1、,妊娠合并心臟病,,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄒 麗,6,1,一、基本概念,循環(huán)系統(tǒng)組成 心 臟:（泵血功能+生物電活動） 血管床（分動脈、靜脈、毛細血管網(wǎng)） 血容量（有效循環(huán)血量和組織間液）心臟負荷,2,3,,一、妊娠期變化,妊娠對心臟的影響,4,1、血容量自6—10孕周起增加，32—34孕周達高峰，可增加40—50%。（生理性貧血）2、全孕期心排出量增加30—50%，自孕20周開始，20—

2、24周顯著，28—32周高峰。3、心率增加20—40%，妊早、中期明顯。,5,4、心率從14周起增加10—15bpm，平均85—95bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕20—26w達低谷，脈壓差增大。6、氧耗量從16w起增加，至足月增加15—30%。,6,,二、分娩期變化,7,1、每次宮縮約有250-500ml血液進入體循環(huán)，使心房壓↑15%，每次搏出量↑30%，心排出量↑60%，動脈壓↑10—20mmHg。,8,2、第二產(chǎn)程

3、屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力↑，腹壓↑，使大量內(nèi)臟血流入心臟。,9,3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內(nèi)臟血管床，回心血量急減。胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán),10,,三、產(chǎn)褥期變化,1、子宮縮復(fù)使部分血液進入體循環(huán)；2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。,11,妊娠、分娩對心臟病影響,妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負荷（組織間液回流）增多,12,由此可見

4、，妊娠32～34周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時機，臨床上應(yīng)給予密切監(jiān)護。,13,14,妊娠合并心臟病的種類,1、先天性心臟病 2、風(fēng)濕性心臟病 3、妊高征心臟病 4、圍生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各種心律失常、貧血性心臟病等,15,一、先天性心臟病,16,無紫紺型,房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉,17,紫紺型,法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜

5、合征等。,18,二、風(fēng)濕性心臟病,19,二尖瓣狹窄特點,左室充盈時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭,20,三、妊高征性心臟病,冠狀動脈痙攣，心肌缺血周圍小動脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加,21,四、圍生期心肌病,●發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病?！裨俅稳焉锟赡軓?fù)發(fā),22,五、病毒性心肌炎,★主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心 悸、呼吸困難和心前

6、區(qū)不適等,23,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。,24,,診 斷,25,Ⅲ級及以上收縮期雜音 舒張期雜音 各種惡性心律失常 心臟擴大,妊娠合并心臟病診斷,26,,有意義的依據(jù)：,①妊娠前有風(fēng)濕熱病史及心臟病病史。②出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端 坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。③紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。④心臟聽診有

7、舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。,27,⑤ 心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。⑥ X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。,28,權(quán)威NYHA心功能分級,Ⅰ級： 無癥狀 Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀 Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時好轉(zhuǎn) Ⅳ級：即使在安靜休息時也有癥狀,29,妊娠期心衰診斷,30,心 衰 概 念,左心衰右心衰全

8、心衰充血性心力衰竭舒張期心衰,31,早期心衰的表現(xiàn),（1）體重增加迅速（〉0.5kg/w），下肢水腫。（2）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸。（3）休息狀態(tài)時心率〉100—110次/分鐘。呼吸〉24—28次/分鐘。（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解。（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失,32,心衰表現(xiàn),左心衰癥狀：呼吸困難 ；急性肺水腫；紫紺。（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；

9、肺底濕羅音；肺淤血。,33,右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）。體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴大，奔馬律等。,34,心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷,（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者 （2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ級以上、既往有心衰史、有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰

10、，均不宜妊娠。,35,防 治,心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。,36,定期產(chǎn)前檢查 每日睡眠10小時以上防治引起心衰的各種誘因 多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃按高危妊娠轉(zhuǎn)診,預(yù)防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關(guān)鍵,五、心衰預(yù)防,37,治 療 原 則,強心為主，利尿擴管等降低心臟前后負荷為輔對一部份舒張期心衰，先降低心臟前后負荷，再使用強心藥,38,四、妊娠合并心臟病心衰的處理,39,常見類型心臟病合并妊娠處理

