1、1,第二章 常見(jiàn)癥狀,2,第一節(jié) 發(fā) 熱（fever）,概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,3,正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃，正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。,4,發(fā)生機(jī)制,1. 

2、0;致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類。 （1）外源性致熱源： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,,,微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物,中性

3、嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),,5,發(fā)生機(jī)制,（2）內(nèi)源性致熱源： 又稱白細(xì)胞致熱源 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒

4、戰(zhàn) 產(chǎn)熱,白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素,,,,,,發(fā)熱,,,,6,發(fā)生機(jī)制,2. 非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病變?nèi)绱竺娣e燒傷,7,病 因,1. 感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱

5、（noninfective fever）： 無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收；風(fēng)濕性疾??； 內(nèi)分泌與代謝障礙；皮膚散熱減少； 體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂,8,臨床表現(xiàn),（一）發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，1．低熱 37.5℃~38℃2．中度發(fā)熱 38.1℃~39℃3．高熱 39.1℃~41℃4．超高熱 41℃以上,9,（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn) ：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱 皮膚蒼白、無(wú)汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升高熱期：

6、 產(chǎn)熱≈散熱（高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱 多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果： 意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。,10,1.稽留熱：稽留熱（continued fever）：體溫持續(xù)在39℃-40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎 （圖3-1）2. 弛張熱（remittent fe

7、ver）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）,（三）熱型及臨床意義,11,熱型及臨床意義,3.間歇熱（intermittent fever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrent fever）：體溫急驟上升達(dá)39

8、℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病（圖3-4）。,12,熱型及臨床意義,5.波狀熱（undulant fever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布氏桿菌病（圖3-5）。6.不規(guī)則熱（irregular fever）：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖3

9、-6）。,13,,圖3-1稽留熱,14,,圖3-2弛張熱,15,,圖3-3間歇熱,16,,圖3-4回歸熱,17,,圖3-5波狀熱,18,,圖3-6不規(guī)則熱,19,四、發(fā)熱的診斷方法,(一)、判斷分度和熱型不同的發(fā)熱性疾病各具有不同的熱型， 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但應(yīng)注意：1、某些藥物的應(yīng)用可使某些疾病的特征 性熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型。2、熱型也與個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)。,20,(二)、注意伴隨

10、癥狀1、寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。2、結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3、單純皰疹：多見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病。,21,4、淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病。5、肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤及黑熱病。6、出血：伴皮膚粘膜出血可見(jiàn)于重癥感染及某些急性傳染??；也可

11、見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、再障、惡組。,22,7、關(guān)節(jié)腫痛：常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。8、皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9、昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流腦、斑疹傷寒、中毒性痢疾；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥類中毒。,23,(三)、問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、頻度、誘因；2、有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、其他系統(tǒng)癥狀；4、一般情況；5、診療

12、經(jīng)過(guò)；6、傳染病接觸史。,24,第二節(jié) 咳嗽、咳痰,Cough and expectoration,25,概 念,咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外?？忍担╡xpectoration）是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。,26,發(fā)生機(jī)制,1．咳嗽 咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入

13、 延髓咳嗽中樞 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌 咳嗽，同時(shí)呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。,,,,27,發(fā)生機(jī)制,咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)。當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性 ，腺體分泌物 ，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動(dòng)作排出口腔外時(shí)稱為咳痰。,,,28,

14、病 因,呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)、精神因素,29,臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質(zhì)：干咳無(wú)痰或少痰為干咳，見(jiàn)于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；咳嗽伴有痰液為濕咳，見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等,30,2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律,咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見(jiàn)于突然吸入刺激性

15、氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長(zhǎng)期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。,臨床表現(xiàn),31,3.咳嗽的音色,咳嗽聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。,臨床表現(xiàn),32,4.痰的性狀和量,性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫

16、時(shí)，常咳粉紅色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見(jiàn)于呼吸道炎癥；痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升，靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。,臨床表現(xiàn),33,問(wèn)診要點(diǎn),1.了解咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2.咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系。3.痰液性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效咳出。4.咳嗽的嚴(yán)重程度及對(duì)功能性健康形態(tài)的影響

17、程度5.診療經(jīng)過(guò) 。,,34,第三節(jié) 咯 血 hemoptysis,,35,概 念,是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。,36,病因與發(fā)病機(jī)制,呼吸系統(tǒng)疾病 為咯血的常見(jiàn)病因。 支氣管疾

18、病 肺部疾病 咯血的主要原因首推肺結(jié)核。 心血管疾病：較常見(jiàn)的二尖瓣狹窄 全身性疾?。?血液病 急性傳染病 風(fēng)濕性疾病等。,37,臨床表現(xiàn),咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張

19、不安及恐懼感。,38,臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥,①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：易發(fā)生于急性大咯血,39,窒息表現(xiàn),表現(xiàn)為咯血過(guò)程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；,緊急搶救!!,40,咯血與嘔血的鑒別診斷,

20、41,問(wèn)診要點(diǎn),1．詢問(wèn)與咯血相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2．明確是咯血還是嘔血。3．判斷咯血的量及伴隨的癥狀、體征。4．大量咯血者注意并發(fā)癥。,42,第四節(jié) 呼吸困難 Dyspnea,43,概念 呼吸困難：主觀患者有感到“空氣不足” 客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常。嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、呼吸肌參與活動(dòng)。,,44,呼吸困難的病因,1.呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?、肺疾患、胸廓疾病、

21、神經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 。4.血液病 ：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)－精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。,45,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),1.肺源性呼吸困難 臨床上分三類：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)。 提示： 喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征

22、”，且有吸氣性哮音。 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙,46,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),1.肺源性呼吸困難 (2)呼氣性呼吸困難:呼氣期延長(zhǎng) 提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音。 臨床見(jiàn)于：哮喘、喘息型支氣管炎等,47,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),1.肺源性呼吸困難 （3）混合性呼吸困難 提示:呼吸面積減少,肺換氣功能受損特點(diǎn):為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常

23、伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。 見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。,48,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),2. 心源性呼吸困難(1)左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘。。

24、,49,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),2. 心源性呼吸困難（2）右心衰竭 提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。特點(diǎn)：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。,50,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),3.中毒性呼吸困難尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深而快的呼吸（Kussmaul respiratio

25、n）；急性感染性時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等 →刺激呼吸中樞→呼吸加快；嗎啡、巴比妥類藥急性中毒 →抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）,51,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),4.血源性呼吸困難 ： 嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深，心率↑。 大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難,52,發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),5.神經(jīng)精神疾病 顱內(nèi)疾

26、?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺,53,呼吸困難的伴隨癥狀,1、哮鳴音：見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、氣胸等。2、一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、氣胸、支氣管肺癌等。3、發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。4、咳嗽咯膿痰：慢支炎、肺氣腫5、昏迷：腦出血、尿毒癥等。,54,呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn),1