1、骨科手術(shù)的麻醉,劉曉榮,,手術(shù)體位,心肺功能,年齡,手術(shù)部位,病人情況,,,仰臥位,側(cè)臥位,俯臥位,,,,,手術(shù)出血,脊柱手術(shù),骨盆手術(shù),骶尾部手術(shù),股骨上段手術(shù),肩部手術(shù),,,,,合并癥,血?dú)庑?貧血,脊柱外傷,,,,,,,,,,,,坐位,骨科手術(shù)的麻醉特點(diǎn),,麻醉前病情評(píng)估特點(diǎn),心血管系統(tǒng)：,高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。創(chuàng)

2、傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血,心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南》 該指南的術(shù)前評(píng)估分為三部分: ① 患者術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí) ② 手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí) ③ 患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分,術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí),,,,手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí),患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分,呼吸系統(tǒng)：,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難截癱病人長(zhǎng)期臥床常合并肺部感染老年

3、病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常,手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)＞3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝?、吸煙、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良胸片或CT 檢查，必要時(shí)行肺功能或血?dú)鈾z查吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療,,骨科手術(shù)的特殊問題,骨水泥反應(yīng)綜合征,骨水泥反應(yīng)綜合征是

4、指在骨水泥型假體置入過(guò)程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱,,骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過(guò)程產(chǎn)熱高達(dá)80~90度單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用,骨水泥單體毒性問題,可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組

5、織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動(dòng)物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血混合物應(yīng)成分?jǐn)嚢?髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系,骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生

6、,術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理,預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應(yīng),止血帶,止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應(yīng)用不當(dāng)時(shí)可以發(fā)生止血帶損傷。 受累結(jié)構(gòu)主要為肌肉及神經(jīng)現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)

7、用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,可能發(fā)生的并發(fā)癥,止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：①壓力過(guò)大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過(guò)低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤(rùn)；③止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一過(guò)性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴(kuò)張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細(xì)血管床呈反應(yīng)性擴(kuò)張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。預(yù)防

8、:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)放松,注意事項(xiàng),止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無(wú)皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底，否者靜脈淤血達(dá)不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰,

9、深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ）,是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位 下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源,,,,肺動(dòng)脈栓塞（(pulmonary thrombo embolism,PTE ）指來(lái)自靜脈系統(tǒng) 或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，

10、是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo emlolism，VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式,DVT的發(fā)生率,深靜脈血栓形成是西方國(guó)家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國(guó)外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸

11、部26%~65%，前列腺手術(shù) 21%~51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù) 8%~54% 。在國(guó)外對(duì)手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍 術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。,長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為東方人種術(shù)期并不容易形成DTV，深靜脈血栓形成并不是 術(shù)期的重要合并癥。 北京大學(xué)第一醫(yī)院（2003年）：233 例大手術(shù)病人，術(shù)后 檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3 例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%

12、，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，。39 例使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成的病人 （主要為骨科大手術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59%,04 年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95 例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。平均年齡60 歲，術(shù)前和術(shù)后7～10天采用彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45 例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率 萬(wàn)47.4 % ，其中無(wú)癥狀者占57.8 % ，女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險(xiǎn)增加從上述

13、不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測(cè)方法對(duì)我國(guó)大手術(shù)病人術(shù)后DTV調(diào)查結(jié)果來(lái)看，大手術(shù)后DTV的發(fā)生率都極為近似，接近 45% 左右，所幸的是近端深靜脈血栓形成不到2.5 %,圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素,靜脈血栓的形成不同 于動(dòng)脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856 年法國(guó)病生 理學(xué)家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。

14、,1、血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大腿止血帶等都 有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血 管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小 板進(jìn)一步聚集，血管收縮，促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破 壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時(shí)由于應(yīng)激作 用，血中兒 酚胺增加，血小板反應(yīng)性增高。 2、高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管

15、破損出血后，機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血。 全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)， 激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性，大手術(shù)后1~10 天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術(shù)前的2~4 倍，這些增加的血小板體積增大， 黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理 改變就有可能在 術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。,3、靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期

16、臥床等都使 靜脈血流明顯減慢。 術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。 4、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng) 傷、脊髓損傷、嚴(yán)

