1、多囊卵巢綜合征的治療進展,輪轉(zhuǎn)醫(yī)師：舒燕2014年01月17日,www.themegallery.com,Company Logo,,引言 多囊卵巢綜合征是以發(fā)病多因性、臨床癥狀多態(tài)性為主要特征的內(nèi)分泌綜合病，大多數(shù)患者表現(xiàn)為體內(nèi)雄激素過多和持續(xù)無排卵狀態(tài)。不僅影響女性生殖內(nèi)分泌功能，而且易出現(xiàn)嚴重的遠期并發(fā)癥如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等。,www.themegallery.com,Company Lo

2、go,,多囊卵巢綜合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]。發(fā)病率為5％～10％，占無排卵不孕的2 5％～30％。其影響女性生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)持續(xù)性無排卵、不孕、月經(jīng)紊亂，并引起高雄激素血癥、胰島素抵抗 ( Insulin resistance, IR)、心血管疾病 、代謝綜合征、內(nèi)膜惡性變等嚴重并發(fā)癥。治療原則：調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能 ,以降低循環(huán)中雄激

3、素水平,改善IR ,避免高胰島素對心血管疾病和代謝的不良影響;對于有妊娠要求者誘導(dǎo)排卵 ,并減少妊娠期合并癥 ,對于無妊娠要求者保護子宮內(nèi)膜。,www.themegallery.com,Company Logo,治療方法,www.themegallery.com,Company Logo,治療方法,www.themegallery.com,Company Logo,1.調(diào)整生活方式,調(diào)整生活方式 包括低熱量、低脂肪飲食，運動。使

4、體重平穩(wěn)下降、中心脂肪減少，降低膽固醇、改善血脂，提高機體的胰島素敏感性，從而使高胰島素血癥及高雄激素血癥得到改善[2]。這種改變生活模式的方法無不良反應(yīng) ,且短期內(nèi)療效顯著 ,被認為是 PCOS患者最有效的一線治療方法。,www.themegallery.com,Company Logo,2.降低雄激素水平,2.1　減少卵巢雄激素生成的藥物 ①達英-35 其主要成分醋酸環(huán)丙孕酮能競爭性地結(jié)合雄激素受體而發(fā)揮抗雄激素作用 ,并具有

5、類孕激素樣作用 ,起到抑制 LH和雄激素的產(chǎn)生 ,增加肝臟對雄激素的清除作用。研究顯示 ,達英 -35治療 4個月后 ,患者血清睪酮、硫酸脫氫表雄酮、LH、卵泡刺激素下降到正常水平[3]。常用方法:達因-35 自子宮出血第 5天起 ,每日 1片 ,共 21天 ,可服 3～6個月。副作用:達因 -35可引起閉經(jīng)、突破性出血、乏力、性欲減退及胃腸道反應(yīng) ,多在初用期出現(xiàn)。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測患者肝、腎功能。,www.themegalle

6、ry.com,Company Logo,2.降低雄激素水平,②促性腺激素釋放激素激動[4](Gonadotropin Releasing Hormone agonist, GnRHa) : 可降調(diào)節(jié)垂體促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)分泌 ,下調(diào)細胞膜促性腺激素釋放激素 (Gonadotropin Releasing Hormone , GnRH)受體 ,使垂體 LH分泌明顯減少 ,從而減少卵巢合成雄激素。常用藥

7、物有諾雷德 ,達必佳 ,達菲林 。用法：月經(jīng)第 2、第 28天各一次 ,皮下注射。不良反應(yīng)包括：潮熱、陰道干澀和骨質(zhì)丟失。此外，GnRHa價格昂貴也使臨床應(yīng)用受到一定限制。,www.themegallery.com,Company Logo,2.降低雄激素水平,③口服避孕藥： 口服避孕藥可保護子宮內(nèi)膜，可糾正高雄激素血癥和改善高雄激素癥狀 ，對于無生育要求的女性，口服避孕藥是治療PCOS的首選。 常用的藥物如復(fù)方去氧

8、孕烯避孕片（媽富隆），每片含去氧孕烯150ug、炔雌醇30ug。 口服避孕藥存在潛在的不利影響 ，如影響胰島素抵抗、糖耐量、血液凝固等 ，需引起警惕。新型避孕藥物優(yōu)思明，無體重增加的不良反應(yīng)，但降雄激素效應(yīng)低于達英-35。,www.themegallery.com,Company Logo,2.降低雄激素水平,④孕激素： PCOS的月經(jīng)失調(diào)為卵泡發(fā)育障礙所致，體內(nèi)有一定水平 雌激素，單用孕激素使子宮內(nèi)膜周期性脫

9、落保護子宮內(nèi)膜調(diào) 整月經(jīng)，而不需聯(lián)合雌激素序貫治療。 適合無高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥，無胰島素抵抗 的無排卵性月經(jīng)失調(diào)。臨床上常用的藥物為安宮黃體酮。,www.themegallery.com,Company Logo,2.降低雄激素水平,2.2　減少腎上腺來源的雄激素 　 糖皮質(zhì)激素可用于治療腎上腺性高雄激素血癥。 用法：小劑量地塞米松 0.25～0.5mg 每晚口服，從月經(jīng)第 1 天起服用 1

