1、急性胰腺炎,1,急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,2,概念：是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥臨床以痛、熱、吐及血尿淀粉酶增高為特征以青壯年多見，男性>女性,一、 概述,3,Overview of anatomy of pancreas,胰腺,外分泌：胰液（pH7～8）中和進(jìn)入十二指腸內(nèi) 胃酸,內(nèi)分泌：A細(xì)胞分泌胰高血糖素

2、 B細(xì)胞分泌胰島素,,胰液中的消化酶： 胰淀粉酶 胰脂肪酶 糜蛋白酶等,4,5,6,7,二、病因及發(fā)病機(jī)制,1、膽道疾?。撼Ｒ姡?0％以上,,膽石、感染等,胰管粘膜受損,,消化酶進(jìn)入胰實(shí)質(zhì),,急性胰腺炎,,,,,損傷膽總管、壺腹部,,Oddi括約肌松弛,十二指腸液反流入胰管,,,,,Oddi括約肌水腫、痙攣,出口梗阻,膽汁逆流入胰管,,,

3、8,1、膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、膽酸、膽紅素經(jīng)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎,二、病因及發(fā)病機(jī)制,9,2、酗酒和暴飲暴食 3、胰管阻塞4、其他：,10,,生物活性： 淀粉酶、脂肪酶等無(wú)生物活性：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 磷脂酶A等,,,,激活一系列其他酶,消化食物,,胰蛋白酶,彈性蛋白酶,磷脂酶A,,,分解血管彈性纖

4、維,,出血,,脂肪壞死,,胰腺分泌消化酶,十二指腸,腸激酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,正常：胰液,,,,異常：胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)激活,,,11,12,Etiology and mechanism,病 因,,胰 內(nèi) 環(huán) 境 改 變,激 活 胰 蛋 白 酶,,,激 活 其 它 胰 酶,,自 身 消 化 及 全 身 波 及,,,水腫型 MAP (mil

5、d AP),壞死型 SAP(severe AP）,,13,水 腫 型 的 病 理,外觀： 胰腺腫大、變硬、少量周圍組織壞死。 顯微鏡下： 間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死。,14,出 血 壞 死 型 病 理,外觀： 胰腺?gòu)浡阅[大、大網(wǎng)膜 和胰腺上大小不等的鈣皂 顯微鏡下： ①胰實(shí)質(zhì)、脂肪壞死； ②水腫、出血和血栓形成； ③炎癥反應(yīng)。,15,Acute hemorrhagic pa

6、ncreatitis.,,16,1、 腹痛: 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀,三、臨床表現(xiàn),17,,,,,,,,,,,,體征:較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛程度不相稱。,水腫型腹痛的特點(diǎn)： 時(shí)間：突然發(fā)作或飽餐后 性質(zhì)：輕重不一,呈持續(xù)性 部位：中上腹部偏右或條形偏左 放射：向腰背放射,18,2、惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。 3、發(fā)熱：中等，3～5天。 4、體液失衡：脫水、代堿；壞死型：低鈣低

7、鎂等,19,hypotension or shock,滲出性胸膜炎,Grey-Turner 征 Cullen 征,出 血 壞 死 型 臨 床 表 現(xiàn),彌漫性腹膜炎,20,Grey-Turner征,Cullen征,21,并 發(fā) 癥,局部并發(fā)癥： 假性囊腫,膿腫形成,,22,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移 淀粉酶測(cè)定 ：血清Amy:6-12h 升高，48h開始下降，持續(xù)3-5天。尿Amy:12-14h升

8、高，持續(xù)1-3周。胰源性胸腹水中淀粉酶升高。 （注意：淀粉酶高低不一定反應(yīng)病情輕重，急腹癥如消化性潰瘍穿孔，膽石癥，膽囊炎，腸梗阻等，可有血清淀粉酶升高，但不大于正常值的2倍。）,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,23,淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率（Cam/ccr％）：正常為1％—4％，急性胰腺炎時(shí)可增加3倍血清脂肪酶測(cè)定：在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過(guò)1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,24,

9、電 解 質(zhì) 測(cè) 定,血清鈣測(cè)定 血清鉀測(cè)定：,多數(shù)患者血清鉀降低,示預(yù)后不良,血鈣低于1.5mmol/L,25,其 他 檢 查,血清正鐵血紅白蛋白 血糖增高 血脂增高 血清膽紅素增高 與并發(fā)癥相關(guān)檢查,低氧血癥/血清白蛋白降低/ 血尿素氮升高/凝血機(jī)理異 常，均提示預(yù)后差,26,急性胰腺炎水腫型診斷流程,,疑 診 病 人,持續(xù)性上腹痛 惡心、嘔吐 輕度發(fā)燒 上腹壓痛 腹肌不緊張,血淀粉酶升

10、高 尿淀粉酶升高 外周血象升高,27,急性胰腺炎壞死型診斷流程,疑 診 病 人,水腫型患者 劇烈腹痛 高熱不退 淀粉酶不降 或不合情下降,,,血鈣降低 MHA陽(yáng)性 血象升高顯著 低氧血癥 低蛋白血癥 氮質(zhì)血癥 血糖升高 B超/CT符合,初診患者 彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 低血壓或休克,28,原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥 1.抑制胰腺分泌： 禁食與胃腸減壓 （嚴(yán)格禁食禁飲1-3天，

11、以減少胰液分泌，同時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；胃腸減壓，以免胃酸進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌） 抗膽堿能：抑制胃液、胰液分泌 H2受阻滯劑：抑制胃液、間接使胰液減少 其他：生長(zhǎng)抑素類,五、治療,29,2.鎮(zhèn)痛、解痙：阿托品、止痛劑 （杜冷丁+阿托品。禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。阿托品注意心率 口干情況）3.抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.中醫(yī)中藥治療 （生大黃）6.手術(shù)治療,3

12、0,注意監(jiān)測(cè),1.定時(shí)評(píng)估心血管功能： 心率、心律、血壓、中心靜脈壓 皮膚溫度、濕度、彈性和色澤2、監(jiān)測(cè)呼吸功能：3、評(píng)估并監(jiān)測(cè)腎功能 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，如﹤30ml/h提示低血容量引起腎灌注不足4、監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量 5、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果,31,營(yíng)養(yǎng)支持,待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸給予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食恢復(fù)期應(yīng)高碳水化合物、低蛋白、低脂飲食，仍禁止高脂飲食。,32,健康教育,疾病知識(shí)指導(dǎo)： 戒煙、戒酒，避免

13、心理壓力過(guò)大 對(duì)有膽道疾病史的病人，應(yīng)積極治療生活指導(dǎo)： 合理飲食：避免油膩、粗糙、刺激性食物 合理休息,33,CASE 患者女，35歲，昨晚進(jìn)食油膩食物3小時(shí)后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。 體檢：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