1、血管性認(rèn)知功能障礙,,1894年,1969年,1974年,1985年,1672年,,Thomas Willis描述一例中風(fēng)后癡呆患者,,,,,,1990s,Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD）,Loeb 提出適用廣泛的VaD概念,Otto Binswanger and Alois Alzheimer將血管性癡呆與老年性癡呆分開(kāi),Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI）,Hachinski 等提出多發(fā)梗

2、死性癡呆（MID）的概念,VCI的歷史演變,血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，最具有早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)價(jià)值,British Medical Bulletin 2007; 83: 291–305,VCI概念的確立:為血管性癡呆的預(yù)防提供“時(shí)間窗”,,血管性認(rèn)知功能損害專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.,血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害，可單獨(dú)發(fā)生或與Alzheimer病伴發(fā)

3、,,VCI,VCIND—血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害,VaD—血管性癡呆,多發(fā)梗死性癡呆（MID）皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴腦血管病遺傳性，如CADASIL,VCI的歷史演變,2011年2月我國(guó)的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》,VCI是指由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性（白質(zhì)疏松和慢性缺血等）腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的

4、一大類(lèi)綜合征。,血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志. 2011;44(2):142-147.,VCI的歷史演變,,系統(tǒng)闡述了VCI，并指出血管因素是VCI和癡呆的重要病因,AHA/ASA的聯(lián)合聲明 2011-07-31,7,與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年死亡率明顯升高（50.0%）12010年我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)總傷殘調(diào)整壽命年（DALY）中，死亡導(dǎo)致的壽命損失年（YLL）所占比例為31％，失能導(dǎo)致的壽命損

5、失年（YLD）占69％2卒中患者年醫(yī)療費(fèi)用為1.13億元（門(mén)診）和1.24億元（住院）3,認(rèn)知首次被列入2011版中國(guó)卒中康復(fù)指南康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，及時(shí)詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類(lèi)型、并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的有針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)方法4。（I級(jí)推薦）,疾病負(fù)擔(dān)及治療的重要性,曲艷吉，卓琳，詹思延。中國(guó)腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中華老年心腦血管病雜志。2013；15（12）：1294-1301劉曉

6、婷，李鎰沖，姜勇，等。2010年我國(guó)居民腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志。2012；46（12）：1121-1123Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China. Int J Stroke. 2007;2(3):211-32011版中國(guó)卒中康復(fù)治療指南 2011,血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志. 2011;44(2):142-147.,目前還沒(méi)有全球統(tǒng)一公認(rèn)的診

7、斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組于2011年2月公布了我國(guó)的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》,VCI診斷應(yīng)該三步走，建議對(duì)VCI進(jìn)行病因分類(lèi)診斷，以利于進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),VCI診治指南,VCI的早期診斷——三步走,血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志. 2011;44(2):142-147.,三大核心要素,Step 1 確定VCI的診斷,Step 2 VCI的程度診斷,,病因分類(lèi),,Step 3 VCI的病因分類(lèi)診斷,VCI的診

8、斷流程,如何做到早期診斷,是識(shí)別和診斷VCI的重要手段,VCI認(rèn)知損害的特點(diǎn)：不同類(lèi)型(如多發(fā)梗死性和皮質(zhì)下小血管病性)、不同病灶部位其神經(jīng)心理學(xué)特征可能不同常見(jiàn)特征為額葉-皮層下功能損害：抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出不一定有記憶損害，但出現(xiàn)時(shí)可以非常嚴(yán)重應(yīng)對(duì)VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估,神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估,沿用AD的評(píng)估量表，不能全面反應(yīng)VCI的認(rèn)知受損特點(diǎn)及程度2006年，NINDS/CS

