1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),第二篇 鼻科學(xué)及顱面疾病（2）,第八章鼻腔炎癥性疾病,鼻炎定義,鼻炎是一種鼻黏膜的炎癥性疾病，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)兩天或以上，且每天持續(xù)時(shí)間多超過(guò)1小時(shí)。,鼻炎分類,國(guó)內(nèi)與國(guó)際的不同,需要說(shuō)明的是國(guó)際與國(guó)內(nèi)鼻炎分類方法略有區(qū)別，因鼻腔與鼻竇黏膜是連續(xù)的，鼻腔與鼻竇黏膜炎癥常同時(shí)存在，國(guó)際上通常將感染性鼻炎稱為鼻-鼻竇炎，放在鼻-鼻竇炎中討論。,另外，ARI

2、A（Allegic Rhinitis and its impact on Asthma）分類中沒(méi)有鼻黏膜高反應(yīng)性疾病和干燥性鼻炎。根據(jù)國(guó)內(nèi)情況，將急、慢性鼻炎放在本章討論，并列出鼻黏膜高反應(yīng)性疾病和干燥性鼻炎。,第一節(jié)急性鼻炎,急性鼻炎概論,急性鼻炎（acute rhinitis）俗稱“傷風(fēng)”“感冒”。但感冒有別于流感，故又稱普通感冒。系由病毒感染引起鼻黏膜急性炎癥，常波及鼻竇及咽喉部，傳染性強(qiáng)。多發(fā)于冬秋季及季節(jié)交替時(shí)。各年齡組均可

3、發(fā)生，尤以幼兒最為好發(fā)。是醫(yī)藥行業(yè)花費(fèi)最多的常見(jiàn)疾病。,病因,各種上呼吸道病毒均可引起本病，最常見(jiàn)的有鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒和副流感病毒等。主要傳播途徑是飛沫直接吸入，被污染食品或物體也可從鼻腔或咽部進(jìn)入體內(nèi)而致病?？衫^發(fā)細(xì)菌感染。由于各種病毒特點(diǎn)不一，因此發(fā)病常無(wú)固定規(guī)律，且臨床表現(xiàn)程度也有所不同。,常見(jiàn)誘因,全身因素：受涼，疲勞，營(yíng)養(yǎng)不良，維生素缺乏，各種全身慢性疾病均可使機(jī)體免疫功能和抵抗力下降，誘發(fā)本病。,局部因素

4、：鼻腔及鄰近部位慢性病變，如鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大和慢性扁桃體炎等，均可影響鼻腔功能和通氣引流，鼻腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，病原體易于局部存留。,病理,病變初期，血管收縮，局部缺血，分泌減少。繼之血管擴(kuò)張，分泌增加，造成黏膜水腫使鼻腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，病原體易于存留，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，初為單核白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞，繼而多形白細(xì)胞漸增多。分泌物由初期水樣，變成黏液性，如合并細(xì)菌感染，漸變成膿性。,臨床表現(xiàn),各病

5、毒潛伏期不一，多為1~4天。鼻病毒潛伏期較短，腺病毒、副流感病毒較長(zhǎng)。早期癥狀多為鼻腔和鼻咽部出現(xiàn)鼻癢、刺激感、異物感或燒灼感（急性鼻交感刺激綜合癥），自覺(jué)鼻腔干燥?？砂榻Y(jié)膜搔癢刺激感（如腺病毒感染）。,隨后出現(xiàn)疲勞、頭痛、畏寒、食欲不振等全身癥狀。繼之出現(xiàn)鼻塞并逐漸加重，夜間更明顯，打噴嚏，頭痛。鼻涕增多，初為水樣，后變?yōu)轲つ撔?。說(shuō)話有閉塞性鼻音。兒童還可發(fā)生鼻出血。此時(shí)全身癥狀最重。多在1～2周內(nèi)，各種癥狀漸減輕消失。如合并細(xì)菌感染

6、，則出現(xiàn)膿涕，病情延期。,檢查可見(jiàn),初期鼻黏膜廣泛充血、干燥，以后鼻黏膜腫脹，總鼻道或鼻底有水樣、黏液樣或黏膿性分泌物，咽部黏膜亦常有充血。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史及鼻部檢查，確診不難，應(yīng)與急性傳染病的前驅(qū)癥狀相鑒別。急性傳染病如流感、麻疹等，常有癥狀性急性鼻炎的表現(xiàn)。鑒別診斷主要根據(jù)病史及全身情況。,流感：全身癥狀重，常有高熱、全身不適，易發(fā)生衰竭。麻疹：同時(shí)有眼紅、流淚、全身發(fā)疹等伴隨癥狀。,并發(fā)癥,急性鼻炎可因感染直接蔓

