1、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審,老河口市婦幼保健院2012年12月12日,評(píng)審的理由,WHO總部和地區(qū)辦早在98-99年間召開(kāi)了一系列有關(guān)MMR監(jiān)測(cè)會(huì)議；死亡率（數(shù)字）是有說(shuō)服力，但并不能告訴我們隱藏在其后的真實(shí)情況；沒(méi)有保健意識(shí)或不知道危險(xiǎn)征兆……沒(méi)有可及的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或交通、醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)文化差異……所接受的醫(yī)療保健服務(wù)不恰當(dāng)，甚至是有害的。死亡率的監(jiān)測(cè)很重要，但更重要的是了解為什么會(huì)發(fā)生死亡？為什么會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題？如何避免？如何解決？,

2、評(píng)審的理由,國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明評(píng)審對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡有一定積極作用；對(duì)改善醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有明顯的促進(jìn)作用；評(píng)審是一種定性研究的方法，以了解問(wèn)題的根源。,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審目的,明確孕產(chǎn)婦死亡原因，分析導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素；提出降低孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施，為政府決策提供依據(jù)；吸取孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善和落實(shí)技術(shù)服務(wù)規(guī)范，提高產(chǎn)科質(zhì)量；引起全社會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦健康和安全的關(guān)注；有效減少孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，將孕產(chǎn)婦

3、死亡控制在最低水平。,評(píng)審的重要性,在于探究每一例孕產(chǎn)婦究竟是如何死亡或發(fā)生危險(xiǎn)的？ 收集、分析相關(guān)信息資料后，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出解決問(wèn)題和改進(jìn)的建議；評(píng)審本身就是一種改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)的干預(yù)過(guò)程；對(duì)所有參與者本身也會(huì)產(chǎn)生重要影響（深刻印象、主動(dòng)行為改變）；修改和完善現(xiàn)有的常規(guī)/制度,衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審規(guī)范,制定于90年代初2005年下半年衛(wèi)生部組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)“規(guī)范”進(jìn)行修訂，并開(kāi)始在“降消項(xiàng)目”縣試行于2006年3月和9

4、月對(duì)省、地市級(jí)專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)我省、襄陽(yáng)市、我市同年開(kāi)展孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審至今 注意：孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審不作為醫(yī)療事故鑒定的依據(jù),各級(jí)評(píng)審的組織及職責(zé),衛(wèi)生行政部門(mén),婦幼保健機(jī)構(gòu),孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審規(guī)范（部分內(nèi)容）,各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)所轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評(píng)審工作；2.負(fù)責(zé)成立本轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專(zhuān)家組；3.負(fù)責(zé)提供和保障孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評(píng)審所需的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；4.根據(jù)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，組織制定相應(yīng)的管理規(guī)定并監(jiān)

5、督落實(shí)；5.負(fù)責(zé)向下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)反饋評(píng)審結(jié)果。,縣（市）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé),1、在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)本縣（市）孕產(chǎn)婦死亡的評(píng)審。2、負(fù)責(zé)對(duì)非住院分娩的孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案進(jìn)行全過(guò)程調(diào)查；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡全過(guò)程的調(diào)查資料。3、負(fù)責(zé)將原始調(diào)查資料、評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告和評(píng)審總結(jié)報(bào)告，報(bào)送上一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)；同時(shí)將評(píng)審總結(jié)報(bào)告上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。 4、負(fù)責(zé)反饋孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果。,市（地）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé),

6、1、負(fù)責(zé)實(shí)施本市（地）孕產(chǎn)婦死亡二級(jí)評(píng)審。2、有針對(duì)性地參與本轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案調(diào)查。3、對(duì)本轄區(qū)各縣（市）孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，并參加縣級(jí)組織孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審。4、負(fù)責(zé)將本市（地）評(píng)審總結(jié)報(bào)告上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和上一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。5、負(fù)責(zé)提供省級(jí)評(píng)審要求的死亡個(gè)案調(diào)查資料。6、完成所在地的孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告。7、負(fù)責(zé)反饋孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果。,1病例確定,2數(shù)據(jù)收集,3信息分析,4建議和行動(dòng),5評(píng)估和改進(jìn)

