1、,妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)孝感市中心醫(yī)院,,,,目 錄CONTENTS,,,妊娠合并心臟病是產科領域內重要問題之一妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導致心功能下降， 雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發(fā)癥妊娠合并心臟病的發(fā)病率為 0.5%～3.0%，

2、是導致孕產婦死亡的前3位死因之一,孕期保健工作中要關注孕產婦的心臟情況,對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進行風險咨詢和評估所有合并心臟病的孕婦均應接受妊娠風險評估對孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應行心臟相關的輔助檢查心臟病高?；颊邞邮芏鄬W科診治和監(jiān)測對心臟病患者孕期應加強母兒監(jiān)護，應能識別嚴重的心臟并發(fā)癥并及時會診和轉診對合并有遺傳關聯(lián)明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應提供遺傳咨詢，并關注

3、胎兒心臟的發(fā)育狀況對心臟病患者要根據心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法圍分娩期要重點保護心功能并預防感染,P,art one,第一部分,,妊娠合并心臟病的分類,結構異常性,--先天性心臟病,輕者無任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導致的母兒臨床表現(xiàn)，結合心電圖和超聲心動圖可診斷復雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學檢查，甚至心導管,,指出生時即存在心臟和大血管結構異常的心臟病,無分流型先

4、心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴重的肺動脈狹窄在孕前進行手術治療中重度的主動脈狹窄，即使手術糾正也應勸告避孕,--先天性心臟病,結構異常性,中重度避孕?。?！,左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導管未閉一般兒童期就已經手術治療了,--先天性心臟病,結構異常性,右向左分流主要指法洛四聯(lián)癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應

5、該早期終止妊娠,--先天性心臟病,結構異常性,法洛四聯(lián)癥血流動力學變化,,結構異常性,--瓣膜性心臟病,瓣膜性心臟?。焊鞣N原因導致的心臟瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病最常見的原因是風濕性心臟病,結構異常性,--心肌病,各種心肌病病理改變示意圖,心肌病：由心室的結構改變和整個心肌壁功 能受損所導致的心臟功能進行性障礙的一組病變,,功能異常性,--心律失常,主要包括各種無心

6、血管結構異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導異常、起搏點異常為主要病理生理基礎，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖排除結構異常等進行診斷,功能異常性,--心律失常,快速型心律失常,功能異常性,--心律失常,緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯(包括竇房傳導阻滯、心房內傳導 阻滯、房室傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病

7、態(tài)竇房結綜合征、 房室傳導阻滯,,妊娠期特有的心臟病,--妊娠期高血壓疾病性心臟病,孕前--無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎上--出現(xiàn)乏力、心悸、 胸悶嚴重者--出現(xiàn)以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征心電圖--心率加快或各種心律失常部分患者心超--有心臟擴大和射血分數(shù)下降嚴重者心肌酶學和B型利鈉肽（BNP）--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴重階段的并發(fā)癥,妊娠期特有的心臟病,--圍產期心肌病,既往

8、無心臟病病史與妊娠分娩密切相關妊娠晚期至產后6個月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復發(fā),以累及心肌為主的擴張型心肌病以心功能下降、心臟擴大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷,P,art two,第二部分,,妊娠合并心臟病的診斷,妊娠合并心臟病的診斷,--病史,注意補充心功能分級和心臟并發(fā)癥等次要診斷關注孕前的活動能力孕前有心臟手術史者，詳細詢問手術時間、手術方式、手術前后心功能的改變及

9、用藥情況,因無癥狀和體征而未被發(fā)現(xiàn)的心臟病多為漏診部分患者經規(guī)范的產科檢查而明確診斷部分患者因心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動受限等癥狀，進一步檢查而明確診斷,關注家族性心臟病病史和猝死史,妊娠合并心臟病的診斷,--癥狀,重者有易疲勞、食欲不振、體質量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn),癥 狀,病情輕者可無癥狀,妊娠合并心臟病的診斷,--體征,不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表