11、,風(fēng)心 二尖瓣狹窄 心衰時慎用洋地黃類 可先降低前負荷再強心,40,妊高征性心臟病,過快輸液擴容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴管為主，強心為輔,41,42,心律失常,室上性陣發(fā)性心動過速 功能性居多 室性心動過速 多為器質(zhì)性竇性心動過緩,43,先 心,無紫紺型：均能較好耐受分娩 紫 紺 型：不宜妊娠 艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達85%,,44,妊娠合并心臟病的產(chǎn)科

12、處理,45,一、妊期處理,1、充分休息，避免過勞、刺激。 2、營養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長不宜超過10—12kg，每周0.5kg。 3、預(yù)防心衰，治療貧血、上感、妊高征等； 4、應(yīng)在內(nèi)、產(chǎn)科共同監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在24—26周、28—34周二次心功能高峰期；,46,6、手術(shù)治療后心功未改善或需手術(shù)者；7、有活動性風(fēng)濕熱者；8、青紫型心臟??；9、聯(lián)合瓣膜病變；10、并

13、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血壓、腎病等。,47,二、分娩期處理,48,心功能Ⅰ～Ⅱ級，無陰道分娩不適指征可試產(chǎn) 盡量縮短第Ⅱ產(chǎn)程心功能Ⅱ級以上，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠,分娩期：,49,終止妊娠指征,1、心功能Ⅲ級或以上； 2、有心衰史； 3、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者； 4、心功能差，射血分?jǐn)?shù)≤60分； 5、心臟擴大，心胸比例>55%

14、，合并肺淤血、肺水腫；,50,1、心功能Ⅲ級及以上者---洋地黃預(yù)防。2、胎兒監(jiān)測---生長發(fā)育及胎盤功能3、實驗室監(jiān)測---判斷心功能。,51,產(chǎn)程中處理原則,1、剖宮產(chǎn)：心功Ⅲ級及以上或有產(chǎn)科并發(fā)癥。2、陰道分娩：減輕產(chǎn)痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰。,52,3、預(yù)防產(chǎn)后出血：出血多時可用子宮按摩，催產(chǎn)素5u肌注過宮底注射4、預(yù)防感染,53,分娩方式的選擇,（1）陰道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎位正常、胎兒不大、宮頸條件良好者。

15、 （2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)道條件不佳、胎兒偏大及心功能≥Ⅲ級者,54,第一產(chǎn)程,消除產(chǎn)婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。 預(yù)防心衰預(yù)防感染。,55,第二產(chǎn)程,避免屏氣加腹壓，行會陰后-斜切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。,56,第三產(chǎn)程,* 腹部放置砂袋。* 防止產(chǎn)后出血* 禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。,57,三、產(chǎn)褥期處理,1、產(chǎn)后觀察； 2、監(jiān)測心功能、警惕心衰； 3、抗生素預(yù)防感染； 4、心

16、功能Ⅲ級以上不哺乳。,58,急性心衰處理,59,治療原則,減輕心臟負荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內(nèi)滲出，保證呼吸道通暢,60,第一步 減輕心臟后負荷→擴張血管 減輕心臟前負荷→利尿第二步 強心,61,減低心臟負荷： 1、體位 2、供氧---使Pao2>80mmHg； 3、鎮(zhèn)靜---嗎啡8—10mg肌注； 4、利尿、降低肺動脈壓力；,62,洋地黃

17、的應(yīng)用* 對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病、陣發(fā)性室上性動過速、房顫效果好。* 對高排型心臟病，肺心病，活動性心肌炎，嚴(yán)重心肌勞損效果不好；* 低排高阻型可在擴血管藥基礎(chǔ)上應(yīng)用強心劑利尿劑，選用快速洋地黃。,63,血管擴張藥物的應(yīng)用：* 擴張動脈：酚妥拉明10mg，心痛定30—60mg/d，分次舌下含服。* 擴張靜脈：消心痛5—10mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下1—3#。,64,妊娠晚期心衰的治療原則心衰控制后再行產(chǎn)科