9、N 提出3套VCI神經(jīng)心理評(píng)估草案：60 min、30 min和5 min草案，由于文化和地域的差異，草案中有些分測(cè)驗(yàn)對(duì)我國(guó)老年人群并不適用對(duì)AD測(cè)查量表進(jìn)行改進(jìn)，增加注意、執(zhí)行功能、信息處理速度等相關(guān)檢測(cè)抽選一些量表的某些測(cè)驗(yàn)，構(gòu)建新的量表組套,神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估,MoCA：已廣泛使用比MMSE更能識(shí)別輕微的認(rèn)知損害尚未建立常模和檢測(cè)信效度,MMSE： 對(duì)VCI的敏感度低 對(duì)執(zhí)行功能障礙不敏感 天花板效應(yīng),常用篩查

10、量表,記憶力,神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估,臨床常用的為4分法，即總分為4分完成一個(gè)閉合的圓圈 1分時(shí)間位置正確 1分12個(gè)數(shù)字完全正確 1分指針位置正確 1分簡(jiǎn)單、敏感、易于操作常用于篩查視空間和執(zhí)行功能障礙,畫(huà)鐘試驗(yàn) (clock drawing test, C

11、DT),神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估,成套認(rèn)知評(píng)估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神經(jīng)精神問(wèn)卷：NPI日常生活能力：ADL情感狀態(tài)：HAMD/HAMA,成套量表評(píng)估：,神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估,即刻回憶（5遍）長(zhǎng)時(shí)延遲回憶（30min）Stroop測(cè)驗(yàn)part C（s）語(yǔ)義分類(lèi)流暢性數(shù)字符號(hào)積木測(cè)驗(yàn),輕度血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建,,,,,大血管病變,小血管病變,大、小血管病變混合型,栓塞性：是引起MID和關(guān)鍵

12、部位梗死性癡呆的重要原因,遺傳性：如CADASIL,VCI的影像學(xué)評(píng)估,VCI的影像學(xué)評(píng)估,,,大血管病變,低灌注,,VCI的影像學(xué)評(píng)估,,,,,,,,,,,微出血（cerebral microbleeds）,腔隙（lacune）,腦白質(zhì)疏松（white matter lesion）,腔隙性梗死（lacunar infarction）,血管周?chē)g隙擴(kuò)大（enlarged perivascular space）,小血管病變

13、：是引起VCI的重要原因,1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,癡呆,OR 20.7,95% CI 1.5-288.0,《JAMA》Nun研究,腔隙性腦梗使癡呆風(fēng)險(xiǎn),腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān),樣本：668例患者，年齡60-90歲研究方法：磁共振成像，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)------隨訪(fǎng)3年,Stroke. 2008;39:2712-2719.,鹿特丹研究,新發(fā)腔梗與整

14、體認(rèn)知功能下降相關(guān),Z-Score平均改變,P<0.01,突發(fā)腔梗 無(wú)腔梗,認(rèn)知功能,,腔隙灶（Lacune）：充滿(mǎn)腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦梗死，臨床上多無(wú)癥狀腔隙性腦梗死（Lacunar）：是最常見(jiàn)的梗死類(lèi)型，可為圓形、條帶狀，梗死直徑小于<2cm,腔隙性腦梗死影像學(xué)表現(xiàn),30,卒中,HR 3.3,腦白質(zhì)高信號(hào)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,癡呆,HR 1.9,

15、95% CI 1.3-2.8,死亡,HR 2.0,95% CI 1.6-2.7,95% CI 2.6-4.4,腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn),LADIS研究：WMC使血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,Neurology 2010;75:160–167,LADIS研究顯示：WMC嚴(yán)重程度是VaD獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 嚴(yán)重WMC使VaD風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,（１）輕度為低密度區(qū)少于白質(zhì)的1/4 ，限于側(cè)腦室前、中、后的腦室周?chē)鷧^(qū)，可見(jiàn)散在的局限性低

16、密度影；（２）中度為低密度區(qū)腦白質(zhì)的1/4 － 1/2 ，在側(cè)腦室前、中、后皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)可見(jiàn)非融合性或部分融合的低密度影；（３）重度為低密度區(qū)占腦白質(zhì)的1/2 以上，融合成片，累及雙側(cè)腦室周?chē)捌は掳踪|(zhì)區(qū),腦白質(zhì)疏松,有腦微出血（CMBs）患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是無(wú)CMBs的3.14倍,Med Sci Monit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004,Meta-Analysis incide