7、延，或因不當(dāng)擤鼻，向鄰近器官擴(kuò)散，出現(xiàn)多種并發(fā)癥：急性鼻竇炎，以篩竇炎和上頜竇炎多見(jiàn)。中耳炎。鼻咽炎、咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎、肺炎。淚囊炎、結(jié)膜炎較為少見(jiàn)。,治療原則,病毒感染尚無(wú)簡(jiǎn)單有效的治療方法。但呼吸道病毒感染常有自限性，急性鼻炎的治療主要是對(duì)癥及預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)多飲熱水，清淡飲食，注意休息。,全身用藥,抗病毒藥物：早期應(yīng)用病毒唑，嗎啉胍，金剛烷胺等藥物。減輕發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，可用：復(fù)方阿司匹林1～2片，3次/日；

8、阿司匹林0.3～0.5g，3次/日。清熱解毒沖劑1～2包，3次/日；板藍(lán)根沖劑1～2包，3次/日。,局部用藥,血管收縮劑滴鼻，如1%麻黃堿液或0.05%羥甲唑啉，0.05～0.1%丁芐唑啉滴鼻液以利鼻腔通氣引流。后者作用時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)7～8小時(shí)。小兒宜用0.5%麻黃堿液。使用減充血滴鼻液時(shí)間不宜超過(guò)10天，以免形成藥物性鼻炎。,皮質(zhì)類固醇激素鼻噴劑如布地奈德等，有助于減輕鼻腔黏膜水腫，改善鼻腔鼻竇引流。年齡較小的嬰幼兒適宜使用此類藥物。

9、,第二節(jié)慢性鼻炎,慢性鼻炎,慢性鼻炎（chronic rhinitis）是鼻黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。主要特點(diǎn)是鼻腔黏膜腫脹，分泌物增加。病程持續(xù)三個(gè)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。慢性鼻炎患者常伴有不同程度的鼻竇炎。,致病因素主要有：全身因素、局部因素和職業(yè)及環(huán)境因素等方面。,全身因素,慢性鼻炎常為一些全身疾病的局部表現(xiàn)，如貧血、結(jié)核、糖尿病、風(fēng)濕病以及慢性心肝腎疾病等，均可引起鼻黏膜長(zhǎng)期瘀血或反射性充血。營(yíng)養(yǎng)不良，維生素A、C缺乏

10、，煙酒過(guò)度等，可使鼻黏膜血管舒縮功能發(fā)生障礙，或黏膜肥厚，腺體萎縮。,內(nèi)分泌失調(diào)，如甲狀腺功能低下可引起鼻黏膜水腫；青春期、月經(jīng)期和妊娠期鼻黏膜即可發(fā)生充血、腫脹，少數(shù)可引起鼻黏膜肥厚。,免疫功能障礙：全身免疫功能障礙可為先天性，如γ-球蛋白缺乏；也可為后天性，如艾滋病、器官移植或腫瘤病人長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。局部免疫功能障礙如缺乏分泌性IgA也可造成上呼吸道反復(fù)感染。,局部因素,感染因素，病毒、細(xì)菌等病原微生物引起的急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或

11、治療不徹底，變?yōu)槁员茄?。鼻腔或鼻竇慢性炎癥，鼻黏膜長(zhǎng)期受膿性分泌物刺激，發(fā)生慢性鼻炎。,鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、異物、腫瘤妨礙鼻腔通氣引流，使病原體容易局部存留，以致易反復(fù)發(fā)生炎癥。長(zhǎng)期滴用血管收縮劑，引起黏膜舒縮功能障礙，血管擴(kuò)張，黏膜腫脹。地卡因，利多卡因等局麻藥，也可損害鼻黏膜纖毛的傳輸功能。黏膜纖毛功能、結(jié)構(gòu)異?；虺霈F(xiàn)分泌功能障礙如囊性纖維化也易發(fā)生慢性鼻炎。,職業(yè)和環(huán)境因素,職業(yè)或生活環(huán)境中長(zhǎng)期吸入各種粉塵，如煤、巖石、

