1、出血、血栓、止血檢測,北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院　 檢驗科 郭楠,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,作為一個臨床醫(yī)生,首先應弄清正常的凝血與抗凝機制,,,如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果,,,抗凝機制,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,血管壁,血小板,凝

2、血系統(tǒng),抗凝及纖溶系統(tǒng),,,,凝血與抗凝機制的病理生理基礎,一、血管壁的作用,血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細胞 PLT黏附聚集 止血

3、 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活Ⅻ 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,神經(jīng)反射,內(nèi)皮素 血管緊張素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表現(xiàn)為: ①血管的收縮 ②血小板的激活 ③凝血系統(tǒng)的激活 ④局部血粘度的增高,,正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊

5、 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,二、血小板的作用,血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 (Ⅰ) Fg PLT釋放(5-HT ADP) 血管

6、 加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮,,,,,,,,,,維護血管內(nèi)皮的完整性,血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復過程，增強血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮③促進凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性,一期止

7、血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長。壓迫止血有效，止血后不易復發(fā)。輸血或輸血制品效果差,常用篩選試驗如下：毛細血管抵抗力試驗（CRP）出血時間（BT）血小板計數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(CRT),三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程。,凝血因子Ⅰ 纖維蛋白原Ⅱ

8、 凝血酶原Ⅲ 組織因子Ⅳ 鈣離子Ⅴ 易變因子Ⅵ 不存在Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ 血漿凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMW

9、K)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,IIa Ca2+

10、 VIII VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+

11、 IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學說）,PF3（磷脂）  凝

12、血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負電荷表面,HMWK K,XII XIIa,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX

13、 IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,X Xa,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,,,HMWK,,,,PK K,,,,,,,,,四 、正常抗凝系統(tǒng),細胞抗凝機制,單核-巨

14、噬細胞 肝細胞,吞 噬清 除,凝血過程有關 物質(zhì)和產(chǎn)物,,體液抗凝作用,AT-Ⅲ TFPI 肝素Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa K Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa肝素輔因子Ⅱ APC +PS 激活纖溶 Ⅱa/

15、TM PC,,,,,,,,,,,,,,（肝和內(nèi)皮細胞合成）,TFPI —組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白,,Ca2+,二期止血缺陷特征,凝血機制和抗凝機制缺陷深部組織和關節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復發(fā)。,二期止血缺陷,常用篩選試驗如下：活化的部分

16、凝血活酶時間（APTT） 凝血酶原時間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時間（TT）,五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物

17、 （+） 水解 ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等,,,,,,,t-PA u-PA內(nèi)皮細胞（腎小球）,,PLG,,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),,纖溶活性亢進特征,皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口

18、以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術、擠壓造成的）。,纖溶系統(tǒng),觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞,,,,,,,,止凝血障

19、礙的實驗室檢查,檢查目的,止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術前檢查,標本采集,病人準備：藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥?？鼓?抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9 試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。,血管壁檢測,出血時間測定 將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出

20、血時間(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時才做！ [參考值]BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,意 義,BT延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?? 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 ? 嚴重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。?/p>

21、VWD）、DICBT縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病,血小板檢測,血小板計數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定 [參考值]MPV為7～11fL; PDW為15%～17%。,臨床意義,MPV增加: ①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者; ②MPV增加是造血功能恢復的首要表現(xiàn)。 MPV減低: ①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;

22、 MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標之一。 ②有半數(shù)白血病患者MPV減低; PDW增高: 表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大 血小板綜合征、血栓性疾病等。 PDW減低： 表明血小板的均一性高，無臨床意義。,臨床應用--主要凝血試驗,,活化凝血酶原時間凝血酶原時間纖維蛋白原測定凝血酶時間D-D二聚體FDP,活化部份凝血活酶時間A

23、PTT,是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映內(nèi)源凝血的篩選實驗,參考范圍 32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。,,,白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）?Ca2+,,凝固時間,血漿,,APTT的臨床意義,APTT延長： Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項或幾項因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 當凝

