1、一例墜床不良事件報告,胸外一科 曾志耘,護理安全,是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量的關鍵是防范和減少醫(yī)療事故及糾紛的重要環(huán)節(jié),患者資料,患者姓名：努爾尼薩罕·艾買提性別：女年齡：71歲就診時間：2017年1月3日17時臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核相關人員：白班護士師燕 夜班護士白晶,事件經(jīng)過,患者于2017年1月3日17時由患者家屬扶入病室，完善入院宣教及相關安全評估，告知患者家屬需24小時陪護患者并在

2、住院安全告知書上簽字。于1月10日下午18:10分護士床頭交接班時，發(fā)現(xiàn)患者靜脈輸入復方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g過程中出現(xiàn)藥物外滲，局部約有直徑5*5cm較大紅腫，立即給予患者停止輸液并拔出留置針頭，局部給予硫酸鎂濕敷，告知患者在以后的輸液過程中如有不適及疼痛應立即通知醫(yī)護人員，患者表示理解，2天后滲出部位紅腫消退，患者無不適及疼痛感。,不良事件原因分析,,,,,,發(fā)生液體外滲,,,,,,未認真做好輸液安全相關事項宣教,護

3、士思想不重視,護士因素,,巡視不到位,,選擇部位不當，針頭固定不當,患者因素,患者家屬未及時發(fā)現(xiàn)穿刺處異常,,患者年老體弱血管條件不好,,留置針材質(zhì)差,使用刺激性藥物,護理人員人力不足,其他因素,,患者年齡大，對疼痛敏感性降低,,穿刺護士年資低，技術(shù)不熟練,不良事件分類及分級,此次藥物外滲事件 構(gòu)成二級基礎 護理不良事件,事件發(fā)生可能原因及事后補救措施,原因：患者年齡較大，血管彈性差，血管通透性增加，增加了藥物外滲的幾率事后補救措