12、水泥、面粉、石灰等可損傷鼻黏膜纖毛功能。各種化學(xué)物質(zhì)及刺激性氣體（如二氧化硫、甲醛及酒精等）均可引起慢性鼻炎。環(huán)境溫度和濕度的急劇變化也可導(dǎo)致本病。,鼻腔、鼻竇病理特殊之處,年齡因素影響：新生兒沒(méi)有淋巴細(xì)胞；隨年齡增長(zhǎng)，肥大細(xì)胞逐漸減少。鼻腔、鼻竇不同部位組織結(jié)構(gòu)不同，血管、腺體的密度各不相同。,早期病理表現(xiàn),神經(jīng)血管功能紊亂，鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈慢性擴(kuò)張，鼻甲出現(xiàn)腫脹。但淺層血管無(wú)明顯擴(kuò)張，鼻黏膜充血可不明顯。血管和腺體周圍有淋巴細(xì)胞

13、與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液腺功能活躍，分泌物增多，但黏膜組織無(wú)明顯增生。,中晚期病理表現(xiàn),隨病變發(fā)展，黏膜固有層動(dòng)靜脈擴(kuò)張，靜脈及淋巴管周圍有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。靜脈和淋巴管回流受阻，通透性增高，出現(xiàn)黏膜固有層水腫，繼而纖維組織增生，黏膜肥厚病變累及骨膜可發(fā)生下鼻甲骨質(zhì)增殖肥大。,病變持續(xù)發(fā)展，纖維組織增生壓迫，引起血循環(huán)障礙，形成限局性水腫，息肉樣變。黏膜上皮纖毛脫落，變成假?gòu)?fù)層立方上皮。鼻腔不同部位，黏膜增厚程度不同，通常下鼻甲最重。中鼻

14、甲前端和鼻中隔也可出現(xiàn)類似變化。,臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為鼻塞、流涕、耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降、頭痛頭昏、咽部異物感等癥狀,鼻塞,早期表現(xiàn)為間歇性和交替性。間歇性：白天、溫暖、勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)鼻塞減輕，睡眠、寒冷、靜坐時(shí)加重。運(yùn)動(dòng)時(shí)，全身自主神經(jīng)興奮，鼻黏膜血管收縮，鼻塞減輕。,交替性：平臥時(shí)鼻塞較重，側(cè)臥時(shí)上側(cè)通氣較好，下側(cè)較重?？赡芘c平臥時(shí)頸內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)。側(cè)臥后，下側(cè)鼻腔出現(xiàn)鼻塞，可能與肩臂的自主神經(jīng)反射有關(guān)。晚期較重，多為持續(xù)性，出現(xiàn)

15、閉塞性鼻音，嗅覺(jué)減退。,流涕,早期鼻分泌物主要為黏膜腺體分泌物，為黏液性。鼻涕可向后經(jīng)后鼻孔流到咽喉部，引起咽喉部不適，出現(xiàn)多“痰”及咳嗽。小兒鼻涕長(zhǎng)期刺激可引起鼻前庭炎、濕疹等。晚期的鼻分泌物可表現(xiàn)為黏液性或黏膿性，不易擤出。,其他癥狀,如下鼻甲后端肥大壓迫咽鼓管咽口，可有耳鳴、聽(tīng)力減退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻淚管開(kāi)口，引起溢淚。長(zhǎng)期張口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。,頭痛、頭昏、失眠、精神萎靡等。如中鼻甲肥大壓迫鼻

16、中隔，可刺激篩前神經(jīng)（三叉神經(jīng)的分支），引起三叉神經(jīng)痛。用2%地卡因麻醉嗅裂黏膜后，疼痛可緩解，稱為“篩前神經(jīng)綜合征（Charlin syndrome）”。需行中隔糾正術(shù)或中鼻甲部分切除術(shù)。,檢查,早期可見(jiàn)雙側(cè)下鼻甲腫脹，不能看清鼻腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)。鼻黏膜呈淡紅色，可無(wú)明顯充血。下鼻甲表面光滑，濕潤(rùn)，黏膜柔軟而富有彈性，用探針輕壓呈凹陷，移開(kāi)后立即恢復(fù)。鼻黏膜對(duì)血管收縮劑敏感，滴用后下鼻甲腫脹迅速消退。鼻底、下鼻道或總鼻道內(nèi)有黏稠的黏液性鼻