17、nce of cognitive Impairment in CMBs versus non-CMBS,CMBs數(shù)量與認(rèn)知損害相關(guān),≥5個(gè)CMBs者認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,Med Sci Monit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004,,,,,,基底節(jié),腦深部,幕下,腦葉,丘腦,認(rèn)知障礙與腦微出血的部位相關(guān),,磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對(duì)微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高

18、；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號(hào)或信號(hào)缺失，病灶周邊無(wú)水腫。,腦微出血影像學(xué)表現(xiàn),外囊及側(cè)腦室旁、島葉周?chē)盘?hào)異常,雙側(cè)顳極信號(hào)異常,CADASIL與VCI,VCI的干預(yù),人口學(xué)因素,年齡、性別、家族史等,遺傳學(xué)因素,載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等,可干預(yù)因素,不可干預(yù)因素,生活習(xí)慣,吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等,,個(gè)人史,教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等,,

19、血管性危險(xiǎn)因素,,動(dòng)脈粥樣硬化,腦卒中,高血壓,冠心病,血脂異常,糖尿病,,,,,控制危險(xiǎn)因素,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),膽堿酯酶抑制劑,鈣拮抗劑,臨床常用藥物（暫無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)支持）,麥角堿類(lèi),抗氧化劑,雌激素替代療法,,多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏,美金剛,尼莫地平,他汀類(lèi)藥物,非甾體抗炎藥,中藥,改善認(rèn)知功能損害的藥物治療,聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知能力，加蘭他敏亦對(duì)VaD患者有益，但利伐斯的明和美金

20、剛對(duì)VaD患者的有益作用尚不充分,,2011年AHA/ASA聯(lián)合聲明的推薦意見(jiàn),,建立敏感的神經(jīng)心理評(píng)估量表完善和驗(yàn)證VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)RF的控制方案評(píng)判藥物療效開(kāi)發(fā)有效的治療藥物,通過(guò)大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)明確,臨床特征神經(jīng)心理學(xué)特征影像學(xué)特征,,危險(xiǎn)因素判定指標(biāo)： 生化/影像學(xué)標(biāo)記物,,今后的研究方向,卒中后抑郁的現(xiàn)狀和治療,內(nèi)容,,卒中后抑郁,Kraepelin提出PSD的概念,Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患

21、者常伴有行為和心理障礙”，是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng),Robinson等對(duì)PSD做了奠基性的工作，至此PSD作為一個(gè)獨(dú)立的疾病狀態(tài)得到重視,,,,,研究及發(fā)表文章劇增，最初研究者多為精神科專(zhuān)家，后神經(jīng)科，流行病學(xué)家增多,,,,,,,,,,,,,抑郁癥狀持續(xù)2周以上,顯著、持久的心境或情感低落,與腦卒中事件相關(guān),卒中后抑郁的定義,影響患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自傷、自殺等,流行病學(xué),,,,,,,國(guó)際發(fā)病率：卒中

22、后1年的累積發(fā)病率為30 % -80%,卒中后1個(gè)月內(nèi)是發(fā)病高峰，發(fā)病率在20%左右患病率：卒中后3-4個(gè)月是PSD 患病高峰期，20 % -60%之間。卒中后1年P(guān)SD患病率多在20 % -50%重度抑郁21.7%,輕度抑郁 19.5%,張長(zhǎng)青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65,患病率不同時(shí)間不盡一致總體：29%,Review ArticleNatural history,predictors

23、and outcomesOf depression after stroke:systematic reviewAnd meta-analysis,CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481The Prospective Cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Poststroke Depress

24、ion in China (PRIOD),PSD現(xiàn)狀,,“兩高三低”,,PSD對(duì)卒中患者的影響,,延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，生存質(zhì)量差,社會(huì)功能恢復(fù)困難,認(rèn)知損害，思維遲緩,與高死亡率有關(guān)增加自殺意念和自殺成功率,,,,,PSD對(duì)卒中患者的影響,降低卒中后二級(jí)預(yù)防依從性增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化,Linda S. Williams, etc.Am J Psychiatry 2004; 161:1090–1095,P

