1、多囊卵巢綜合征 (Polycystic ovary syndrome,pcos),,多囊卵巢綜合征（ PCOS ）,是育齡婦女常見的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病。是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。,PCOS,發(fā)病率約5%-10% 占無排卵性不孕癥的75% 病因多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性,PCOS病因－不明確,PCOS的病因至今尚不清楚PCOS有著家族聚集性，與遺傳因素有關(guān)。但目前

2、認(rèn)為該病不是由單一的因素所致，而是由多種環(huán)境因素和與雄激素生成有關(guān)基因、與胰島素分泌及作用有關(guān)的基因相互作用所致。,PCOS病理生理,目前已知高雄激素血癥、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)與高胰島素血癥是PCOS的主要特征。目前研究表明，胰島素抵抗與高胰島素血癥可能在PCOS的發(fā)病中起著早期和中心的作用,1.胰島素抵抗(IR),IR是指機體內(nèi)生理水平的INS促進器官、組織和細(xì)胞吸收利用葡萄糖的效能下降。HI為

3、維持相對正常的血糖水平，機體代償性增加了INS的分泌，形成了代償性的高胰島素血癥(HI)。,胰島素抵抗與肥胖,肥胖與胰島素抵抗相關(guān)50%-80%PCOS患者有肥胖肥胖可使PCOS癥狀加重過度肥胖增加早期流產(chǎn)肥胖PCOS血漿水平瘦素較高較高的瘦素水平會影響GnRH的脈沖釋放，導(dǎo)致垂體分泌LH、FSH失衡。瘦素可直接作用于卵巢的細(xì)胞，影響卵巢的類固醇激素的合成，并使卵泡發(fā)育受損。,2.高雄激素血癥（HA ）,IR與高雄激素血癥的

4、關(guān)系曾經(jīng)是爭論的焦點，到底是IR導(dǎo)致高雄激素血癥?還是高雄激素引起了IR?或者是兩者相互影響?從目前的研究看IR致高雄激素 高雄激素血癥加重高胰島素血癥,3.促性腺激素動力學(xué)改變,下丘腦GnRH分泌脈沖發(fā)生器異常 LH脈沖頻率及幅度增加，致其24小時平均濃度升高。 LH LH/FSH>2 　LH作用于卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素。,脂代謝異常,人體內(nèi)的血脂主要有甘油三酯(TG ) 、膽固醇(CHO) 及磷

5、脂等，血脂濃度受遺傳、性別、年齡、肥胖等因素的影響。PCOS脂代謝異常：膽固醇、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低。,糖代謝異常,糖耐量受損胰島素調(diào)節(jié)的葡萄糖清除率下降 2型糖尿病的危險較健康人增加 口服糖耐量(OGTT)試驗,口服糖耐量(OGTT)試驗,于上午8點空腹抽血后口服葡萄糖75g，分別于服糖后30、60 、120、180min抽血，用氧化酶測定血清葡萄糖(serum glucose,SG)水平。 判斷：1980年WH

6、O糖尿病診斷糖尿?。嚎崭寡恰?.8mmol/L，及糖負(fù)荷2h血糖≥11.1mmol/L。糖耐量異常：空腹血糖＜7.8mmol/L，及糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L-≤11.1mmol/L 。,PCOS臨床表現(xiàn),,1.月經(jīng)失調(diào) -月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少或閉經(jīng),2.不孕 -慢性無排卵,3.多毛 、痤瘡,4.肥胖：占5０ ％，呈向心性肥胖　　BMI≥25 kg/m2、 WHR>0.8,5.卵巢多囊性增生：體積增大、包膜回聲增強、

7、 直徑2～8 mm卵泡≥10個、間質(zhì)回聲增強。,6.糖尿病、高血壓、高脂血癥、宮內(nèi)膜癌及心血管疾病等,,體重指數(shù)(BMI)＝體重/身高2(kg/m2) ：　　　肥胖標(biāo)準(zhǔn)為(BMI)≥25 kg/m2）腰圍/臀圍比值(WHR)>0.8屬向心性肥胖　　腰圍為經(jīng)臍平的腹部周徑，臀圍為經(jīng)髖關(guān)節(jié)水平的臀部周徑，WHR即二者的比值,,超聲檢查：卵巢多囊樣改變,PCOS治療-,低熱量飲食和增加運動量來減輕體質(zhì)量，以提高機體的胰島素敏感性，

8、從而改善雄激素過多癥，促進排卵，并且可減輕該類患者2型糖尿病和心血管疾病發(fā)生的危險性。,減肥及生活方式的調(diào)整,,生活方式的調(diào)整如規(guī)則的鍛煉和平衡飲食對PCOS患者尤為重要，減肥可作為PCOS患者的最有效的一線治療方法，能大大提高患者治療的反應(yīng)性，應(yīng)大力提倡。 降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。,PCOS治療-,機理：CC具有弱抗雌激素及雌激素作用。競爭性結(jié)合下丘腦的雌激素受體，解除內(nèi)

9、源性強活性雌激素對下丘腦垂體的負(fù)反饋抑制作用，增加下丘腦促性腺激素釋放激素的脈沖釋放，使LH（促黃體素）與FSH（促卵泡素）分泌增加，促進卵泡發(fā)育，成熟排卵。,促排卵藥物治療,1.枸櫞酸氯米芬（CC）-首選,,促排卵排卵率可達80%~90%妊娠率達40%~50%。15% -20%的患者表現(xiàn)為CC抵抗。副作用：弱的抗雌激素作用；影響宮頸黏液，精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床。,,用法：月經(jīng)D3-5天開

