1、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識指南解讀(2017),,1,,1,概述,,4,術(shù)后管理,,2,術(shù)前準(zhǔn)備與管理,,3,術(shù)中麻醉管理,2,一、概述,性質(zhì)：起源于腎上腺髓質(zhì)，分泌兒茶酚胺類物質(zhì)腫瘤發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%~0.6%分布：單發(fā)約90% 多發(fā)10%單側(cè)約90% 雙側(cè)10%良性約90% 惡性10%家族性約10%~20%兒童約10%,3,一、概述,臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓

2、、85%以上代謝紊亂三聯(lián)征頭痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）治療：手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案,4,一、概述,風(fēng)險：圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定高血壓危象惡性心律失常多器官功能衰竭提倡：多學(xué)科協(xié)作、科學(xué)合理的圍術(shù)期管理、降低死亡率,5,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查常規(guī)檢查：血細(xì)胞比容（Hct）、血糖兒茶酚胺相關(guān)檢查（定性）首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)

3、其次：血或尿兒茶酚胺測定（判斷類型）,6,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（一）術(shù)前檢查影像學(xué)檢查 （1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-間碘芐胍 （123I-MIBG） 顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤 （3）特殊檢查超聲心動圖血漿腦鈉尿肽（BNP）肌鈣蛋白疑多發(fā)內(nèi)分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查,7,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（二）藥物及飲食準(zhǔn)備 術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測

4、目標(biāo)： 血壓：坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 心率：坐位為60~70次/min 立位為70~80次/min,8,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,術(shù)前藥物準(zhǔn)備 聯(lián)合應(yīng)用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。 （1） α-腎上腺素能受體阻滯劑： 術(shù)前14日開始

5、 首選酚芐明，長效、非特異性初始劑量為10 mg/次， 1~2次/d后每2~3日增加10~20 mg/d終劑量20 ~100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。 副作用：體位低血壓、鼻塞及心動過速等,9,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（2） β-腎上腺素能受體阻滯劑在α-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d~4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。 （3）鈣離子通道阻滯劑（補充方案）

6、（4）甲基酪氨酸機制：競爭酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成術(shù)前2~3日開始使用起始量為250 mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4 g/d。,10,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 高鈉飲食 推薦在使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的第2~3日后開始高鈉飲食（>5000 mg/d）減輕體位低血壓恢復(fù)血管內(nèi)容量充血性心衰或腎功能不全者慎用,11,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3. 腫瘤切除前避免使用的藥物和食物 （1）引起兒茶酚胺

7、釋放的藥物激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰膽堿等） （2） 消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等,12,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（三）預(yù)康復(fù)策略 基于ERAS而提出的術(shù)前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。運動療法為基礎(chǔ)、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)。1. 運動療法：核心是有效、安全和個體化術(shù)前4~8周開始，每周至少運動3次，每次運動總

8、時間大于50min內(nèi)容：有氧運動和抗阻訓(xùn)練嗜鉻細(xì)胞瘤患者忌劇烈運動,13,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,2. 營養(yǎng)干預(yù) 術(shù)前口服營養(yǎng)補充歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會建議患者每日攝入1.2 g/kg蛋白有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復(fù)血管內(nèi)容量3. 心理干預(yù) 心減輕術(shù)前焦慮和抑郁水平心理醫(yī)師提供,14,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,（四）術(shù)前訪視 1. 腫瘤相關(guān)評估 關(guān)注腫瘤分泌的激素類型臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查 2. 靶器官受累情況的

9、評估 心血管系統(tǒng) 腎臟 腦,15,二、術(shù)前準(zhǔn)備與管理,3.術(shù)前準(zhǔn)備評估 準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)： （1）血壓和心率達標(biāo)，有體位性低血壓者 坐位應(yīng)低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 坐位60~70次/min 立位70~80次/min （2）心電圖無ST-T段改變，室性期

10、前收縮＜1次/5min； （3）血管擴張，血容量恢復(fù)，Hct降低，體重增加等 （4）高代謝、糖代謝異常改善,16,,血壓,,心率,三、術(shù)中麻醉管理,（一）麻醉方法的選擇 1. 椎管內(nèi)麻醉或全麻、或聯(lián)合 2. 全麻藥物的選擇 優(yōu)先考慮七氟烷地氟烷可能導(dǎo)致高血壓、心動過速，建議避免應(yīng)用。靜脈鎮(zhèn)靜藥物推薦丙泊酚對低血容量或心功能不全，應(yīng)用依托咪酯 阿片類藥物肌肉松弛劑,17,三、術(shù)中麻醉管理,（二）

11、術(shù)中監(jiān)測ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測置入肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓及PAWP，評估容量及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血，即時監(jiān)測CO血糖測定尿量監(jiān)測,18,三、術(shù)中麻醉管理,（三）術(shù)中血流動力學(xué)的調(diào)控 1. 麻醉誘導(dǎo)麻醉深度足夠肌松藥充分起效用阿片類藥物抑制插管反射血流動力學(xué)波動，選短效血管活性藥控制血壓和心

12、率 2. 手術(shù)相關(guān)因素體位切皮：麻醉足夠深氣腹：腹壓增高可壓迫腫瘤探查：使用血管活性藥物腫瘤切除后：密切低血壓及容量,19,三、術(shù)中麻醉管理,（四）術(shù)中液體治療目標(biāo)導(dǎo)向液體治療監(jiān)測血流動力學(xué)的同時對補液進行指導(dǎo)（五）特殊類型腫瘤的術(shù)中管理 1. 合并兒茶酚胺性心肌病 診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在嗜鉻細(xì)胞瘤急性胸痛或需住院的心力衰竭心肌酶檢查、ECG、超聲心動圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常

13、不存在冠狀動脈阻塞性疾病,20,三、術(shù)中麻醉管理,類型：擴張性心肌病 心肌炎患者可有冠心病、心律失常、心動過速或過緩、左心功能不全心電圖示ST段壓低、T波異常大多數(shù)患者術(shù)前針對性藥物治療6周~16月可完全或部分逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)前充分藥物治療至關(guān)重要避免過高后負(fù)荷 收縮壓維持在80~90mmHg 心室率70~90次/min避免用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農(nóng),21,三、術(shù)中麻

14、醉管理,2.合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲旁亢先天性巨結(jié)腸馬方綜合征樣改變 特點：雙側(cè)或多發(fā)的比例高3. 合并妊娠 手術(shù)時機尚無定論多數(shù)認(rèn)為：孕24周前發(fā)現(xiàn)，充分準(zhǔn)備后擇期切除孕24周后發(fā)現(xiàn)，用藥物控制，待足月后同時行剖宮產(chǎn)及腫瘤切除術(shù),22,三、術(shù)中麻醉管理,4. 術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤 有可疑的患者，術(shù)前充分評估麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象 （1）加深麻醉 （2）應(yīng)用降壓藥物

15、 （3）停止手術(shù),23,四、術(shù)后管理,（一）監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)護： 1. 實時監(jiān)測動脈血壓及血糖 2. 對術(shù)后蘇醒差，監(jiān)測電解質(zhì)及相關(guān)激素水平 3. 高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動大，特別是術(shù)前未發(fā) 現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，注意是否存在腦血管意外（二）并發(fā)癥防治 1. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 2. 反射性低血糖 3. 腎上腺功能減退,24,四、術(shù)后管理,（三）術(shù)后鎮(zhèn)痛與加速