25、SD與高死亡率有關(guān),PSD使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 50%,Review ArticleDepression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-Analysis,Hindawi Publishing CorporationStroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pa

26、ges,3個(gè)月時(shí)PSD 患者5年期間死亡率Mortality up to 5?years after stroke by depression status at 3?months.,3個(gè)月時(shí)PSD 患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高生活質(zhì)量(QoL)更低,5年時(shí)PSD 患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量(QoL),PSD 患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)PSD 患者的1.49 倍。,1校正性別、年齡 2 校正性別、年齡、卒

27、中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心腦血管病史)，以及協(xié)變量,卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study,PLoS One.2012;7(10):e46906,PSD對(duì)認(rèn)知功能的損害,Kauhanen,et al.Stroke 1999;30;1875-1880,* 循跡

28、連線(xiàn)（trail making test, TMT）測(cè)驗(yàn)：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時(shí)間，測(cè)試速度和記憶力。耗時(shí)越多說(shuō)明認(rèn)知功能損害越強(qiáng)。,抑郁癥組的循跡連線(xiàn)的時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕度抑郁和無(wú)抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。,P<0.05, ANOVA檢驗(yàn),PSD的危險(xiǎn)因素,臨床危險(xiǎn)因素：年齡、性別、病程、病史、家族史,神經(jīng)影像學(xué)危險(xiǎn)因素：病灶部位、容積、數(shù)目等,社會(huì)心理因素：人格特征、社會(huì)功能、社會(huì)家庭角色轉(zhuǎn)變、社

29、會(huì)支持度、社會(huì)家庭環(huán)境,張彤，王擁軍。中國(guó)卒中雜志 2008年9月 第3卷 第9期:682-685,PSD的發(fā)生機(jī)制,兩種假說(shuō),,Fang J, et al. Neurol Res. 2009 Nov;31(9):904-9.,卒中病灶機(jī)制,Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生密切相關(guān),左側(cè)額葉皮質(zhì)和左側(cè)基底節(jié)區(qū)的卒中易發(fā)生重度抑郁,損傷前界至額極的距離與PSD程度呈負(fù)相關(guān),Kim等認(rèn)為腦卒中破壞了額葉/顳葉- 基底節(jié)- 腹

30、側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路,促使了PSD的發(fā)生,Hama等發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左側(cè)額葉損傷有關(guān),而淡漠性抑郁的程度則與雙側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān),也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無(wú)關(guān),生物學(xué)假說(shuō),卒中病灶機(jī)制,大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián),李汶霞，等. 中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(16):18-19,,,大腦皮質(zhì),基底核,PSD與病變部位有關(guān),生物學(xué)假說(shuō),神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制,Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(

31、NE)能和5 - 羥色胺(5- HT)能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁,呂路線(xiàn)等證實(shí)PSD 組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5 - HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對(duì)照組,J. Cell. Mol. Med. Vol 16, No 9, 2012,孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85,生物學(xué)假說(shuō),

32、細(xì)胞炎性因子機(jī)制,1. 影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而引起單胺遞質(zhì)功能下降2. 可強(qiáng)效地激活下丘腦- 垂體- 腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動(dòng)過(guò)度3. 可通過(guò)多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁,Molecular Psychiatry (2006) 11, 984–991.,生物學(xué)假說(shuō),基因多態(tài)性機(jī)制,5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性（

33、5-HTTLPR）與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁癥,疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者,對(duì)藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān),潘小平.中國(guó)卒中雜志 2008年9月 第3卷 第9期:632,生物學(xué)假說(shuō),核心癥狀： 心境低下和興趣喪失 非核心癥狀： (1)生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、食欲減退或缺乏、閉經(jīng)等； (2)焦慮癥狀，如明