17、重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 術(shù)期深靜脈血栓。,深靜脈血栓形成的病理生理,下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠(yuǎn)端深靜脈和近端深靜脈。淺靜脈血栓多為良性；遠(yuǎn)端深靜脈血栓與近端比較，血栓體積較小，多無(wú)癥狀，?？赏耆匀埽蚪搜由炜芍旅松铎o脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機(jī)化引起靜脈瓣 膜功能不全或靜脈持

18、續(xù)梗阻，其結(jié)果是形成血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以上，遠(yuǎn)端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量,深靜脈血栓形成的預(yù)防,深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合。,基本預(yù)防,手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢

19、，防止深靜脈回流障礙對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度,物理 （機(jī)械）方法,讓病人盡早活動(dòng)下肢，如果病人不能夠主動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí)，應(yīng)該抬高下肢，對(duì)下肢進(jìn)行定期的被動(dòng)活動(dòng)間歇充氣壓力泵 ：夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg 的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成,,分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪:是使用特定材料

20、特殊編制成的彈力襪，具有獨(dú)特的最適合人體血流動(dòng)力學(xué)的壓力模式 ，能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138%。能對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減少靜 脈內(nèi)徑。是目 前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減 少50%，還能防止靜脈曲張。,,藥物方法,低 量肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，從而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組

21、織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速 血栓溶解。預(yù)防 術(shù)期深靜脈血栓形成通常是給予低 量肝素皮下注射。低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次 華法林 華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗維生素K 的作用對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，個(gè)體間差異較大，如果用 量不夠，仍會(huì)有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用 量過(guò)大，會(huì)引起術(shù) 后出血的副作用。,深靜脈血栓形成與肺栓塞,肺栓塞

22、常見的栓子來(lái)源包括：下肢近端 、遠(yuǎn)端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓， 腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來(lái)源于下肢深 靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌注掃描，50%~80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺 損。 肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和 猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合

23、超 聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診。急性期治療以溶栓為主，同時(shí)肝素抗凝。早期積極進(jìn)行取栓或碎栓術(shù)，亦能取得較好的效 果。,深靜脈血栓與麻醉,研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低 DVT的發(fā)生可能機(jī)制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對(duì)血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滯性，紅細(xì)胞變形增加 。3、對(duì)纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。

24、4、全麻的顯著應(yīng)激和兒茶酚胺增加，促進(jìn)血小板聚積，加速血液凝固,幾種主要骨科手術(shù)的麻醉,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術(shù)中輸液量和速度不易掌握，有條件應(yīng)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 多取側(cè)臥位，對(duì)潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應(yīng)放置腋墊及股部的固定架，以減輕對(duì)血管和神經(jīng)的壓迫置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免出現(xiàn)骨水泥反應(yīng),,研

25、究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉 ， 較全身麻醉能減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血,全膝置換術(shù),膝關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)，可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后進(jìn)行24~48小時(shí)的密切監(jiān)護(hù)。術(shù)中采用止血帶失血量較少，但是術(shù)

26、后引流每側(cè)平均達(dá)500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)中止血帶充氣時(shí)，血液纖溶活性增強(qiáng)，因此，該類手術(shù)后一般常用抗纖溶藥物，以減小術(shù)后出血量 。,脊柱骨折截癱患者麻醉處理,氣管插管：纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管 ， 經(jīng)鼻腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管時(shí)應(yīng)盡量減少頸部后仰維護(hù)脊髓循環(huán)：足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓， 持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。呼吸：避免過(guò)度通氣，因?yàn)镻aCO2嚴(yán)重降低可

27、減少脊 髓血流。,脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等； 脊柱骨折中50％以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間肌麻痹、膈肌部分運(yùn)動(dòng)消失，可出現(xiàn)呼吸困難高位截癱患者咳嗽排痰功能減弱，可因分泌物積聚導(dǎo)致呼吸道梗阻，或胃反流導(dǎo)致誤吸,,,截癱病人因肺功能障礙容易發(fā)生輸液過(guò)量交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，刺激氣管易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若有缺氧可致心跳驟停。自律性反射亢進(jìn) ：高血壓、肌痙攣肺栓塞：長(zhǎng)期臥床—血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染—痰栓,,C4