17、涕聚集，總鼻道內(nèi)還常有黏液絲牽掛。,晚期可見(jiàn)鼻黏膜增生，肥厚，呈暗紅和淡紫紅色。下鼻甲腫大，堵塞鼻腔，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀和桑椹狀。觸診有硬實(shí)感，不易出現(xiàn)凹陷，或出現(xiàn)凹陷不易恢復(fù)。對(duì)1%麻黃堿的收縮反應(yīng)差。鼻底或下鼻道內(nèi)可見(jiàn)黏涕或黏膿涕。,診斷,根據(jù)癥狀、鼻鏡檢查及鼻黏膜對(duì)麻黃堿等藥物反應(yīng)不良，診斷多無(wú)困難。但應(yīng)注意與結(jié)構(gòu)性鼻炎鑒別。結(jié)構(gòu)性鼻炎即鼻腔存在一種或幾種鼻腔結(jié)構(gòu)的形態(tài)或解剖異常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反向彎曲及下鼻甲內(nèi)展等結(jié)構(gòu)異常

18、，引起鼻腔通氣及功能異常。,臨床?？煽吹奖侵懈粢粋?cè)明顯偏曲，另一側(cè)下鼻甲出現(xiàn)代償性肥大；下鼻甲萎縮，?？梢?jiàn)中鼻甲代償性肥大等情況。因此，對(duì)于慢性鼻炎的診斷和治療，應(yīng)仔細(xì)檢查，正確判定引起癥狀的主要病變部位，才能獲得較好的治療效果。,治療原則,消除致病因素是關(guān)鍵。積極治療全身疾??；矯正鼻腔畸形，如鼻中隔偏曲，結(jié)構(gòu)性鼻炎等；加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體免疫力；注意培養(yǎng)良好的心理衛(wèi)生習(xí)慣，避免過(guò)度疲勞。有免疫缺陷或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，盡量避免出入

19、人群密集場(chǎng)所，并注意戴口罩。,慢性鼻炎治療,血管收縮劑滴鼻：0.5～1%麻黃堿液，3次/日或0.05%羥甲唑啉，0.1～0.05%丁芐唑啉滴鼻液1～2次/日。注意此類藥物長(zhǎng)期使用可引起藥物性鼻炎，因此一般不宜超過(guò)10天。兒童最好不用或短期使用濃度較低的此類藥物。,皮質(zhì)類固醇激素鼻噴劑：可用于兒童。,封閉療法：0.5%普魯卡因行雙下鼻甲前端或鼻堤黏膜下注射，每處1～2ml，隔日一次，5次一療程；也可行迎香、鼻通穴位封閉，每穴注射0.

20、5～1ml，隔日一次，5次一療程。,慢性鼻炎治療,鼻塞較重者可行下鼻甲硬化劑黏膜下注射。下鼻甲激光、電凝、射頻消融術(shù)，可改善癥狀。,手術(shù)治療：藥物及其他治療無(wú)效者，可行手術(shù)治療。原則是去除部分下鼻甲，改善通氣，但切忌切除過(guò)多下鼻甲，如切除過(guò)多可能發(fā)生繼發(fā)性萎縮性鼻炎，出現(xiàn)空鼻綜合征）。如中鼻甲肥大影響呼吸、嗅覺(jué)、鼻竇引流或頭痛，應(yīng)切除部分中鼻甲。,中藥：鼻淵舒、鼻炎康、千柏鼻炎片、霍膽丸等口服。,第三節(jié)藥物性鼻炎,藥物性鼻炎,全

21、身或局部使用藥物引起鼻塞癥狀，稱為藥物性鼻炎。尤以后者更為常見(jiàn)，故亦稱“中毒性鼻炎”。臨床上藥物性鼻炎主要指局部用藥引起的鼻炎。部分患者不經(jīng)?？漆t(yī)生檢查診治，自行購(gòu)藥治療，以致濫用滴鼻藥造成藥物性鼻炎。,全身用藥引起鼻塞的藥物,抗高血壓藥物：如α腎上腺素阻滯劑（利血平、甲基多巴胺等）；抗交感神經(jīng)藥物；抗乙酰膽堿酯酶藥物：如新斯的明、硫酸甲基噻嗪、羥苯乙胺可引起鼻黏膜干燥；避孕藥物或雌激素替代療法可引起鼻塞。,局部用藥,主要是長(zhǎng)期使