7、,,,,,,孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)循環(huán),孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審程序,,,級(jí)別,主持,任務(wù),,,,,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審形式,1、專(zhuān)家評(píng)審2、專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,專(zhuān)家組評(píng)審,參加人員以專(zhuān)家為主體。專(zhuān)家組評(píng)審具有較高的權(quán)威性，尤其是對(duì)疑難病例死因的分析、診斷。充分發(fā)揮專(zhuān)家的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，提高當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科診治水平。,專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì),參加人員包括專(zhuān)家和本地的產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)人員。可以當(dāng)?shù)禺?dāng)年常見(jiàn)的孕產(chǎn)婦死亡原因?yàn)橹黝}，進(jìn)行專(zhuān)題討論。如妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、孕期心

8、臟病等為專(zhuān)題，從病因、臨床特征、治療手段等方面較系統(tǒng)地進(jìn)行學(xué)習(xí)、探討，同時(shí)結(jié)合本地對(duì)該疾病的實(shí)際診治水平有的放矢地提出改進(jìn)措施，可使參會(huì)的專(zhuān)業(yè)人員受益。,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,參加人員以基層產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)人員為主，專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)?？蛇x擇孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生較多或病例較典型，或選擇治療、搶救危重孕產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院或衛(wèi)生院作為評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。由主治大夫?qū)⒃u(píng)審的病例做全面介紹，包括病史、診治經(jīng)過(guò)等，請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)講解、分析，找出問(wèn)題，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。專(zhuān)家與專(zhuān)業(yè)人員面對(duì)面實(shí)際操

9、作性強(qiáng)。,孕產(chǎn)婦死亡定義,國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-9或ICD-10)定義：“指在妊娠期或妊娠結(jié)束后42天之內(nèi)的婦女死亡。不考慮妊娠時(shí)間和部位，死亡原因可以是與妊娠相關(guān)或因妊娠或孕期治療而加重等，但不包括意外或突發(fā)事件導(dǎo)致的死亡”。,評(píng)審前準(zhǔn)備工作,1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告 核實(shí)死亡報(bào)告卡2、病歷摘要 要求：必須真實(shí)，內(nèi)容詳盡，資料齊全， 依據(jù)充分。3、原始病歷復(fù)印件4、評(píng)審資料——市（州）、縣婦幼保健機(jī)構(gòu) 1）評(píng)

10、審紀(jì)錄表 2）孕產(chǎn)婦死亡分析報(bào)告 3)干預(yù)措施5、確定評(píng)審日期、方式、專(zhuān)家名單等報(bào)省廳批準(zhǔn),病歷摘要包含內(nèi)容,妊娠及保健經(jīng)過(guò)發(fā)病過(guò)程診斷及治療經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診后診斷及治療經(jīng)過(guò)出現(xiàn)危機(jī)情況及急救過(guò)程會(huì)診情況主要檢查結(jié)果 死亡診斷存在問(wèn)題（三個(gè)延誤）,順利開(kāi)展評(píng)審的條件,專(zhuān)家的高度責(zé)任感職業(yè)道德建立信任和威信重新編寫(xiě)病歷對(duì)事不對(duì)人回避,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審要求,成立各級(jí)評(píng)審專(zhuān)家組死亡卡及病例摘要死因

11、診斷主要影響因素評(píng)審結(jié)果：可避免與否及三個(gè)延誤評(píng)審小結(jié)干預(yù)措施,孕產(chǎn)婦死因分類(lèi),＊孕產(chǎn)婦死因診斷和分類(lèi)原則孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類(lèi)，主要根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)的原則，疾病診斷名稱(chēng)參考王淑珍主編的《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》，第七版的《婦產(chǎn)科學(xué)》。不能以臨床癥狀或臨死情況代替死因診斷，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、失血性休克等，而必須寫(xiě)出導(dǎo)致上述癥狀的原發(fā)疾病。,孕產(chǎn)婦死因分類(lèi),＊孕產(chǎn)婦死因診斷和分類(lèi)原則● 如果死亡只涉及一種疾病，