34、顯的緊張不安、焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越等； (3)其他癥狀，如猶豫不決、自我貶低等認(rèn)知異常。,臨床表現(xiàn),PSD與經(jīng)典的抑郁障礙不同：① 患者極少會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)情緒癥狀或因之就醫(yī)，而是以睡眠問(wèn)題、疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體癥狀為主訴；② 患者的抑郁癥狀并非如經(jīng)典型者有強(qiáng)烈的自卑、自殺、自責(zé)等癥狀，而是多為輕型抑郁（minor depression）、心境惡劣或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“亞綜合征抑郁”；③ 患者的情感癥狀是從輕到重的連續(xù)

35、，而非正?；虬l(fā)作的二元區(qū)分；④ 與經(jīng)典患者能認(rèn)識(shí)到情緒抑郁相反，這些患者會(huì)“掩飾”或拒絕承認(rèn)有抑郁。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專(zhuān)家共識(shí)(更新版)2011,臨床表現(xiàn),常用的篩查量表,多數(shù)研究提示常用的評(píng)估量表有效，但缺乏卒中針對(duì)性,,神經(jīng)科篩查抑郁/焦慮的簡(jiǎn)明流程,卒中后抑郁的治療,卒中后抑郁的治療流程,英國(guó)卒中臨床指南National clinical guidelines for stroke 第二版,中國(guó)《年神經(jīng)系統(tǒng)

36、疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專(zhuān)家共識(shí)》更新版2011年,處理基本原則,1.藥物治療,2.重視心理治療和家庭社會(huì)支持,3. 注意藥物相互作用,4.及時(shí)精神專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診,抗抑郁藥物,73,73,MAOI不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA叔胺類(lèi)：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺類(lèi)：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 SNRI文拉法辛、度洛西

37、汀,SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣約翰草,預(yù)防性治療,A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients,舍曲林預(yù)防卒中后抑郁的雙盲、安慰劑對(duì)照研究,研究對(duì)象：4周內(nèi)卒中既往無(wú)抑郁患者評(píng)

38、測(cè)工具：HAMD17項(xiàng)量表隨訪(fǎng)觀(guān)察12月治療組：舍曲林50-150mg/d，2周內(nèi)達(dá)穩(wěn)定劑量,舍曲林治療組抑郁患者明顯低于安慰劑組,,研究對(duì)象：176名急性卒中非抑郁患者分組: 艾司西酞普蘭組（n=59，＜65y 10mg/d，?65y 5mg/d） 非盲法問(wèn)題解決治療組（n=59） 安慰劑組（n=58） 主要終點(diǎn):確診抑郁癥,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 2391–2400.

39、,A Randomized controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression,艾司西酞普蘭和問(wèn)題解決療法預(yù)防卒中后抑郁隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),A Randomized controlled Trial:Escitalopram and problem-Solving therapy for pre

40、vention of poststroke depression,三組患者PSD發(fā)生率分別為艾司西酞普蘭組8.47%（5/59例）問(wèn)題解決治療組11.86%（7/59例）安慰劑組22.41%（13/58例）服用安慰劑的卒中患者發(fā)生PSD 風(fēng)險(xiǎn)是服用艾司西酞普蘭患者的4.5倍,急性卒中后12個(gè)月內(nèi)，艾司西酞普蘭預(yù)防性治療可顯著減少PSD發(fā)生,經(jīng)調(diào)整年齡、性別、損傷部位、ADL評(píng)分、MMSE評(píng)分和SFE后Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示僅有

41、治療為顯著性因子,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 2391–2400.,預(yù)防性治療,Int Clin Psychopharmacol. 2007 May;22(3):159-66.,,理念轉(zhuǎn)換-----從重視評(píng)估到預(yù)防性治療,是否需要對(duì)所有卒中的病人進(jìn)行PSD預(yù)防性治療？（1）PSD發(fā)生率高，且對(duì)卒中后患病率、死亡率有不良影響，需要及早預(yù)防；（2）現(xiàn)有證據(jù)不足以支持卒中患者常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥和心理治療