1、糖尿病的口服藥物治療,,,,,,,胰島素抵抗,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,,,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,糖尿病發(fā)生,遺傳、營養(yǎng),,遺傳, 營養(yǎng) , 肥胖體力活動減少,,衰老,,衰老, 遺傳, 葡萄糖毒性,,,自身免疫,,,糖代謝正常,糖尿病前期,?4 -7 年?,,,大血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,2型糖尿病治療的目的,糾正糖代謝異

2、常改善胰島β-細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗狀態(tài)控制糖尿病相關大血管病變的危險因素提高糖尿病病人的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量,,,,,糖 尿 病 口 服 降 糖 藥,,胰島素促分泌藥物,胰島素增敏藥物,a-糖苷酶抑制劑,,,,,,,,,,,磺脲類,非磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類,幾種常用磺脲類降糖藥的特點,格列本脲（優(yōu)降糖）：降糖作用強； 半衰

3、期長（10小時） 易發(fā)生低血糖反應格列吡嗪（美吡噠）：半衰期短（4小時） 老年人使用安全； 降餐后血糖效果好 格列吡嗪控釋片（瑞易寧）格列齊特（達美康

4、）：抑制血小板聚集，改善血管并發(fā)癥格列喹酮（糖適平）：肝膽排泄 合并糖尿病腎病適用； 肝膽疾患慎用。格列美脲(亞莫利）: 降糖作用持久，每日一次，能良好控 制24小時

5、血糖,磺脲類降糖藥,適應癥：單純飲食不能控制的2型糖尿病病人 禁忌癥：1型及胰島功能不全者禁用肝腎功能異常禁用磺胺類藥物過敏者慎用服用方法 ：餐前30分鐘服用，每日1~3次,磺脲類藥物的不良反應,低血糖：最常見、嚴重消化道不適：1-3％皮膚及血液學反應： <0.1％,空腹血糖下降3.3-3.8mmol/LHbA1C下降 1.5 - 2%單藥控制率達25 – 30%,磺脲類療效,磺脲類藥物,導致B細胞衰竭對心血管

6、事件有益還是有害嚴重低血糖增加體重繼發(fā)性失效,非磺酰脲類胰島素促分泌劑(餐時血糖調(diào)節(jié)劑),作用特點作用于胰腺,促進胰島素分泌作用快而短暫（2～4小時）,快速降低餐后血糖模擬生理性胰島素分泌,有效降低血糖水平進餐服藥，不進餐不服藥，服藥靈活方便,餐時血糖調(diào)節(jié)劑,藥物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） D-苯丙氨酸的衍生物（那格列奈， Nateglinide）適應癥：

7、 2型糖尿病禁忌癥 1型糖尿病和胰島素缺乏者 肝腎功能異常者慎用副作用： 低血糖、胃腸道反應,瑞格列奈、那格列奈療效,空腹血糖下降2.8-3.8mmol/LHbA1C下降1.0-1.5%,雙胍類降糖藥,作用機制主要抑制肝異生和糖元分解，減少肝糖輸出增加葡萄糖無氧代謝抑制碳水化合物在腸道吸收增加周圍組織對胰島素敏感性 弱的調(diào)脂效應,雙胍類降糖藥,適應癥肥胖的2型糖尿病與磺脲類降糖藥合用，改善

8、繼發(fā)失效與胰島素合用，減少胰島素用量使用方法起始劑量500mg bid , 每2周增加500mg/天隨餐服用使用前檢查腎功能,雙胍類藥物的副作用,胃腸道反應：主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉發(fā)生在服藥早期，輕度、短暫、可自行消失與食物同服或飯后服用可減輕乳酸酸中毒 發(fā)生率極低 , 僅為 0.03‰/年 多發(fā)生在有腎功能損害的患者中 當排除有禁忌征的病人時，發(fā)生率接近于零,雙胍類降糖藥禁忌癥,腎功能不全Scr>1.4

9、mg/dl嚴重心功能衰竭肝功能損害或酗酒者缺氧性疾病靜脈使用造影劑當天,二甲雙胍單藥療效,空腹血糖下降 3.3-4.3mmol/LHbA1C下降 1.5-2%,雙胍類藥物作用特點,降糖作用相對緩和低血糖發(fā)生少 胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 乳酸酸中毒:一種嚴重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命,胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）,作用機制 1. 刺激細胞核過氧化物酶增殖激活受體? （PP

10、AR- ?）脂肪組織 胰腺 2. 降血脂，改善胰島素抵抗藥物 羅格列酮、吡格列酮,噻唑烷二酮類降糖藥適應癥,單獨應用與磺脲類降糖藥合用與雙胍類降糖藥合用與磺脲類和雙胍類降糖藥合用（三聯(lián)）大劑量應用胰島素者，減少胰島素用量,噻唑烷二酮類降糖藥,起始劑量：Avandia （文迪雅）4mg/天，Actins （艾?。?0mg/天4周顯效，8-12周達到最大療效8-12周后增加劑量（肝功能檢查

11、正常）最大劑量：Avandia 8mg/天，Actins 45mg/天定期檢查肝功能監(jiān)測血紅蛋白、體重和水腫,噻唑烷二酮類單藥療效,空腹血糖下降2.2-2.8mmol/LHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能達到最大療效）,?α-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機制 抑制小腸上皮細胞刷狀緣上的?-葡萄糖苷酶 ,從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收,降低餐后血糖。藥物 阿卡

12、波糖（拜糖平）：不溶性 米格列醇（倍欣）：水溶性,,葡萄糖酐酶抑制劑,適應癥2型糖尿病，可與其它降糖藥合用使用方法：50--100mg t.i.d ,餐時服用副作用：胃腸道反應：腹脹、排氣偶見轉(zhuǎn)氨酶升高,?-葡萄糖苷酶抑制劑,禁忌證或不適應證不能單獨應用治療1型糖尿病和重型2型糖尿病慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴重胃腸功能紊亂者妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用糖尿病酮癥酸中毒,阿卡波糖單藥療效,空腹血

13、糖下降1.1-1.9mmol/LHbA1C下降0.6-1.0%,口服藥物的聯(lián)合,磺脲類,二甲雙胍,餐時血糖調(diào)節(jié)劑劑,噻唑烷二酮,?糖苷酶抑制劑,阿卡波糖伏格列波糖,,羅格列酮吡格列酮,,格列吡嗪格列齊特格列美脲格列苯脲,,瑞格列奈納格列奈,,,,,,,,,,低血糖（致死性） 高胰島素血癥 ?細胞功能衰竭 體重增加,聯(lián)合磺脲類藥物的問題,體重增加 對血脂的不同影響 體液潴留和水腫 需要監(jiān)測肝功能,聯(lián)合噻唑

14、烷二酮類的問題,聯(lián)合阿卡波糖的問題,15%接受聯(lián)合治療的患者因胃腸道副反應而終止治療,中國2型糖尿病防治指南（2010）,選擇降糖藥物的原則,嚴格掌握用藥的指征根據(jù)不同的作用機制血糖水平不同對象藥物的療效與安全性病人對使用藥物的順應性藥物之間的相互作用藥物對其他器官的影響,根據(jù)HbA1c選擇治療方案,HbA1c >7%，飲食調(diào)節(jié)+運動療法HbA1c >8%在飲食調(diào)節(jié)+運動療法的基礎上選擇單一的口服抗糖尿病