12、則填寫(xiě)此疾病的死亡診斷，如果死亡涉及到兩種或更多的疾病時(shí)，則選擇根本死因。根本死因是指導(dǎo)致死亡的那個(gè)原發(fā)疾病。 根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)原則，做死因分類(lèi)時(shí)，應(yīng)注意以下幾種情況：▲原發(fā)病與并發(fā)癥，以原發(fā)病為主，如妊娠期高血壓疾病合并 胎盤(pán)早剝，原發(fā)死因是妊娠期高血壓疾病?！夭∨c輕病，以重病為主?！鴤魅静∨c非傳染病，一般以傳染病為主?！忍旎闻c其它疾病，如果其它疾病在孕產(chǎn)婦死亡中起主要致死作用，并與先天畸形無(wú)明顯關(guān)系時(shí)，

13、應(yīng)歸類(lèi)于那個(gè)其它致死疾病。,孕產(chǎn)婦死因分類(lèi),＊孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類(lèi)注意事項(xiàng)●死亡診斷要填寫(xiě)具體的疾病名稱(chēng)，如不要籠統(tǒng)地寫(xiě)“心臟病”，而要寫(xiě)“先天性心臟病”或“風(fēng)濕性心臟病”?！爱a(chǎn)科出血”應(yīng)分病因填寫(xiě)。 對(duì)于易混淆的死因，要盡量注意鑒別診斷。孕產(chǎn)婦死前經(jīng)過(guò)醫(yī)療單位診治的，除非有明顯診斷錯(cuò)誤，原則上直接引用原醫(yī)療單位的死亡診斷。 死前未經(jīng)醫(yī)療單位診治者，要將死亡調(diào)查寫(xiě)清楚，作為死亡推斷的依據(jù)，也做為上級(jí)單位核查時(shí)的重要參考資料。,

14、孕產(chǎn)婦死亡原因分析,明確孕產(chǎn)婦死亡原因和基礎(chǔ)疾病。“三個(gè)延誤”理論（1）決定就診時(shí)間的延誤；（2）到達(dá)醫(yī)療保健地點(diǎn)的延誤；（3）提供保健服務(wù)時(shí)間的延誤?！笆癖怼边M(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案分析 分析是否全面在很大程度上依賴(lài)于病歷記錄和調(diào)查表的有效性和質(zhì)量。,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 十二格表的具體形式（WHO推薦）,,根據(jù)上述分析結(jié)果做出該孕產(chǎn)婦死亡是否可避免，或創(chuàng)造條件可避免的結(jié)論并歸納總結(jié)其原因。 目前尚沒(méi)

15、有研究出確定可避免因素的標(biāo)準(zhǔn)方法。 通常由一組研究人員共同討論，對(duì)一些可避免因素達(dá)成一致意見(jiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，一般都由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)人員共同確定什么是可避免因素。但是應(yīng)鼓勵(lì)由多學(xué)科人員共同參與調(diào)查來(lái)確定。,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)論,建議,根據(jù)評(píng)審結(jié)論提出切實(shí)可行的改進(jìn)建議。干預(yù)措施可以包括很多方面，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)或社區(qū)、大眾健康教育、通訊和交通系統(tǒng)提供相關(guān)的干預(yù)措施、或是制定臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或指南等。,改善孕產(chǎn)婦保健和降低死亡率

16、的建議主要包括,初級(jí)預(yù)防策略是從健康教育、健康促進(jìn)和服務(wù)水平預(yù)防死亡的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防策略重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早處理某些情況以降低其不良影響。三級(jí)預(yù)防策略目的在于提供如何采用最優(yōu)方案處理出現(xiàn)的任何狀況，降低死亡率和患病率。,湖北省孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審表病例編號(hào)： 一、孕產(chǎn)婦死亡概況： 二、死因診斷,三、主要影響因素（十二表格評(píng)審方法）,四、三個(gè)延誤的評(píng)審,五

17、、評(píng)審結(jié)果,六、處理意見(jiàn)1、2、3、4、評(píng)審主持人： 組長(zhǎng)： 專(zhuān)家簽名： 年 月 日,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審總結(jié)報(bào)告,第一部分：某

18、段時(shí)間內(nèi)本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的現(xiàn)狀概述第二部分：孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題第三部分：根據(jù)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的干預(yù)措施建議,第一部分：某段時(shí)間內(nèi)本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的現(xiàn)狀概述,包括死亡例數(shù)、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如戶(hù)籍情況、保健及住院分娩情況等）、評(píng)審情況（可避免或不可避免的比例）等。,第二部分：孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題,包括個(gè)人家庭、醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會(huì)其他相關(guān)部門(mén)這三個(gè)環(huán)節(jié)存在的知識(shí)技能、態(tài)度、資源、管理