18、處理，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。,65,心臟病手術(shù)后妊娠,1、先心手術(shù)后心功良好，無紫紺。2、風(fēng)心術(shù)后心功良好，Ⅰ—Ⅱ級在五年內(nèi)妊娠好。3、心瓣膜置換后心功良好，無并發(fā)癥。,66,產(chǎn)前檢查不常規(guī)聽心臟對心臟病缺乏常識處理時消極等待心內(nèi)外科會診對疑難危重心臟病人失去信心加強監(jiān)護措施，如ICU、CCU,八、目前存在的問題,67,急性病毒性肝炎,68,妊娠對病毒性肝炎的影響,易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時

19、明顯增加。,69,發(fā)生重癥肝炎的原因,①妊娠期新陳代謝明顯增加②妊娠期產(chǎn)生多量雌激素③胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒④并發(fā)妊高征⑤分娩時體力消耗,70,病毒性肝炎對妊娠的影響,對母體的影響 妊娠早期---加重早孕反應(yīng)妊娠晚期---易患妊娠高血壓綜合征分娩時---產(chǎn)后出血率增高,71,對胎兒的影響,◎ 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡◎ 肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達46‰◎ 發(fā)生兒畸形,72,母嬰傳播,73,甲型

20、肝炎病毒（HAV）,主要經(jīng)糞-口傳播分娩期前后對胎兒有威脅。,74,乙型肝炎病毒（HBV）,母嬰垂直傳播①子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播②分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播③產(chǎn)后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期---胎兒感染率高，孕婦HBeAg陽性---胎兒感染率高。,75,丙型肝炎病毒（HCV）,母嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時，約2/3發(fā)生母嬰傳播,76,丁型肝炎病毒（HDV）,是一種缺陷性負鏈RNA病毒，需同時有乙肝病毒感染。母嬰傳播較

21、少見。,77,戊型肝炎病毒（HEV）,傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強，易為重癥，死亡率較高。,78,存在母嬰間垂直傳播的病毒,乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎,79,診 斷,1.病史 2.病毒性肝炎的潛伏期 甲型肝炎為2～7周（平均30日）；乙型肝炎為1.5～5個月（平均60日）；丙型肝炎為2～26周（平均7.4周）；丁型肝炎為4～20周；戊型肝炎為2～8周（平均6周）。,80,3、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀

22、皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛,81,4、輔助檢查,1、肝功能檢查 血清ALT增高。血清膽紅素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性。 2、病原學(xué)檢查 相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性。,82,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點,（1）消化道癥狀嚴(yán)重（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)肝臭氣味，呈進行性縮小，肝 功能明顯異常，酶膽分離，白/球

23、蛋白倒置。,83,（4）凝血功能障礙，全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,84,乙型肝炎血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義,HBsAg HBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患 者或攜帶者HBsAb 曾感染HBV，已產(chǎn)生自動免疫HBeAg 血中有大量HBV存在，傳染性較強,85,HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgMHBV復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBc

24、Ab-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,86,鑒別診斷,87,妊娠劇吐引起的肝損害,黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志有助于鑒別。,88,妊高征引起的肝損害,* 在高血壓、蛋白尿和水腫基礎(chǔ)上伴輕度或中度ALT、AKP升高，* 胃腸道癥狀不明顯* 結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)。,89,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepatic cholestasis of pr

25、egnancy，ICP,臨床表現(xiàn) 全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。,90,輔助檢查,血清膽酸明顯升高是本病的特征。,91,妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP,* 為妊娠晚期特有的疾病* 初產(chǎn)婦及妊高征居多，病因不明。* 臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重

26、癥肝炎。* 黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性* B型超聲顯示強回聲的“亮肝”* 肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性,92,處 理,93,妊娠期,妊娠早期---行人工流產(chǎn)。 妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征。 有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。 對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速終止妊娠。 分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，可避免過度體力消耗加重肝臟負擔(dān)。DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。,94,分娩期,分娩前

27、 準(zhǔn)備好新鮮血液，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒注意預(yù)防感染。第二產(chǎn)程 胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程 防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留及產(chǎn)后出血。,95,產(chǎn)褥期,1、嚴(yán)密觀察肝功能變化，予以對癥治療。2、使用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染避免應(yīng)用損害肝臟的藥物3、產(chǎn)后哺乳對HBeAg陽性產(chǎn)婦一般不主張哺乳退奶可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。,96,預(yù) 防,加強圍生期保健孕期監(jiān)護減少垂直傳播 乙型肝炎的免疫預(yù)防,97,主動免疫新