1、急性肺水腫,河北醫(yī)科大學東院胸外科曹巖,急性肺水腫是指由于各種病因導致超常的液體積蓄于肺間質和/或肺泡內，形成間質性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是胸外科術后治療中經常發(fā)生的肺部并發(fā)癥，了解發(fā)病機制、發(fā)展過程、臨床表現及預防和處理是每個胸外科醫(yī)生的基本功。,急性肺水腫的病因,一、肺毛細血管靜水壓增高1.心源性如二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、心肌病等。2.非心源性如心天性肺靜脈根部狹窄、縱膈肉芽腫、縱膈腫瘤所引

2、起的肺靜脈狹窄。3.輸液過量包括輸入的液體過量和單位時間內輸液過快兩方面問題。,急性肺水腫的病因,二、血管壁通透性增加1.感染性肺水腫2.毒素吸入性肺水腫3.血管活性物質4.彌散性毛細血管滲漏綜合征5.彌散性血管內凝血(DIC)6.尿毒癥,急性肺水腫的病因,三、淋巴管系統(tǒng)引流障礙如肺移植后、硅沉著病等使淋巴管系統(tǒng)引流障礙，勢必增加肺組織間隙液體容量和蛋白質含量。四、膠體滲透壓降低如肝腎疾病所致的低蛋白血癥、營養(yǎng)缺

3、乏和腸道蛋白丟失，導致膠體滲透壓降低。,急性肺水腫的病因,五、肺間質負壓增高1.上呼吸道梗阻后肺水腫⑴急性 喉痙攣、會厭炎、喉氣管支氣管炎、氣道異物、喉頭水腫、腫瘤、上氣道創(chuàng)傷、咽后壁或扁桃體周圍膿腫。,⑵喉痙攣常見于麻醉誘導期，由于藥物的不良反應和手術麻醉操作的強烈刺激、解剖學的異常導致氣管內插管困難所引起，常見于成人。會厭炎、痙攣性哮吼和喉氣管支氣管炎則多見于嬰兒和兒童,2.肺復張性肺水腫臨床上見于氣胸或胸腔積液(血)所引起

4、的肺不張，病程可以是數小時，但多見于3天之后進行快速肺復張，可在1小時內出現肺水腫的臨床癥狀。特點：多見于用負壓吸引進行肺復張，也可以發(fā)生在進行閉式引流的病人。短時間內吸引大量的胸腔積液，積液量>2000ml。50%發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比>0.6,臨床表現和診斷,（一）臨床表現1.先驅癥狀 恐懼、面色蒼白、心動過速、血壓升高、出冷汗2.間質性肺水腫 呼吸急促，繼而出現

5、呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、喘鳴。3.肺泡性肺水腫 嚴重呼吸困難、咳嗽、涌出大量粉紅色泡沫痰，晚期出現休克、神志模糊、心律失常等。,（二）診斷1.聽診 肺水腫早期可聞及干啰音和少量濕啰音，晚期聞及大量濕啰音。2.X線胸片 肺水腫早期，肺上部，特別是肺尖部血管擴張和淤血及顯著肺紋理增加。,（三）術后監(jiān)測和實驗室檢查術后血氣分析血氧分壓和氧飽和度持續(xù)降低，肺間質肺水腫時PaCO2下降，pH增高，呈呼吸

6、性堿中毒；肺泡水腫時PaCO2升高， pH下降，表現為呼吸性酸中毒。,急性肺水腫的預防,一、控制輸液速度和輸液種類輸液速度過快和輸入晶體液過多是術后發(fā)生肺水腫最常見的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術后應用中心靜脈壓監(jiān)測指導輸液輸血。,二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.麻醉過程中注意使萎陷肺慢慢復張，防止肺不張和

7、復張性肺水腫的發(fā)生。,3.吸痰過程中避免吸引負壓過大，吸引時間過長。4.保證充足的肺泡通氣量，避免出現缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時，要逐漸過渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過快停止正壓通氣。,三、避免麻醉藥過量 術中避免麻醉藥過量使用，如嗎啡、美沙酮、硫噴妥鈉等藥物不宜過量。,四、防止氧中毒術后不宜長時間吸入純氧，常壓下吸純氧時間應少于6小時，高壓下應少于1小時。面罩氧濃度21+4V,40%以下可長