22、用減充血?jiǎng)?。減充血?jiǎng)┛煞譃閮深悾航桓邪奉悾ㄈ纾郝辄S堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素）和咪唑啉類（如：奈甲唑林類即滴鼻凈、羥甲唑啉、賽洛唑啉）。,交感胺類刺激α和β腎上腺素受體，刺激α受體引起血管收縮作用強(qiáng)，刺激β受體引起血管舒張作用弱，但藥物對(duì)β受體比對(duì)α受體刺激時(shí)間長(zhǎng)，故血管收縮作用停止后血管舒張作用仍起效一段時(shí)間，患者出現(xiàn)“反跳性鼻堵”。,長(zhǎng)期使用咪唑啉類藥物則由于負(fù)反饋機(jī)制導(dǎo)致突觸前合成內(nèi)源性去甲腎上腺素減少，停藥后出現(xiàn)反跳性鼻堵。長(zhǎng)

23、期使用減充血?jiǎng)┻€可導(dǎo)致α受體快速耐受，需要加大劑量才可達(dá)到同樣減充血效果。,病理,使用血管收縮劑后鼻黏膜小動(dòng)脈立即收縮，如長(zhǎng)期使用，血管長(zhǎng)期收縮可導(dǎo)致缺氧，引起反應(yīng)性血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，鼻黏膜上皮纖毛功能障礙，甚至脫落。黏膜下毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出水腫，日久可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,上述病理改變可于停藥后逐漸恢復(fù)。鏡下可見(jiàn)鼻腔黏膜纖毛脫落，排列紊亂。上皮下層毛細(xì)血管增生，血管擴(kuò)張，有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn),長(zhǎng)期使用減充血?jiǎng)?，?/p>

24、物療效越來(lái)越差，鼻腔通暢時(shí)間越來(lái)越短，鼻堵癥狀越來(lái)越重。患者常自行增加滴藥次數(shù)，發(fā)生惡性循環(huán)，稱之為多用減效現(xiàn)象。一般認(rèn)為連續(xù)用藥超過(guò)10天癥狀明顯出現(xiàn)。表現(xiàn)為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，嗅覺(jué)減退，鼻腔分泌物增加，并由清涕轉(zhuǎn)為膿涕。常伴有頭痛、頭暈等癥狀。,檢查可見(jiàn)鼻黏膜充血腫脹肥厚，桑椹樣變。觸之有實(shí)質(zhì)感。對(duì)麻黃堿的收縮反應(yīng)性明顯降低。鼻道狹窄，有大量分泌物。嬰幼兒使用奈甲唑林（滴鼻凈）可引起面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、昏迷不醒甚至呼吸困難等中

25、毒現(xiàn)象。,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)與肥厚性鼻炎相似。要仔細(xì)詢問(wèn)全身及局部用藥史及使用時(shí)間。,治療,確診后逐漸停用血管收縮劑，可改用生理鹽水滴鼻。局部用皮質(zhì)類固醇鼻噴劑：如布地奈德、二丙酸培氯米松氣霧劑等。其他治療包括口服激素、抗組胺藥、腺苷類藥和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。,不推薦使用鼻部手術(shù)如下甲減融手術(shù)，因可導(dǎo)致鼻甲黏膜永久損害。也可行下鼻甲封閉，如0.5%普魯卡因 2ml+ 醋酸考地松0.5ml雙下鼻甲黏膜下封閉。,預(yù)防,盡量少用或不用鼻

26、腔血管收縮劑。如必須使用，使用時(shí)間最好不要超過(guò)10天。用藥期內(nèi)大量服用維生素C。嬰幼兒、新生兒應(yīng)禁用此類藥物。,第四節(jié)萎縮性鼻炎,萎縮性鼻炎（atrophic rhinitis）,是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性鼻腔萎縮性病變。鼻腔黏膜，包括黏膜下血管、腺體、骨質(zhì)，特別是鼻甲會(huì)出現(xiàn)萎縮。黏膜萎縮性病變可發(fā)展至咽部、喉部，引起萎縮性咽炎、萎縮性喉炎。女性多見(jiàn)，男女比約為1：3。,本病可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。前者無(wú)明顯外因，多于青春期發(fā)病，女