19、各方面存在的問(wèn)題，要把問(wèn)題進(jìn)行歸納、提煉、分類(lèi)，言簡(jiǎn)意賅。,第三部分：根據(jù)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的干預(yù)措施建議,干預(yù)措施不能太籠統(tǒng)、簡(jiǎn)單。要符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際，具有可及性和可操作性，能夠通過(guò)當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保健系統(tǒng)的努力可以達(dá)到或?qū)崿F(xiàn)的。,將評(píng)審結(jié)果和建議付諸實(shí)踐,采取有效的干預(yù)措施是所有工作的最終目的；采取何種措施主要取決于評(píng)審的分析的結(jié)果、相關(guān)的關(guān)鍵人物和干預(yù)措施，可以包括很多方面，如在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)或社區(qū)、大眾健康教

20、育和健康促進(jìn)、通訊和交通系統(tǒng)提供相關(guān)的干預(yù)措施、或是制定臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（指南）等等。 讓實(shí)施和執(zhí)行干預(yù)措施的人員參與調(diào)查過(guò)程是一個(gè)重要環(huán)節(jié)！,評(píng)估,評(píng)估的主要目的就是要了解整個(gè)評(píng)審過(guò)程是否達(dá)到了評(píng)審目的，是否可促進(jìn)孕產(chǎn)婦的健康或使妊娠更安全。,幾點(diǎn)建議,組織協(xié)調(diào)保密制度少數(shù)服從多數(shù)總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)反饋意見(jiàn)規(guī)范產(chǎn)科操作調(diào)查問(wèn)卷的使用,調(diào)查問(wèn)卷的使用,《醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》 《社區(qū)（入戶(hù)）孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》,收集資料：醫(yī)院

21、內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡,婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)查并填寫(xiě)完整的《醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合調(diào)查，并提供孕產(chǎn)婦死亡全部原始病歷復(fù)印件或病例摘要 ；,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審調(diào)查,調(diào)查對(duì)象提供過(guò)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員/知情者。先決條件 需要醫(yī)療保健人員的配合； 需要主動(dòng)和準(zhǔn)確的匯報(bào)病例處理的情況。必要條件 權(quán)威人士負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào) 病歷記錄和保存完整 組成調(diào)查小組（相關(guān)專(zhuān)業(yè)） 行政主管部門(mén)組織和經(jīng)費(fèi)支持,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審調(diào)查的主要內(nèi)容,一、

22、病歷記錄 背景信息 、本次妊娠情況（孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程的診治情況）、死亡診斷、病歷質(zhì)量二、醫(yī)務(wù)人員訪(fǎng)談提綱三、家屬訪(fǎng)談,醫(yī)務(wù)人員訪(fǎng)談提綱,在處理過(guò)程中您做了什么？在實(shí)施治療計(jì)劃中有什么困難？如家屬拒絕、醫(yī)務(wù)人員之間的不合作、無(wú)血源等。困難是否解決？如果解決了，是如何解決的？如果未解決，原因是什么？您對(duì)整個(gè)治療過(guò)程滿(mǎn)意嗎？您認(rèn)為有哪些不足之處？您認(rèn)為您們搶救的設(shè)備和藥品合適嗎？存在哪些不足？ 患者是病重時(shí)入院

23、？還是入院期間加重？如果是后者，您認(rèn)為與哪些因素有關(guān)？是否考慮過(guò)轉(zhuǎn)院，未轉(zhuǎn)院的原因您認(rèn)為是否有辦法可避免此孕產(chǎn)婦死亡？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明,家屬（知情者）訪(fǎng)談提綱,請(qǐng)描述一下病人發(fā)病至死亡的全部經(jīng)過(guò)（詳細(xì)記錄）。您認(rèn)為孕產(chǎn)婦為什么會(huì)發(fā)生不幸？在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了哪些治療和處理？醫(yī)務(wù)人員就此孕產(chǎn)婦的疾病和處理給您做過(guò)解釋嗎？您明白醫(yī)生做的解釋嗎？她是在出現(xiàn)哪些癥狀后去就醫(yī)的？當(dāng)時(shí)您認(rèn)為會(huì)有危險(xiǎn)嗎？在準(zhǔn)備去醫(yī)院時(shí)得到過(guò)哪些人的幫助（找車(chē)、籌錢(qián)、