24、血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化 DIC后期繼發(fā)纖溶亢進時; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護：　　　一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。 　均需測血小板計數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時停藥。 溶栓治療時，ATPP與PT、TT應將值控制在正常值的2倍。APTT縮短： 見于

25、血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。,凝血酶原時間PT,反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗。,反映外源凝血的篩選實驗,參考范圍 平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s 為異常,,,,凝固時間,血漿,?組織凝血活酶（含TF）?Ca2+,,PT的臨床意義,PT延長： 　　先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。

26、 　　后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。 　　DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、 　　口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短： 　　高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時間縮短，但并不常見．,1.凝血酶原時

27、間比值（PTR） PTR=PT受檢 /PT對照 參考值為0.85－1.152.國際標準化比值（INR） （WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式） INR= PTRISI ，參考值為0.８-1.５,INR,采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍1．術前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)2．原發(fā)、繼發(fā)性

28、靜脈血栓的預防　　　INR2.3－3.0(2,5)3． 活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞　　　預防INR2.0－4.0(3.0)4．動脈血栓預防INR３－４.5(3.5)5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。,不適用INR的三種情況包括,INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療 而PT延長的病人血漿。,血漿纖維蛋白原測定 Fg,參考值：2-4g/

29、L [意 義] 減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原 發(fā)纖溶 2．DIC晚期（消耗過多） 3．嚴重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術創(chuàng) 傷、惡性腫瘤等 (Fg是急性時相蛋白) 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶時間TT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進,,血漿,凝固

30、時間,標準凝血酶,參考范圍：16-18秒， 以超過正常對照3秒以上為有病理意義,TT的臨床意義,TT延長1、  血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時TT延長)2、  循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。3、  肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短

31、 較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護指標，以控制在正常值的2-5倍為宜。,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）,參考范圍： <5mg/L意義： 1. FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。 2. 可作為血栓形成的觀察指標,D- 二聚體,參考范圍,D-二聚體> 300μg/L ，視為

32、病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時，就可以確定有血栓形成。,D-二聚體水平增高,見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時不增高。 另外，妊娠時D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測,溶栓治療的監(jiān)測,提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的

33、指標: ①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至1.Og/L以下; ②治療3日時的血小板計數(shù)低于100×109/L; ③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標: ①當纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時間在正常的1.5～2.5 倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍； ②有人提出凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感

34、度及特異性分別為96.2％和93.1％； ③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。,血漿抗凝血酶活性測定AT,參考范圍：108.5%±5.3%臨床意義： 1. 活性增高 可導致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。 2. 減低 可導致血栓形成，見于先天性和獲得性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀態(tài)、血栓疾病、DIC和肝臟疾?。?一期止血缺陷

35、篩選試驗應用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 　　 篩選試驗 選用PLT和BT作為篩選試驗 　　　(l)BT和PLT都正?！　　?2)BT延長， PLT減少　　　(3)BT延長， PLT增多　　　(4)BT延長， PLT正常,二期止血缺陷篩選試驗應用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 　　篩選試驗 選用APTT和PT作為篩選試驗 　　　(l)APTT和PT都正常 　　　(2)APTT延

36、長，PT正常 　　　(3)APTT正常，PT延長 　　　(4)APTT和PT都延長,纖溶活性亢進性出血的篩選試驗的應用,指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血?！　　『Y選試驗 可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗 　　　(l)FDP和DD均正常 　　　(2)FDP陽性，DD陰性 　　　(3)FDP陰性，DD陽性 　　　(4)FDP和DD都陽性,血栓與止血檢查的確診試驗,血管病變: vWF等。血小板

37、檢查:數(shù)量、粘附、聚集試驗凝血因子測定：糾正試驗、直接測某種凝血因子纖溶活性過度測定: 原發(fā)性和繼發(fā)性,Thanks! Good bye !,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室診斷1.PC減低或進行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性 白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進行性減低(肝病低 于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FD