1、顱腦疾病介入治療麻醉管理,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療,術(shù)前評估,術(shù)前評估,,a.早期顱內(nèi)出血及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。 對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg；推薦降壓藥包括尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾，應(yīng)避免使用硝普鈉。,,b.對所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，可減少遲發(fā)性腦缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣但不能改變患者

2、預(yù)后。,,c.血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的主要原因。推薦維持正常血容量而不是預(yù)防性高血流量。不推薦經(jīng)典的3H療法(高血壓、高血流量、血液稀釋）。必要時(shí)給予血管收縮藥提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。,,d.動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于抗利尿激素分泌綜合癥常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，生理鹽水有助于改善低鈉血癥。術(shù)前合并高鈉血癥的患者術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米。,,e.蛛

3、網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動(dòng)力學(xué)異常。（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。,,f.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80—100g|L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥。,麻醉管理,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂出血前90%患者沒有明顯的癥狀和體征。80%—90%動(dòng)脈瘤患者因破裂出血被發(fā)現(xiàn)

4、。表現(xiàn)為腦膜刺激癥、局灶性神經(jīng)癥狀及血壓升高、意識(shí)障礙及胃腸出血等全身癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為5級(jí)，以評估手術(shù)的危險(xiǎn)性。,,,a.對所有動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、尿量及體溫監(jiān)測。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測。,,b.全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者無體動(dòng)，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動(dòng)力

5、學(xué)干擾小，可用于Ⅰ到Ⅱ級(jí)需早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。,,c.圍術(shù)期應(yīng)重視顱內(nèi)壓管理，可用甘露醇，注意輸注時(shí)間＞20min，根據(jù)臨床表現(xiàn)4—8小時(shí)重復(fù)，對于腎功能不全患者謹(jǐn)慎使用。呋塞米可以同時(shí)使用。維持呼吸末二氧化碳分壓30—35Hg可以通過腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。,,d.氧化亞氮及高濃度吸入性麻醉藥因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使

6、用；除氯胺酮外大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝。圍術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會(huì)增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。,,e.圍術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用過彈簧圈栓塞過程中，確?；颊邿o體動(dòng)反應(yīng)，建議監(jiān)測肌松程度。麻醉期間不推薦淺低溫，低溫會(huì)增加老年患者的死亡率。嚴(yán)格控制血糖，低血糖會(huì)加重腦血管痙攣。建議維持血糖4.4—11.1mmol|L。,,f.存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可考慮持續(xù)輸注B1受體阻滯劑控制竇性心動(dòng)過速，如艾

7、司洛爾；如果伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素。,,g.圍術(shù)期應(yīng)有效控制平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動(dòng)脈瘤破裂?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少插管反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪啶，有助于維持拔管期間循環(huán)穩(wěn)定。停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對插管的耐受性。,,術(shù)后密切觀察患者癥狀與體征，預(yù)防再出血，應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。,嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處

8、理,a .術(shù)中破裂出血原因與患者血管條件、血壓波動(dòng)明顯、導(dǎo)管導(dǎo)絲操作、過度填塞等有關(guān)。表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。預(yù)防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動(dòng)；操作輕柔，警惕危險(xiǎn)易破裂動(dòng)脈瘤。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術(shù)后復(fù)查CT決定是否手術(shù)清除血腫。,,b. 腦缺血—腦梗死血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導(dǎo)致正常血管栓塞等。預(yù)防：對所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