24、料理家務(wù)等）？治療效果不明顯時(shí)醫(yī)生建議您們轉(zhuǎn)診了嗎？為什么您們沒(méi)有轉(zhuǎn)診？此孕產(chǎn)婦在孕期有哪些不適？做過(guò)產(chǎn)前檢查嗎？多少次？檢查了什么？有孕期保健卡嗎？記錄了什么？,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審,優(yōu)點(diǎn)容易操作和成為常規(guī)工作；可獲得較完整的信息（社區(qū)補(bǔ)充信息）；與其他方法相比費(fèi)用較低；促使人們深入探尋并采取有效措施，特別是臨床保健服務(wù)常規(guī)或規(guī)范的修訂或制定；有針對(duì)性地制定培訓(xùn)計(jì)劃；說(shuō)服管理者，優(yōu)化資源分配（人力、設(shè)備、藥品）等,醫(yī)院孕

25、產(chǎn)婦死亡評(píng)審,缺點(diǎn)不能代表目標(biāo)人群（孕產(chǎn)婦）的整體現(xiàn)狀；需要有一定能力和負(fù)責(zé)的人員督促整個(gè)過(guò)程，并能追蹤每一個(gè)建議的落實(shí)情況；容易丟失發(fā)生在社區(qū)的死亡相關(guān)信息；醫(yī)院管理者必須支持社區(qū)情況調(diào)查（交通工具或資金）；由于不能確保完全匿名，結(jié)果不能全部公布。,社區(qū)（入戶(hù)）孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審調(diào)查主要內(nèi)容,背景信息請(qǐng)?jiān)L談對(duì)象詳細(xì)敘述死者從最后生病到死亡期間所發(fā)生的一切情況（按時(shí)間順序）本次妊娠情況：產(chǎn)前檢查、并發(fā)癥處理發(fā)生死亡情況（死

26、亡前的主要癥狀和體征有哪些？持續(xù)時(shí)間）訪(fǎng)談對(duì)象的配合情況和可靠性,社區(qū)（入戶(hù)）孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審調(diào)查,調(diào)查對(duì)象 知情人員，如家庭成員、鄰居、村醫(yī)或接生員。先決條件 需要調(diào)查對(duì)象的配合； 敏感問(wèn)題訪(fǎng)談技巧。調(diào)查形式 個(gè)人深入訪(fǎng)談?wù){(diào)查員要求親和力、信任感、靈活、交流技巧等,社區(qū)（入戶(hù)）孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審,優(yōu)點(diǎn)是唯一能夠了解院外死亡原因的方法；可找出醫(yī)源與非醫(yī)源性死因和影響因素；是唯一能夠獲得死者所在家庭和社區(qū)對(duì)衛(wèi)生服

27、務(wù)意見(jiàn)的機(jī)會(huì)，從而改善孕產(chǎn)婦保健服務(wù)質(zhì)量；可為社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和孕產(chǎn)期保健倡導(dǎo)者提供信息，促使妊娠更安全。,社區(qū)（入戶(hù)）孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審,缺點(diǎn)不能獲得準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)死因；不同的評(píng)估員可能得到不同的結(jié)論；在確定可避免因素時(shí)，存在著很大的主觀性；來(lái)自非專(zhuān)業(yè)人員報(bào)告的死亡原因有時(shí)與死亡證明的記錄不一致；容易漏報(bào)（如早孕期或人工流產(chǎn)或?qū)m外孕等死亡）或多報(bào)（如意外導(dǎo)致死亡）；不能用于檢查醫(yī)療保健技術(shù)方面的問(wèn)題,某省2007年孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審情