27、性多見(jiàn)。后者常繼發(fā)于長(zhǎng)期鼻炎、與鼻腔手術(shù)中切除的組織過(guò)多有關(guān)。,原發(fā)性病因,營(yíng)養(yǎng)學(xué)說(shuō)：我國(guó)50～60年代發(fā)病率較高，80年代后發(fā)病率逐漸降低。發(fā)達(dá)國(guó)家少見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，說(shuō)明此病可能與營(yíng)養(yǎng)條件、生活環(huán)境有關(guān)。,此病有明顯遺傳傾向。目前多認(rèn)為此病是多基因遺傳病?？赡芘c人種有關(guān)。黃種人和南歐較常見(jiàn)，非洲人罕見(jiàn)。,內(nèi)分泌機(jī)能紊亂：此病女性多見(jiàn)，月經(jīng)期間癥狀加重，30歲后逐漸減輕，因此可能與性內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。,自身免疫性疾?。航?/p>

28、免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者免疫功能紊亂，可能是一種自身免疫性疾病。,繼發(fā)性病因,感染：慢性鼻炎鼻竇炎鼻黏膜長(zhǎng)期受膿性分泌物刺激，或結(jié)締組織過(guò)度增生壓迫，造成血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起鼻黏膜萎縮。,醫(yī)源性：鼻腔組織特別是下鼻甲切除過(guò)多，導(dǎo)致鼻腔過(guò)分寬大，通氣過(guò)度，發(fā)生萎縮性鼻炎，是成年患者的主要病因之一。有的學(xué)者稱之為“空鼻綜合癥”，應(yīng)引起關(guān)注。特殊傳染病（如結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等）損害鼻黏膜后，后遺萎縮性改變。,病理,初期可出現(xiàn)輕度上皮增生

29、、黏膜水腫，然后鼻黏膜上皮變性，進(jìn)行性萎縮。黏膜纖毛脫落，纖毛柱狀上皮變成鱗狀上皮。腺體減少，分泌物干燥形成痂皮，上皮下有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（常為大量肥大細(xì)胞），黏膜和骨質(zhì)血管發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎和周圍炎，血管腔狹窄和閉塞。,黏膜供血不足，導(dǎo)致黏膜、腺體、骨質(zhì)萎縮，鼻甲骨質(zhì)吸收。常伴有額竇和上頜竇發(fā)育不全。,臨床表現(xiàn),鼻及鼻咽部干燥：鼻腔過(guò)度通氣，鼻黏膜腺體萎縮，分泌減少，鼻內(nèi)常有結(jié)痂，有時(shí)帶血，甚至鼻出血。,鼻塞和嗅覺(jué)減退或失嗅：因鼻內(nèi)痂

30、皮阻塞鼻腔；或因鼻黏膜萎縮，神經(jīng)感覺(jué)遲鈍，不能察覺(jué)氣流通過(guò)。嗅區(qū)黏膜萎縮或被痂皮堵塞導(dǎo)致嗅覺(jué)減退甚至消失。,頭痛、頭昏：頭痛多位于前額、顳側(cè)或后枕部。因鼻黏膜萎縮，鼻腔過(guò)度通氣，鼻腔保溫調(diào)濕功能減退，大量冷空氣刺激所致；或因鼻內(nèi)膿痂壓迫鼻黏膜之故。,惡臭：多見(jiàn)于病情嚴(yán)重和晚期患者。呼氣有特殊臭味，但由于嗅覺(jué)減退或喪失，患者自己不能聞到。惡臭系變形桿菌使鼻腔內(nèi)膿性分泌物和痂皮內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生吲哚所致，故又稱臭鼻癥（ozena）。,耳鳴

31、、聽(tīng)力下降：病變波及咽鼓管引起咽鼓管功能障礙，出現(xiàn)分泌性中耳炎癥狀。咽干、聲嘶及刺激性干咳，病變累及咽喉所致。,檢查,可見(jiàn)鼻腔寬大，從前鼻孔可直視鼻咽部。鼻黏膜明顯干燥，鼻腔內(nèi)有結(jié)痂，除去痂皮可有出血。痂皮為黃綠色或灰綠色，有惡臭味。鼻甲萎縮，明顯縮小，有時(shí)甚至無(wú)法辨認(rèn)下鼻甲。中鼻甲可出現(xiàn)代償性肥大。嚴(yán)重者外鼻變形，如鼻梁平寬，鼻孔扁平，鼻翼掀起，狀似鞍鼻。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)癥狀及檢查，不難作出診斷，有時(shí)需與以下疾病鑒別：鼻硬