10、4～20d，如果早上血皮質(zhì)醇水平＜55.8nmol/L時，應(yīng)減少藥量或停藥[5]。此小劑量既能選擇性地抑制腎上腺分泌雄激素 , 又不影響可的松的分泌。 不良反應(yīng)包括：失眠和輕度煩躁。,www.themegallery.com,Company Logo,3.改善胰島素抵抗,多數(shù)PCOS患者存在胰島素抵抗,單用胰島素增敏劑可使部分患者的臨床癥狀減輕或消失 ,排卵恢復(fù) ,高胰島素血癥和高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象得以糾正。常用胰島

11、素増敏劑有二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮）。,www.themegallery.com,Company Logo,3.改善胰島素抵抗,二甲雙胍是最常用的胰島素増敏劑 ,可增加胰島素在外周組織作用的敏感性 ,降低 PCOS患者胰島素及游離雄激素水平[6]。通常以 1～2周逐漸遞增到治療劑量 (750～1500 mg/d)。 關(guān)于二甲雙胍合并其他治療的效果 ,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明二甲雙胍與氯米芬合用促排卵的療效優(yōu)于單

12、用氯米芬 ,但加用二甲雙胍與單用氯米芬相比不能增加活產(chǎn)率[7 ]。此外，二甲雙胍治療必須以改善整個生活模式為基礎(chǔ) ,而不能取而代之。,www.themegallery.com,Company Logo,3.改善胰島素抵抗,二甲雙胍其最常見的副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng) ,惡心、嘔吐、浮腫、胃腸脹氣和腹瀉。肝、腎功能異常 ,合并充血性心衰的患者 ,易出現(xiàn)乳酸酸中毒, 因此 ,對這些患者用藥應(yīng)慎重。噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮）作用機理

13、：一方面通過降低胰島素水平來間接降低雄激素水平 ,另一方面作為胰島素增敏劑直接作用于卵巢 ,調(diào)節(jié)卵巢本身糖代謝異常所致的胰島素抵抗 ,使其恢復(fù)對促性腺激素的敏感性。,www.themegallery.com,Company Logo,3.改善胰島素抵抗,噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮） 屬C類藥 ,短期內(nèi)可增加體重,可引起肝功能異常、水腫、輕中度貧血，在妊娠哺乳期婦女及18歲以下的患者中禁用。有文獻[8 ]表明：在降低p

14、cos患者胰島素的作用方面 ，羅格列酮優(yōu)于二甲雙胍 。但由于羅格列酮不降低睪酮水平，因而對于 以高雄激素血癥為突出表現(xiàn)的pcos患者 ，不把羅格列酮作為一線用藥。,www.themegallery.com,Company Logo,4.促排卵,?氯米芬 (clomiphene citrate, CC) CC是 PCOS患者促排卵的一線治療方案 ,具有價廉、服用方便、副作用較少等優(yōu)點。作為抗雌激素CC可在下丘腦-垂體水平

15、與內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負反饋作用，引起 GnRH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進卵巢甾體激素生成[9]。 CC對高雄和高胰島素環(huán)境沒有影響。,www.themegallery.com,Company Logo,4.促排卵,?氯米芬 (clomiphene citrate, CC) 通常使用劑量 : 50～150mg/d,連續(xù) 5日。自然月經(jīng)周期或黃體酮撤血的第 5天開始服藥。自發(fā)排卵通常在用藥最后

16、一天以后的 5～10天?？捎没A(chǔ)體溫、超聲、LH試紙監(jiān)測排卵。如卵泡發(fā)育但未排卵 ,則需肌肉注射 5000～10000 IU人絨毛膜促性腺激素 (Hu2man chorionic gonadotropin, HCG)啟動排卵。但無證據(jù)表明周期中使用 HCG能改善妊娠率[10]。 副作用:類似絕經(jīng)期血管舒縮癥狀的面色潮紅;腹部和盆腔不適致惡心、嘔吐;乳房觸痛;不規(guī)則子宮出血;皮疹;頭暈、緊張、失眠乏力;可逆的卵巢增大和卵巢囊腫

17、 ,停藥后可自行消失;多胎妊娠率 <10% ,但卵巢過度刺激綜合征 (Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)少見。,www.themegallery.com,Company Logo,4.促排卵,?促性腺激素 (Gonadotropin, Gn) 　 適用于 CC抵抗的 PCOS患者。但因藥物價格昂貴 ,需要輔助監(jiān)測 (如反復(fù)超聲和雌激素的監(jiān)測 ) ,且可能造成多胎妊娠、OH

18、SS等 ,所以在用藥前必須作好有關(guān)不育的徹底檢查 ,除外其他不育因素。,www.themegallery.com,Company Logo,5.手術(shù)治療,①腹腔鏡下卵巢打孔術(shù) 適應(yīng)癥：a、CC抵抗；b、因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；c、隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測；d、BMI≤34，LH＞10miu/ml，游離睪酮高者。 多數(shù)研究采用每側(cè)卵巢打孔 4～10個 ,打孔數(shù)目增加可能造成卵巢早衰。此外 ,腹腔鏡手