28、況 報(bào) 告,評(píng)審目的進(jìn)一步明確孕產(chǎn)婦死亡原因，特別是對(duì)區(qū)（縣）級(jí)討論不能確定死因的病例，做出最可能的死因推斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的對(duì)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案評(píng)審的要求（十二格表評(píng)審方法），以個(gè)人家庭、居民團(tuán)體、醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會(huì)其他各部門(mén)的知識(shí)、技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)審，確定每一例死亡是否可以避免，并確定死亡主要影響 因素，提出可行性干預(yù)措施,評(píng)審方法 采取專(zhuān)家組個(gè)案評(píng)審形式，14個(gè)地市級(jí)評(píng)審專(zhuān)家

29、參評(píng)典型病例評(píng)審范圍及對(duì)象 對(duì)全省24個(gè)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)區(qū)（縣）2006年及2007年1-3季度發(fā)生的全部死亡病例進(jìn)行評(píng)審，計(jì)60例,死亡孕產(chǎn)婦基本情況：死亡孕產(chǎn)婦基本情況：年齡在18—45歲之間，其中＜30歲的31例，占51.7%,≥30歲為29例，占48.3%；文化程度偏低，以小學(xué)及文盲居多；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；計(jì)劃外妊娠占31.7%，經(jīng)濟(jì)狀況普遍較差。孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果,孕產(chǎn)婦主要

30、死因構(gòu)成,,死因順位為產(chǎn)科出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 羊水栓塞。 原診斷與評(píng)審后診斷符合率為78.4%影響死亡首要因素構(gòu)成 三個(gè)延誤的評(píng)審結(jié)果孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果 討論與建議,,,,,,,影響可避免死亡的首要因素構(gòu)成比（%）,三個(gè)延誤的評(píng)審結(jié)果（％）,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果（％）,返7,此次評(píng)審的60例孕產(chǎn)婦死亡病例中，其中可避免死亡占89.5%，僅有10.5%為不可避免死亡，主要影響因素為個(gè)人家

31、庭知識(shí)技能、態(tài)度以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識(shí)技能三個(gè)方面，資源問(wèn)題已不是最主要的影響因素。,討論與建議,死亡原因：居首位的仍然是產(chǎn)科出血，而且以胎盤(pán)滯留引起死亡為最多，占16.7%。其次，宮縮乏力引起死亡，占15.0%。這兩種并發(fā)癥是完全可避免引起死亡，每一個(gè)接產(chǎn)人員都應(yīng)該掌握該疾病的識(shí)別與處理。專(zhuān)家認(rèn)為，這對(duì)該省孕產(chǎn)婦是一個(gè)嚴(yán)重的威脅,只有控制了這兩種疾病的發(fā)生才能真正有效地降低我省的孕產(chǎn)婦死亡率 。,討論與建議,醫(yī)療部門(mén)的知識(shí)技能亟待提高

32、。在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)在可避免死亡中，醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識(shí)技能占主要影響因素的36.9%。死亡孕產(chǎn)婦50.0%是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣區(qū)級(jí)醫(yī)院住院分娩，死亡發(fā)生在鄉(xiāng)及以上醫(yī)院的占56.7%，而38.2%的死亡是因醫(yī)療部門(mén)處理延誤所致。隨著國(guó)家住院分娩補(bǔ)助政策的推進(jìn)，住院分娩率提高，孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)移，而農(nóng)村孕產(chǎn)婦首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩，因此，提高醫(yī)療部門(mén)的知識(shí)技能，尤其是提高縣、鄉(xiāng)兩級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)科從業(yè)人員基本技能培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意

33、識(shí)是降低孕產(chǎn)婦死亡率的基本措施。,討論與建議,進(jìn)一步提高住院分娩率:家庭及社會(huì)資源利用程度欠佳，主要家庭成員對(duì)分娩危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，保健意識(shí)差，就診態(tài)度不積極也是嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦死亡的重要因素,因經(jīng)濟(jì)困難或?qū)Ψ置浯嬖诘奈ｋU(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足而在家中分娩，由無(wú)基本醫(yī)學(xué)常識(shí)的家人或他人接生，病情危重未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未被重視，家庭成員拒絕繼續(xù)治療或搶救等。,討論與建議,切實(shí)做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量。死亡孕產(chǎn)婦中有相當(dāng)一部分在孕期患有各種內(nèi)外科疾病，