32、結(jié)癥：無(wú)鼻臭，鼻分泌物或組織可培養(yǎng)出鼻硬結(jié)桿菌，病理學(xué)檢查可見(jiàn)泡沫細(xì)胞和品紅小體（Russel小體）特征性改變。鼻部特殊感染，如梅毒、麻風(fēng)、結(jié)核等應(yīng)予除外。,治療,全身治療局部治療手術(shù)治療,全身治療,改善營(yíng)養(yǎng)，改進(jìn)生活條件。維生素療法：維生素A、B2、C、E對(duì)此病有一定療效。微量元素療法：適當(dāng)補(bǔ)充鐵、鋅等微量元素。,桃金娘油0.3g，2次/日。能稀釋黏液，促進(jìn)腺體分泌，刺激黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，并有一定抗菌作用。,局部治療,鼻腔

33、沖洗：用生理鹽水每天沖洗鼻腔，去除痂皮及臭味，清潔鼻腔，可刺激鼻黏膜增生。復(fù)方薄荷滴鼻劑、植物油、魚肝油、石蠟油等滴鼻，滑潤(rùn)黏膜，軟化干痂，便于清除痂皮，改善鼻干癥狀。,1～3%鏈霉素液滴鼻，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少黏膜糜爛，幫助黏膜生長(zhǎng)。復(fù)方雌二醇滴鼻劑，25%葡萄糖甘油滴鼻，有抑制鼻分泌物分解作用。50%葡萄糖滴鼻，可促進(jìn)黏膜腺體分泌。,1%新斯的明涂抹鼻腔，促進(jìn)黏膜血管擴(kuò)張。金霉素或紅霉素軟膏涂鼻，可保護(hù)鼻腔黏膜，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

34、。,手術(shù)治療,病變較重，保守治療效果不佳者可行手術(shù)治療。目的是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，減少水分蒸發(fā)，減輕鼻腔干燥和結(jié)痂。主要方法有：鼻腔粘-骨膜下埋藏術(shù)。前鼻孔閉合術(shù)：可分為前鼻孔部分閉合術(shù)和完全閉合術(shù)。雙側(cè)可同期和分期進(jìn)行。,第五節(jié)干燥性鼻炎,干燥性鼻炎（rhinitis sicca）,以鼻黏膜干燥，分泌物減少，但無(wú)鼻黏膜和鼻甲萎縮為特征的慢性鼻病。有學(xué)者認(rèn)為干燥性鼻炎是萎縮性鼻炎早期表現(xiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者雖臨床表現(xiàn)相似，但

35、屬不同疾病，干燥性鼻炎多不會(huì)發(fā)展為萎縮性鼻炎。病因不明，可能與全身狀況、外界氣候、環(huán)境狀況等有關(guān)。,病因,氣候干燥、高溫或寒冷，溫差大地區(qū)，易發(fā)生干燥性鼻炎，我國(guó)北方特別是西北地區(qū)發(fā)病率很高。工作及生活環(huán)境污染嚴(yán)重，如環(huán)境空氣中含有較多粉塵，長(zhǎng)期持續(xù)高溫環(huán)境下工作，好發(fā)本病。大量吸煙亦易發(fā)病。,全身慢性病患者易患此病，如消化不良、貧血、腎炎、便秘等。維生素缺乏：如維生素A缺乏，黏膜上皮發(fā)生退行性病變、腺體分泌減少。維生素B2缺乏

36、可導(dǎo)致上皮細(xì)胞新陳代謝障礙，黏膜抵抗力減弱，易誘發(fā)本病。,鼻腔前段黏膜干燥變薄，上皮細(xì)胞纖毛脫落消失，甚至退化變性，由假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮變成立方或鱗狀上皮。基底膜變厚，含有大量膠質(zhì)，黏膜固有層內(nèi)纖維組織增生，并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。腺體及杯形細(xì)胞退化萎縮。黏膜表層可有潰瘍形成，大小、深度可不一。但鼻腔后部的黏膜及鼻甲不萎縮。,臨床表現(xiàn),鼻干燥感：為本病主要癥狀。涕少，黏稠不易排出，形成痂塊或血痂。少數(shù)患者可出現(xiàn)鼻咽部和咽部干燥感。,鼻出血：