10、始，每日口服CC50mg-150mg ，連續(xù)5天。CC+HCG(人體絨(毛)膜促性腺激素)：卵泡18-20mm，無LH峰肌注HCG10000IU。CC+HMG(促性腺激素)+HCG ：D3-5開始口服CC，D7開始用HMG，卵泡18-20mm，無LH峰肌注HCG10000IU。CC+二甲雙胍：,,２.促性腺激素類藥物FSH及HMG 月經(jīng)3～5天起始，每天1支。多采用小劑量緩增方案：即于月經(jīng)第3天始，75IU/d起始，若卵巢

11、無反應(yīng)，每隔7~14天增加半支，即37.5IU，直到B超下見優(yōu)勢卵泡，一般增加至225IU/d為止。,,3 .來曲唑（Letrozole ）第三代芳香化酶抑制劑為人工合成的芐三唑類衍生物 通過抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，從而消除雌激素對腫瘤生長的刺激作用。,,用法：月經(jīng)周期第3-5天開始，每日口服來曲唑2.5mg-5mg ，連續(xù)5天，停藥2天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育。如有卵泡發(fā)育一般會出現(xiàn)自發(fā)LH 峰，自發(fā)排卵。如果LH峰未出現(xiàn)，

12、注射0.1mg 達菲林或HCG10000IU誘發(fā)排卵，注射達菲林后33-40小時排卵。如果本周期未懷孕，下個周期可重復(fù)用藥，除非卵巢有黃體囊腫。缺點：促排卵效率低、雌激素水平低、誘導(dǎo)排卵日內(nèi)膜薄等缺點。,,4 .三苯氧胺（TMX）為非類固醇激素類抗雌激素藥物，對女性具有弱雌激素和抗雌激素雙重效應(yīng)。它是通過胞漿中ER競爭性結(jié)合，與E2競爭受體，形成TMX-ER的復(fù)合物運送至細(xì)胞核內(nèi)長期潴留，作用于垂體，繼而影響卵巢，同時對卵巢有直

13、接作用。,枸緣酸他莫昔芬片,,5.聯(lián)合生長激素（GH）促排卵　月經(jīng)第3天起隔日予GH4·5 IU，共用10 d，GH總量為22·5 IU。GH為促代謝激素調(diào)節(jié)糖、蛋白、脂肪的代謝受下丘腦生長激素釋放激素和生長抑素的雙重調(diào)節(jié)，并受肥胖、飲食及睡眠等因素的影響。,卵巢楔形切除術(shù)(WR),機制：可能是使分泌雄激素的卵巢組織減少，從而降低卵巢內(nèi)的高雄性激素環(huán)境，解除高雄性激素對卵泡成熟的抑制。卵泡內(nèi)抑制素下降，F(xiàn)SH

14、水平上升，恢復(fù)LH/FSH正常的比例。卵巢切除部位充血，血流增加，余下的卵泡與血中的促性腺激素接觸面增加，優(yōu)勢卵泡迅速成熟而排卵。WR并發(fā)癥：盆腔粘連，卵巢早衰等。,腹腔鏡卵巢打孔術(shù),避免了多胎及OHSS。排卵率達80%～90%。妊娠率達60%～70%。注意術(shù)中打孔直徑約2mm，深度8mm，一般15～20個孔為宜。機理：同卵巢楔形切除術(shù)激光打孔、超聲刀,輔助生殖技術(shù),體外受精-胚胎移植(IVF-ET) PCOS對

15、促排卵藥物反應(yīng)的殊性—低反應(yīng)或呈“爆發(fā)式”反應(yīng)，極易造成卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。 PCOS過高的LH水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低。,高雄激素血癥的治療,乙炔雌二醇可以升高性激素結(jié)合球蛋白，降低游離T水平；醋酸環(huán)丙孕酮抑制P450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成并在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用，通過下丘腦-垂體軸的反饋降低雄激素生成。增加對CC的敏感性。,首選-達英-35（醋酸環(huán)丙孕

16、酮+乙炔雌二醇）,,安體舒通：通過抑制17α-羥化酶活性降低雄激素合成，也能與雄激素競爭毛囊的雄激素受體。每日50~100mg口服。孕激素類：能有效抑制促性腺激素分泌和抗雄激素作用。如：甲羥孕酮 每日4~8mg口服地塞米松：治療腎上腺分泌雄激素過多，每晚0.25~0.5mg口服。,胰島素抵抗的治療,胰島素增敏劑雙胍類降糖藥 機制:增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善

17、胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性?！?00 mg，3次/d，共6個月。,二甲雙胍,噻唑烷酮類的胰島素增敏劑，能夠通過改善胰島素抵抗、降低血循環(huán)中胰島素的水平治療PCOS。羅格列酮4 mg/d，共12周。,羅格列酮、曲格列酮,孕激素：抑制過高的LH水平，使LH刺激卵巢所產(chǎn)生的雄激素減少。安宮黃體酮：10~20 mg/d，3~6個月避孕藥：媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计? ： 3~6周期。孕酮受體拮抗劑 ： 米非司酮 2 mg/