34、屬高危妊娠，只有少部分做過(guò)產(chǎn)前保健或治療，部分孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理流于形式，這提示我們各級(jí)婦幼保健部門(mén)要切實(shí)將孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理落到實(shí)處，產(chǎn)前保健質(zhì)量急待提高，對(duì)高危妊娠的篩查、識(shí)別以及積極治療妊娠期合并癥，正確處理病理產(chǎn)科，盡早消除高危因素，確保孕婦安全妊娠和分娩是減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施之一。,討論與建議,計(jì)劃外生育對(duì)孕產(chǎn)婦死亡影響不可忽視。由于計(jì)劃外妊娠，孕婦多選擇異地分娩，接生人員未掌握孕婦產(chǎn)前情況等信息，因此，積極提高廣大育齡婦女及其家

35、屬對(duì)計(jì)劃生育這一基本國(guó)策的認(rèn)識(shí)，消除計(jì)劃外妊娠，才能更有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率。,討論與建議,孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案（一）,姓名：孫ＸＸ　　年齡：３２歲婚姻狀況：已婚　職業(yè)：個(gè)體戶(hù)文化程度：小學(xué)　民族：漢住址：ＸＸ?。兀厥校兀貐^(qū)ＸＸ街道居住地區(qū)：平原（距省級(jí)醫(yī)院２.５公里）人均年收入：１０００元孕產(chǎn)次：孕５產(chǎn)３末次月經(jīng)：２００５年６月２日預(yù)產(chǎn)期：２００６年３月９日死亡時(shí)間：２００６年２月２６日２時(shí)死亡地點(diǎn)：省級(jí)醫(yī)院月經(jīng)婚

36、育史：平素月經(jīng)規(guī)律，５/３０天，量中，無(wú)痛經(jīng)史．既往史：平素體健,孕婦系流動(dòng)人口，個(gè)體戶(hù)，本次妊娠為計(jì)劃外懷孕．于２００６年２月２５日９：４０分門(mén)診以“孕３８Ｗ，孕５產(chǎn)２，ＬＯＡ活胎，乙肝小三陽(yáng)”收入院． 　孕期順利，無(wú)頭暈、頭痛、下肢水腫等不適，因小腹隱痛６小時(shí)來(lái)院?！?查：Ｔ３６.４℃，Ｐ８０次/分，Ｒ２０次/分，Ｂp１２０/７０mmＨg，體重８２Ｋg，心肺（－），腹部隆起，肝、脾區(qū)無(wú)扣擊痛，下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)

37、科情況：宮高４０cm，腹圍１０８cm，胎位ＬＯＡ，胎心１４０次/分，宮縮不規(guī)律、胎頭半定．肛查：宮頸管展平，宮口開(kāi)０.５cm，先露頂，Ｓ－２，胎膜未破。 　輔助檢查：ＷＢＣ７.９×１０9/Ｌ，Ｎ８２.５％，Ｈb１２７Ｇ/Ｌ，PLT146×109/Ｌ，血型“Ａ”，Ｒ（＋），三系統(tǒng)檢查乙肝小三陽(yáng)。 ?。鲁崾荆和碓?，單胎，頭位：ＢＰＤ９１mm,羊水平段６.０cm，胎盤(pán)附著于子宮前壁及宮底，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)。,入院后行

38、胎心監(jiān)護(hù)，孕婦有不規(guī)律宮縮，胎心132～140次/分．20:30宮縮轉(zhuǎn)規(guī)律，20秒～30秒/4～5分鐘持續(xù)，強(qiáng)度(+)．21：00吸氧左側(cè)臥位。 21:35胎心156次/分，宮縮20秒/4～5分，胎膜自破，羊水清，宮口開(kāi)大３cm ,先露頂，Ｓ－２，LOA位，入產(chǎn)房待產(chǎn)．22:10宮口開(kāi)５cm，先露頂，Ｓ－１．22:45胎心152次/分,宮縮強(qiáng)度(+),45秒/4分,先露頂,平棘.23:10血壓110/70mmHg,P80次

39、/分,胎心136次/分 ,宮縮50秒/3分,宮口開(kāi)全.23:45胎心128次/分，宮縮(+),1分/2分,先露頂,+2,陰道有少許流血,持續(xù)吸氧。 2月26日0:10胎心100-110次/分,宮縮強(qiáng)度(+),宮縮1分/2分.先露頂,S+3,靜推三聯(lián),向家屬交代病情,準(zhǔn)備產(chǎn)鉗住娩,家屬簽字.0:15胎心不清,宮縮強(qiáng)度(+),宮縮1分/2分,產(chǎn)鉗助娩一男死嬰,臍帶繞頸二周半,胎盤(pán)隨即娩出,伴有凝血塊約100ml,胎盤(pán)壓跡達(dá)2/