10、現(xiàn),妊娠合并心臟病的診斷,--輔助檢查,心肌酶學、肌鈣蛋白、腦鈉肽等,P,art three,第三部分,,妊娠風險評估,妊娠風險評估,--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理（表1）,妊娠風險評估,--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理,妊娠風險評估,--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理,妊娠風險評估,--心功能評估,（表2）紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級,妊娠風險評估,--孕前和孕期綜合評估,1、孕前的綜合評估,提倡心臟病患者孕前經產

11、科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估，最好在孕前進行心臟病手術或藥物治療，治療后再重新評估是否可以妊娠對嚴重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風險,2、孕早期的綜合評估,應告知妊娠風險和可能會發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，指導去對應級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期監(jiān)測心功能心臟病妊娠風險分級Ⅳ～Ⅴ級者，要求其終止妊娠,妊娠風險評估,--孕前和孕期綜合評估,一些心臟病患者對自身疾病的嚴重程度及妊娠風險認識不足，部分患

12、者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應根據妊娠風險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發(fā)生或者新診斷的心臟病患者，均應行心臟相關的輔助檢查以明確妊娠風險分級，按心臟病嚴重程度進行分層管理,3、孕中、晚期的綜合評估,P,art four,第四部分,,嚴重心臟并發(fā)癥,,嚴重心臟并

13、發(fā)癥,--1、心衰,一旦發(fā)生急性心衰，需要多學科合作搶救，根據孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法,嚴重心臟并發(fā)癥,--1、心衰,慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應嚴密關注疾病的發(fā)展、保護心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機,一旦發(fā)現(xiàn)立即搶救,嚴重心臟并發(fā)癥,--2、肺動脈高壓,肺動脈高壓的診斷標準 在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg（1 mm

14、Hg=0.133 kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓,分 類,嚴重心臟并發(fā)癥,--3、惡性心律失常,定義：是指心律失常發(fā)作時導致患者的血流動力學改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、 腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。,,決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進行治療,嚴重心臟并發(fā)癥,-

15、-4、感染性心內膜炎,定義：是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生的心瓣膜或心壁內膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜,,有效的抗生素，堅持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應用敏感藥物為原則,重要依據,P,art five,第五部分,,產科處理,產科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,,,,產科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,如果出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心

16、功能下降則提前終止妊娠,,,產科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,后代發(fā)生先天性心臟病的風險為 5%~8%，發(fā)現(xiàn)嚴重復雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率1/1000孕20~24周是胎兒心臟超聲的最佳時機常規(guī)篩查胎兒畸形時可疑胎兒心臟異常者應增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查,母體心臟病的種類、缺氧嚴重程度、 心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴重心臟并

17、發(fā)癥等密切相關常見的有流產、早產、胎兒生長受限、低出生體質量、胎兒顱內出血、 新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測胎心監(jiān)護藥物影響,產科處理,--不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理,產科處理,--圍分娩期的處理,風險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級者有產科剖宮產手術指征,以擇期手術為宜孕34周前促胎肺成熟結構異常性心臟病者術前預防性應用抗生素1~2d，術后繼續(xù)使用抗生素5~10d預防產后出血,椎管內麻醉，通過胎盤的藥量少不同

18、類型心臟病的麻醉管理原則分娩后72h內的術后鎮(zhèn)痛,抗 凝,產科處理,--圍分娩期的處理,P,art six,第六部分,,產后指導,,,,,,產后指導,原發(fā)心臟病患者心臟科隨訪治療,,人工喂養(yǎng)：疾病嚴重的心臟病產婦，即使心功能Ⅰ級，也建議人工喂養(yǎng)華法林可以分泌至乳汁中，長期服用者建議人工喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)：風險分級Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級者建議哺乳,口服避孕藥避孕法可能導致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用工具避孕（避孕套）和宮內節(jié)育