8、期吸氧.,五、保持血流動力學穩(wěn)定1.圍手術期和術后保持血流動力學的穩(wěn)定，避免出現血壓波動，如高血壓、低血壓，尤其是休克和心衰。2.術前存有感染的病人，術前和圍手術期應嚴格控制感染，防止出現中毒性休克的發(fā)生。,3.心臟病人肺水腫的預防。 任何加重心臟負擔的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血相對過量加快，大量應用血管收縮藥物，各種刺激引起的應激反應等均能加重心臟負擔，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等

9、心臟病人術后輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時，給予呋塞米，以減輕心臟負擔，必要時少量應用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強心肌收縮力。,急性肺水腫的處理,對此病處理治療的原則是通過有效的方法來降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細血管的通透性，充分給氧和輔助呼吸來減輕氣體交換障礙，糾正低氧血癥。此外，應積極預防感染。,一、降低肺毛細血管靜水壓,（一）減低左心室舒張末壓（LVEDP）

10、1.增強心肌收縮力 使左心室能在較低的充盈壓下維持或增加心排血量，包括應用速效強心苷、擬腎上腺素藥、給氧和能量合劑等。強心苷藥物療效表現為劑量相關性心肌收縮力增強，同時可降低房顫的心室率，延長舒張期充盈間期，使肺毛細血管平均壓下降。,2.減低心臟后負荷 降低外周血管阻力和主動脈阻抗，提高左心室排血的效應，減低左心室充盈壓。應用血管擴張藥如硝普鈉和硝酸甘油。3.減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負荷

11、 從而可降低左心室充盈量或充盈壓，如采用利尿藥。術后中心靜脈壓維持在8-12cmH2O，心指數2.5-3.0L/（min.m2）為宜,（二）減低左心房壓1.減低二尖瓣狹窄病人的過快心律，以延長左心室充盈時間，如應用洋地黃制劑。2.也可應用洋地類藥物糾正心房纖顫，恢復竇性心律。,二、提高血漿膠體滲透壓,輸注白蛋白膠體液并非對所有肺水腫病人都是有益的 ，尤其對因血管通透性增加引起肺水腫的病人可能是有害的。當白蛋白液漏入肺間質后可加

12、重水腫的程度，清蛋白在肺內半衰期可達2~4h之久。,三、減低肺毛細血管通透性,首先是消除引起毛細血管受損的因素。皮質醇類的應用可以預防毛細血管通透性的增加，但還不能證實它能恢復已受損的毛細血管。一般認為，它可抑制炎癥性反應，促使水腫的消退。,氫化可的松首次靜注200~300mg，24小時用量可達1g以上；地塞米松首次靜注30~40mg，隨后4~6小時10~20mg；6-甲潑尼龍30mg/kg；用藥最多不超過72小時，以免發(fā)生

13、不良反應。,四、充分供氧和呼吸支持,1.充分供氧面罩吸氧，氧流量5~15L/min，FiO2可達70%~90%。不能糾正低氧血癥改用加壓呼吸。 大多數病人需用氣管插管機械呼吸，以良好供氧。,2.消除呼吸道的泡沫痰 可用去泡沫劑如95%乙醇或1%硅酮溶液，置于一般濕化器內，通過吹氧而吸入，但要避免長時間應用。用二甲基硅油噴霧吸入，去泡沫作用更好。,,3.氣管內插管 為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效

14、的供氧，需行氣管內插管，大約有85%急性肺水腫兒童和成人需行短時間的氣管內插管。血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于60mmHg時，應果斷決定氣管插管輔助呼吸。,五、鎮(zhèn)靜和控制感染,1.鎮(zhèn)靜藥應用 咪達唑侖、地西泮、丙泊酚等有較強的鎮(zhèn)靜作用和減少病人緊張情緒，減少呼吸急促所引起的負壓，使呼吸平穩(wěn)，減少呼吸作功，更有利于病人配合呼吸治療。,2.防止感染 各種原因所致肺水腫均應使用敏感有效且大劑量抗生素靜脈