1、發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難 -----感染科醫(yī)生會診的思考,,基本信息,姓名：盧×性別：男年齡：67歲職業(yè)：退休職員入院時間：8月29日主訴：發(fā)熱2天，言語不清14小時,臨床背景,既往高血壓病史10余年，長期自服“尼非地平”吸煙40余年，每日20支左右否認糖尿病、冠心病、肝炎及結核病史否認藥物過敏史,現病史,2天前無確切誘因開始自覺發(fā)熱，伴周身乏力及頭痛，當時未測體溫，未予

2、藥物治療14小時前突發(fā)言語不清，伴眩暈，行頭CT示“腔隙性腦梗塞”，于當地醫(yī)院予“改善微循環(huán)”治療，并應用“頭孢曲松他唑巴坦”靜點及“阿奇霉素”口服1次后患者出現高熱，體溫達39.6℃，伴寒戰(zhàn)、氣短，呼吸困難進行性加重，為進一步診治轉入我院神經內科病來偶有干咳，無其它確切伴隨癥狀,入院查體,T：39.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏左側腋下可聞及吸

3、氣相濕啰音心臟各瓣膜區(qū)聽診無異常腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及腎區(qū)無叩痛雙下肢無浮腫,輔助檢查,血常規(guī)WBC：15.59×109/L↑GR％：90.9％↑ HGB：162g/LPLT：185×109/L,尿常規(guī)PRO：3+↑BLD：2+↑亞硝酸鹽：陰性WBC：1.25/HPF,血生化ALT：89 U/L↑ALP：55 U/LGGT：158 U/L↑ALB：43.2 g/LLDH：785

4、 U/L↑Cr：95μmol/LNa+：127 mmol/L↓Cl+：90.4mmol/L↓K+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L↑,神經內科處理意見,鼻導管吸氧心電血壓血氧監(jiān)護復查血常規(guī)、血氣等指標完善肺CT、降鈣素原等檢查予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、降顱壓、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小時一次 靜點）,第1天,診療經過,診療經過,血氣分析：PH值：7.466↑PaO2：52

5、mmHg↓PaCO2：31.2mmHg↓HCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%↓,第2天,C反應蛋白：50.1mg/L↑降鈣素原：0.61ng/ml↑,肺CT回報,第3天,診療經過,診療經過,入院第3天，患者仍間斷發(fā)熱，咳嗽，咳少量白色粘痰改為面罩吸氧將抗菌藥物調整為美羅培南（1.0 每8小時）,第3天,診療經過,患者呼吸困難進行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧飽和度波動于6

6、0%-85%之間行呼吸機輔助通氣治療請感染科會診,診療經過,第5天,,,,頭孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素 1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美羅培南 2 天,腦血管病合并感染,診治思維,？,初始治療失敗的常見原因,診斷錯誤？選擇了不恰當的抗菌藥物？病原體估計不充分？耐藥性估計不足？選擇了不恰當的給藥方法？療程不足？,診治思維,診療經過,進一步了解患者情況家屬述患者近期曾于外地旅游，入住某賓館病來進食差，曾有腹瀉癥狀，排稀水

7、樣便數次,診治思維（歸納臨床特點）,老年男性，有吸煙史既往相對健康，高血壓病史多年院內外先后應用兩種酶抑制劑復合制劑（三代頭孢、脲基青霉素）、大環(huán)內脂類及碳青霉烯類等藥物抗感染治療，無效高熱、意識障礙、進行性呼吸困難，伴納差、腹瀉等消化道癥狀相對緩脈；聽診左肺可聞及濕啰音外周血白細胞總數及粒比增高；C反應蛋白及降鈣素原等炎癥指標增高；酶學指標增高；血氣分析提示Ⅰ型呼衰；肺CT可見大面積實變影,診治思維,感染性疾病傳染?。餍?/p>

8、病學史？）其它部位感染（顱內、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？,一元論 or 二元論,診療經過,初步診斷：發(fā)熱待查、肺內病變性質待定會診意見：復查血、尿常規(guī)等，完善清潔中段尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)、雙上肢血培養(yǎng)（T>38.3℃或伴有寒戰(zhàn)）、支原體抗體、軍團菌抗體、病毒系列、ANCA等，反復行痰培養(yǎng)、痰查抗酸桿菌、痰查瘤細胞等檢測,診治思維

9、,感染性疾病傳染?。餍胁W史？）其它部位感染（顱內、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？,無反應性肺炎,診治思維,無反應性肺炎：指經初始經驗治療72小時后，病情未改善或持續(xù)惡化的肺炎。,無反應性肺炎的定義,無反應性肺炎的分類,,臨床上出現上述任一惡化征象,診治思維,非感染因素(15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥

10、物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明 (45%),感染因素(40%)耐藥病原體肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團菌少見病原體結核分支桿菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎,,無反應性肺炎的原因,診治思維,血常規(guī)WBC：14.57×109/L↑GR％：88.4％↑HGB：143g/LPLT：135×109/L,炎癥指標CRP：73.9 mg/L↑PCT：1.26↑,血生化ALT：