19、術(shù)和術(shù)中麻醉有其相應(yīng)的風(fēng)險 ,還可能發(fā)生粘連等。有研究[11]表明，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療多囊卵巢綜合征不孕癥療效確切 ,恢復(fù)快 ,排卵率高 ,且妊娠率高 ,流產(chǎn)率低 ,無OHSS和卵巢早衰等并發(fā)癥。,www.themegallery.com,Company Logo,5.手術(shù)治療,②卵巢楔形切除術(shù) 由于手術(shù)難度較大，手術(shù)后極易發(fā)生子宮粘連，故臨床上已經(jīng)很少使用[12]。研究[13]顯示在排卵率、妊娠率方面，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于藥

20、物治療后盆腔粘連等并發(fā)癥。③減重手術(shù)[14] 如：腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束縛術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)和胃袖狀切除術(shù)。研究表明減重在減輕體重的同時可降低雄激素水平、改善月經(jīng)紊亂、恢復(fù)排卵、改善高血脂及糖尿病等。,www.themegallery.com,Company Logo,6.輔助生殖技術(shù),包括體外受精、宮腔內(nèi)人工授精等。 用于生育年齡的 PCOS患者 ,經(jīng)促排卵未孕 ,或合并輸卵 管性因素和(或 )男性因素不孕者。,www

21、.themegallery.com,Company Logo,7.其他治療,中藥治療 PCOS屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，多因腎虛精血不足，瘀血內(nèi)結(jié),痰濕蘊阻，經(jīng)脈閉塞所致，治療當以益腎、活血祛瘀,化痰散結(jié)為主[15]。中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝方面有一定的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于任何單一治療。因為中西醫(yī)結(jié)合治療既可縮短單純中藥治療該病的時間，又可減少西藥的副作用[16]。 針灸治療 針刺治

22、療多囊卵巢綜合征能有效地改善月經(jīng)周期、經(jīng)量，使卵巢大小恢復(fù)正常，提高受孕率[17]。,www.themegallery.com,Company Logo,總結(jié),PCOS的治療應(yīng)個體化 ,其方案取決于患者的月經(jīng) 情況、高雄激素表現(xiàn)、生育要求、以及是否合并 IR 等綜合因素。應(yīng)強調(diào)調(diào)整生活模式的重要性 ,特別 是減輕體重和控制熱量攝入。,www.themegallery.com,Company Logo,參考文獻,[1] 樂杰,

23、主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:378.[2] 董平娥.多囊卵巢綜合征治療的新進展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2013,21(6):141. [3] Luboshitzky R, Herer P, Shen2rr Z. Urinary 62sulfatoxymelatonin excre2tion in hyper2androgenic women: the effect of cyproterone act

24、etate2ethi2nyl estradiol treatment [J].Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2004, 112(2) : 1022107.[4] 許良智,劉穎,張靜.多囊卵巢綜合征治療循證醫(yī)學(xué)評價[J].實用醫(yī)院臨床雜志,200,5(6):22-25.[5] 王伯強.多囊卵巢綜合征（PCOS）的藥物治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(14):27-34.[6] Harbo

25、rne L, Fleming R, Lyall H, et al. Descriptive review of the evi2dence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome [J]. Lan2cet, 2003, 369 (9372) : 189421901.[7] Legro RS, BarnhartHX, SchlaffWD, et al. Clomiphe

26、ne, metformin, orboth for infertility in the polycystic ovary syndrome [J]. N Engl J Med2007, 356 (1) : 5512566.[8] 趙芳,孫麗芳.多囊卵巢綜合征的藥物治療進展[J].藥品評價,2013,10(7):29-31.,www.themegallery.com,Company Logo,參考文獻,[9] 黨裔潔.多囊卵巢綜合征的

27、病因及治療進展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(18）：120-121.[10] Kosmas IP, TatsioniA, Fatemi HM, et al. Human chorionic gonadotro2pin administration vs. luteinizingmonitoring for intrauterine inseminationtiming, after administration of cl

28、omiphene citrate: a meta2analysis [J].Fertil Steril, 2007,87 (7) : 6072612.[11]熊凱云，湯輝.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床研究[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2009,15(1)期:38-39.[12]辛俊英.多囊卵巢綜合征藥物治療的研究進展[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(31):17-19.[13] 黃廣琳,艾戰(zhàn)秀.藥物與手術(shù)治療多囊卵巢綜合征

29、療效對比分析[J].當代醫(yī)學(xué),2013,19(1):101-102.[14] 王愷京,徐安安.減重手術(shù)在多囊卵巢綜合征治療中的作用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):78-86.[15]蔡明.86例多囊卵巢綜合癥患者的治療體會[J].當代醫(yī)學(xué),2009,11,15(31):97.[16] 郝蘭枝,魏俊英.中藥人工周期治療青春期多囊卵巢綜合征40例[J].[17]賈晶,賈麗妍.針灸治療多囊卵巢綜合征研究進展[J].河南