40、3面積、臍帶長(zhǎng)40cm 。,估計(jì)產(chǎn)時(shí)出血250ml。0:20 宮底在臍下一指,靜點(diǎn)林格氏液500ml加催產(chǎn)素10U,產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒顫,胸悶等不適,持續(xù)約有一分鐘。即刻吸氧,地塞米松10mg 入壺,癥狀逐漸消失,陰道仍有少許流血。0:40分產(chǎn)婦一般情況尚可,Bp90/70mmHg,P124次/分,產(chǎn)婦無(wú)不適,繼續(xù)吸氧,兩肺聽(tīng)診未聞及干、濕性鑼音。因陰道有流血,常規(guī)消毒外陰后行徒手清宮,未清出胎盤(pán)、胎膜組織。查宮頸、軟產(chǎn)道無(wú)裂傷.0:50產(chǎn)

41、婦Bp90/70mmHg,p120次/分,子宮底平臍,收縮欠佳,按摩子宮,液體內(nèi)加入催產(chǎn)素10U.陰道內(nèi)仍有少量出血。1:00下病重通知,備全血400ml,開(kāi)通兩條靜脈通道,,靜點(diǎn)血定安500ml,5%碳酸氫鈉250ml,5%GNS250ml加止血芳酸0.3g,止血敏2.0g.1:10分產(chǎn)婦Bp80/70mmHg,P136次/分,陰道持續(xù)有血流出,估計(jì)總出血量800ml。1:20病情突然變化,陰道大量流血,為不凝固的血液約500ml,P

42、136次/分,Bp80/70mmHg,輸?shù)陀?00ml,此時(shí)產(chǎn)婦煩躁,呼吸急促,四肢濕冷,給予保暖。開(kāi)通三條靜脈通道,心電監(jiān)護(hù),留置導(dǎo)尿無(wú)尿,下病危通知,,報(bào)告院長(zhǎng)。1:30產(chǎn)婦P144次/分,R70次/分,Bp70/50Hg,輸全血400ml,西地蘭0.4mg入壺，氨茶堿0.25、地塞米松10mg加50%GS20ml靜推,速尿20mg入壺,陰道此時(shí)仍流血不止,血不凝,量約500ml,積極準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院。1:40分查T(mén)35℃,BP108次/分

43、,R50次/分,Bp60/30mmHg,表情淡漠,面色蒼白,反應(yīng)遲鈍,并抽搐一次.靜點(diǎn)5%GS500ml 加多巴胺40mg,速尿20mg入壺,此時(shí)陰道繼續(xù)流血。1:45分P60次/分,嘆息樣呼吸,Bp測(cè)不出,靜點(diǎn)紅細(xì)胞2U ,在醫(yī)務(wù)人員陪同下轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)至省級(jí)醫(yī)院,值班醫(yī)生查體已無(wú)任何生命體征,宣布死亡。,孕產(chǎn)婦死亡原因： 直接死亡原因 ： 羊水栓塞診斷依據(jù)： 有羊水栓塞的誘因：經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程較快，宮口開(kāi)3cm胎膜自破，

44、有肝炎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)早剝。 臨床表現(xiàn)及體征：產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，程度與出血不成正比，緊接出現(xiàn)血不凝，呼衰，DIC,腎衰。評(píng)審結(jié)論：可避免死亡。,避免死亡原因：分娩后，知道有胎盤(pán)早剝，病人出現(xiàn)癥狀，給一般抗過(guò)敏，吸氧處理，癥狀緩解，沒(méi)有引起重視，處理不規(guī)范，如吸氧5～10L/分；再次出血，認(rèn)為有胎盤(pán)殘留，產(chǎn)道損傷，宮縮乏力，對(duì)羊水栓塞的診斷延誤，等意識(shí)到影響搶救效果， 出現(xiàn)呼衰、心衰、腎衰、DIC，搶救措施不到位；X