11、95 U/L↑ALP：65 U/LGGT：198 U/L↑ALB：24.6 g/L↓Cr：128μmol/L↑Na+：135 mmol/LCl+：103mmol/L,診療經過,第6天,診療經過,復查尿常規(guī)白細胞正常支原體抗體、病毒系列、ANCA陰性痰查抗酸桿菌陰性血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性（后期回報）軍團菌抗體化驗回報：IgM陽性,第6天,社區(qū)與院內獲得性肺炎的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化,社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、

12、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內患者可按照社區(qū)感染給予經驗治療,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,,診斷思維,我國CAP流調研究,病原體檢出率(%),肺炎鏈球菌,克雷伯菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌,金萄菌,肺炎衣原體,卡他莫拉菌,肺炎支原體,軍團菌,大腸桿菌,劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. [J]中華結核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8,

13、肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌,何種情況應懷疑軍團菌肺炎?,懷疑細菌性肺炎，但低氧血癥明顯，與胸部陰影不成比率，病情較危重無痰或漿液性、血性痰β一內酰胺類或氨基糖甙類抗菌藥物無效，且陰影迅速擴大普通培養(yǎng)基上無細菌生長與其他肺炎相比，軍團菌肺炎的臨床特征為腹瀉、神經系統(tǒng)癥狀、高熱(39~C)、低鈉血癥、肝功能異常、血尿等，出現這些肺外癥狀的肺炎患者應懷疑軍團菌肺炎,診治思維,非免疫妥協(xié)患者，未經診治的軍團

14、菌感染病死率約為3-30%,診治思維,軍團菌的肺外感染,透析感染鼻竇炎心包炎人造瓣膜心內膜炎腹膜炎膿腫皮膚腦腸腎心肌,診斷思維,軍團菌病的危險因素,診治思維,軍團菌肺炎的影像學特點,軍團菌肺炎幾無典型臨床癥候可言！,咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀影像學(X線片、CT) 證實肺部有炎性病變;呼吸道分泌物血痰或胸水等細菌培養(yǎng)時發(fā)現軍團菌血間接熒光法(IFA) : 檢查相隔2-4周采集2次標本IgG抗體滴度升高或下降4

15、倍，或IgG抗體滴度持續(xù) 1:128呼吸道分泌物直接熒光法(DFA) 檢查陽性尿LPl抗原測定陽性滿足①②的同時，再滿足③④⑤⑥中任意一項則軍團菌肺炎診斷成立,診治思維,軍團菌肺炎的診斷標準,溫思羅普大學醫(yī)院(WUH)標準,頭痛(1分)、意識模糊／腦病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、膿痰(2分)、輕中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便?。篂a(3分)、腹痛合并或不合并腹瀉(5分)、相對緩脈(5分)、對內酰氨酶治

16、療無效(5分)、急性腎功能衰竭(5分)；實驗室檢查：低鈉血癥(1分)、低磷血癥(4分)、轉氨酶升高(4分)、總膽紅素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、鏡下血尿(2分)若評分10分，高度可能為軍團菌病,Gupta等對WUH標準進行回顧性病例對照研究發(fā)現，雖然WUH標準能較好的 區(qū)分軍團菌肺炎和其它細菌感染的肺炎，但假陽性率較高盡管如此，仍建議對社區(qū)獲得性肺炎的患者經驗性的應用抗軍團菌治療,會診意見,診療經過,第

17、6天,臨床診斷：軍團菌肺炎可能性大,診治思維,軍團菌病的治療草案,指南推薦的住院CAP患者經驗用藥,備注：a ：可應用相同藥物序貫治療b ：新大環(huán)內酯類抗生素優(yōu)先于紅霉素c ：氟喹諾酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,,一日一次 (n=45),一日兩次(n=70),一日三次(n=136),患者依從

18、性 (%),P＜0.01,一項對251例患者依從性的前瞻性研究：納入可能患有下呼吸道細菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。,一日一次給藥方案，提高患者依從性,會診意見,診療經過,第6天,拜復樂（莫西沙星） 400mg 日一次 靜點,再次會診意見,停用美羅培南繼續(xù)靜脈應用拜復樂治療,診療經過,第9天,血常規(guī)WBC：8.9

19、15;109/LGR％：75％HGB：139g/LPLT：155×109/L,炎癥指標CRP：16.3mg/L↑PCT：0.11↑,血生化ALT：40 U/LALP：76 U/LGGT：62 U/L↑ALB：26.1 g/L↓Cr：99μmol/L,診療經過,第11天,入院第10天，患者撤機，復查血氣分析示氧合功能改善,診療經過,血氣分析：PH值：7.41PaO2：113mmHgPaCO2：36.9m

20、mHgHCO3-（st）：22.9mmol/LBE：-0.9mmol/LSaO2：99.3%,第11天,復查肺CT,第12天,復查肺CT,診療經過,第16天,軍團菌肺炎的療程,治療前對患者進行臨床評價發(fā)病前的免疫指標臨床表現的嚴重程度化膿和肺外并發(fā)癥最初治療延誤選擇藥物的藥代動力學和藥效學初始治療的反應輕中度患者：10天重度患者：3周,診治思維,,,,頭孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,,