增粗。血流呈紅色，頻譜曲線為連續(xù)性血流峰值速度一般＜20cm/s。文獻報告門靜脈擴張（＞1.3cm）是門脈高壓的特征，門靜脈主干平均為19mm較正常增加。 （2）臍靜脈重新開放：是肝內型門脈高壓的重要依據。重新開放的臍靜脈位于肝左內、外葉之間肝圓韌帶內，聲束橫切面臍靜脈呈圓形無回聲區(qū)，周圍被肝圓韌帶的高回聲包繞。,（3）肝內靜脈不規(guī)則擴張：在門脈左支矢狀

50、部或右前葉支周圍，肝組織中的靜脈擴張，呈紅、藍色的“竇道樣”或不規(guī)則形的“湖泊樣”血池（圖8-54C、D），伴連續(xù)性低速度血流頻譜曲線與門脈相同?？赡軄碜曰亓魇茏璧拈T脈分支不規(guī)則的局部擴張。 （4）門脈內離肝血流：正常門脈呈單一暗紅色，門脈高壓時探頭方向不變，門脈主干或左支矢狀部內同時顯示紅、藍雙色血流（圖85-4E、F）。 多普勒亦呈相應的正、負雙性低速頻譜曲線。,（5）腹壁靜脈曲張：超聲束沿腹壁、胸壁表淺與粗細不均的曲張靜

51、脈血管長軸切面，顯示串珠樣無回聲區(qū)內徑0.3～0.5cm，彩超呈紅色或藍色伴低速頻譜曲線。一端與肝內開放的臍靜脈延續(xù)，另端與腹壁深層小動脈形成花色A－V瘺，呈高速度連續(xù)血流，與“風暴吼叫”樣聲譜。,（6）門脈周圍靜脈擴張與門脈血栓海綿樣變性：胃左、胃十二指腸、腸系膜上、下靜脈擴張，肝門橫切面“蜂窩樣”低回聲（圖8-54G、H），長軸“蚯蚓狀”紅、藍相間彩色血流，連續(xù)性低速頻譜曲線略大于正常的門脈速度。門脈擴張，腔內透聲極差，可有多個高低