1、咳嗽與咳痰,定義,咳嗽：是一種保護(hù)性生理性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽能達(dá)到：（1）阻止吸入異物，對(duì)氣道有保護(hù)作用；（2）有助于痰液或分泌物排出體外。而頻繁或劇烈的則為病理性或病態(tài)咳嗽,咳嗽對(duì)機(jī)體的利弊,有利因素： 防止異物進(jìn)入下呼吸道 清除氣道內(nèi)異物或過(guò)多分泌物。,不利因素： 反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用 頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生， 可發(fā)生各種并發(fā)癥,咳

2、嗽主要機(jī)理：,是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經(jīng)反射過(guò)程。 是爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作。,（一）咳嗽,氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物 （不包括口、鼻、咽喉的粘液）,（二）咳痰,刺激呼吸道,粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn)毛細(xì)血管通透性增高感染的壞死組織,分泌物增加形成痰,,常見(jiàn)病因,一、呼吸系統(tǒng)疾病：是常見(jiàn)病因之一，從鼻咽部到小支氣管受到刺激均可引起1. 感染 細(xì)菌、病毒等2. 變態(tài)反應(yīng) 哮

3、喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原因。二、胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時(shí)可出現(xiàn)咳嗽,三、心血管疾病： （1）左心衰竭時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，二尖瓣狹窄等所致左心功能不全所致肺淤血（肺水腫）引起咳嗽。 （2）右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞（肺栓塞）時(shí)可引起咳嗽。四、中樞神經(jīng)因素：從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人

4、可隨意引起咳嗽反射或抑咳反射。,（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對(duì)鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。,咳嗽診斷步驟,1、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律（病程）（1）突發(fā)性咳嗽可見(jiàn)于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。（2）長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肺結(jié)核。（3）夜間咳嗽常見(jiàn)于左心衰竭和肺結(jié)核患者，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增

5、高有關(guān)。,診斷要點(diǎn),輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長(zhǎng)期劇烈持久的干咳：而體檢時(shí)無(wú)哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。,2、咳嗽的程度：,（1）干咳或刺激性咳嗽常見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)勝肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。（2）咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見(jiàn)于慢性支氣管炎、

6、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。,3、咳嗽的性質(zhì)：,,咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶?。汉硌住⒙晭а装Y腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無(wú)聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲：百日咳。,4、咳嗽時(shí)音調(diào)：,痰的性狀、顏色、氣味和量,1、痰的性狀正常為白色粘痰， 粘液性——慢性炎癥。

7、 漿液性——滲出 膿性——感染；分層痰 血性——支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、心臟病。 粘液膿性 漿液膿性 上層——泡沫粘痰 中層——漿液 下層——膿及壞死組織,,2、痰的顏色 黃色綠色——大量膿細(xì)胞 黃綠色——銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色——血液或血紅素 粉紅色——肺水

8、腫（肺淤血） 鐵銹色——含鐵血黃素（大葉性肺炎） 果醬樣——肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色——血和膿的均勻混合（阿米巴性肺膿腫） 黑色——大量灰塵,3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加→病情進(jìn)展痰量減少→病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重， →支氣管引流不暢,痰液潴留,咳嗽伴隨癥狀：,發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征( PND

9、)；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時(shí)咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的合并癥： 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈

10、血回流，引起顱內(nèi)一時(shí)性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛； 白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過(guò)咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重?？人詴r(shí)服藥史：追問(wèn)服用 ACE 抑制劑的病史。,查 體,耳、鼻和喉，有無(wú)鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音啞；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對(duì)側(cè)比較），有無(wú)附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無(wú)杵狀指；心血管系

11、統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征,1、作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查）2、必要時(shí)作纖支鏡檢查。3、X線檢查4、過(guò)敏原檢查5、心血管常規(guī)檢查6、懷疑胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或 24 小時(shí)的食道 pH 監(jiān)測(cè)等。，,實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥,,急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管,,胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管,,支氣管肺癌

12、：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系,,支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞,,左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。,,支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變。,,支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。,,支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周?chē)椎谋憩F(xiàn)。,,右上葉

13、肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。,,嚴(yán)重的急性肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。,,急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來(lái)自肺梗死部位。,,咯 血,咯血的定義：,喉及喉部以下的呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。,一、病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見(jiàn)。1、支氣管疾?。撼Ｒ?jiàn)的有支擴(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機(jī)制主要由于炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增

14、高或粘膜下血管破裂所致。,,2 、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國(guó)，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤(rùn)型、空洞和干酪性肺炎)。出血機(jī)制：(1)少量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)的動(dòng)靜脈瘺破裂。,,3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)。4、其他出血性疾?。貉“濉籽?、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位

15、等。,二、臨床表現(xiàn),1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多見(jiàn)于肺TB空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。,,3、年齡 青壯年：肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心病二狹、 40歲以上有長(zhǎng)期大量吸煙史(紙煙20支/日×20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。,,2、咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管 TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡

16、 出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風(fēng)心病二狹。,咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感, 血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。* 與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。,咯血與嘔血鑒別,咯血與嘔

17、血的鑒別,咯血伴隨癥狀,①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。,,④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,,常見(jiàn)疾病的咯血特征(一),支氣管擴(kuò)張癥： 既往史 1、肺炎病史，特別

18、是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 2、經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。,,常見(jiàn)疾病的咯血特征(二),肺結(jié)核咯血： 1、癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。 2、伴低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 3、痰結(jié)核菌檢查有助于確診。,肺癌：