37、由于鼻黏膜干燥，黏膜毛細(xì)血管脆裂，極小的損傷也可引起鼻出血，如擤鼻、咳嗽、打噴嚏等。,鼻腔刺癢感?；颊叱Ｏ踩啾恰⑼诒?、擤鼻以去除鼻內(nèi)的干痂。,檢查：鼻黏膜干燥、充血，呈灰白色或暗紅色，失去正常光澤。其上常有干燥、黏稠的分泌物、痂皮或血痂。有時(shí)黏膜表面糜爛，出現(xiàn)潰瘍，黏膜病變以鼻腔前段最為明顯。少數(shù)潰瘍深，累及軟骨，可發(fā)生鼻中隔穿孔。,診斷與鑒別診斷,診斷不難，根據(jù)癥狀和鼻腔檢查可明確，但需與萎縮性鼻炎、干燥綜合征等鑒別。萎縮性鼻炎

38、以鼻黏膜及鼻甲的萎縮為病變特征，鼻腔寬大，下鼻甲萎縮。晚期鼻內(nèi)痂塊極多，可呈筒狀，味臭。常伴嗅覺(jué)障礙。本病無(wú)鼻黏膜和鼻甲的萎縮，無(wú)嗅覺(jué)減退。,干燥綜合征除鼻干外，其他黏膜部位也有干燥感，如眼干、咽干、陰道分泌物減少。同時(shí)伴有腮腺腫大，關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。免疫學(xué)檢查可確診。,出現(xiàn)鼻中隔穿孔時(shí)，應(yīng)除外鼻梅毒。鑒別要點(diǎn)：1）鼻梅毒患者有梅毒病史或其他梅毒癥狀；2）梅毒侵及骨質(zhì)，穿孔部位常在鼻中隔骨部，本病鼻中隔穿孔多在軟骨部；3）梅毒螺旋

39、體血清試驗(yàn)：包括熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)、梅毒螺旋體微量血凝試驗(yàn)等。,治療,改善工作、生活環(huán)境，加強(qiáng)防護(hù)。適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素，如Vit A、Vit B、Vit C等。鼻腔滴用復(fù)方薄荷滴鼻劑，液體石蠟、植物油等。鼻腔涂抹金霉素或紅霉素軟膏。每天用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗。桃金娘油0.3g，2次/日。,小 結(jié),鼻炎是最常見(jiàn)的疾病之一，常被忽視，但處理不好，遷延不愈可發(fā)展成鼻竇炎、鼻息肉，并可出現(xiàn)并發(fā)癥，如聽(tīng)力下降，影響兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)等，

40、部分病人需要手術(shù)治療；長(zhǎng)期使用減充血?jiǎng)┤绲伪莾艨梢栽斐伤幬镄员茄椎?，需要引起注意?第六節(jié)職業(yè)性鼻炎,職業(yè)性鼻炎（Occupational rhinitis，work-related rhinitis）,是指接觸工作環(huán)境中氣傳顆粒而導(dǎo)致的鼻炎，可為變態(tài)反應(yīng)或理化刺激引起高敏反應(yīng)。在特定工作環(huán)境中出現(xiàn)間斷或持續(xù)鼻部癥狀（如鼻堵、打噴嚏、流鼻涕、鼻癢）和/或鼻部氣流受限及鼻分泌物增多，脫離工作環(huán)境則不會(huì)被激發(fā)。,根據(jù)與工作的關(guān)系可分為兩

41、種類型，一種完全由特定工作環(huán)境引起，第二種既往就有鼻炎，在工作環(huán)境中癥狀加重。職業(yè)性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的比例尚不明確，但職業(yè)性鼻炎患者出現(xiàn)職業(yè)性哮喘的危險(xiǎn)明顯增加。,病因,病因包括實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物（大、小鼠、豚鼠）、木屑（特別是硬木，如：桃花心木、西部紅松）、螨蟲、乳膠、酶、谷類，及化學(xué)試劑如無(wú)水物、膠水、溶劑等。,病史,詢問(wèn)有無(wú)典型鼻炎癥狀（如鼻堵、打噴嚏、流鼻涕、鼻癢），癥狀特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、病程、影響因素等。IgE 介導(dǎo)的職業(yè)性鼻炎患者結(jié)

42、膜炎癥狀更明顯。癥狀與工作有無(wú)密切相關(guān)性？從事目前工作多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)癥狀（潛伏階段）？可能誘發(fā)或加重癥狀物質(zhì)？脫離工作后癥狀緩解時(shí)間（如周末或假期）？,查體,用前鼻鏡或者鼻內(nèi)鏡檢查鼻黏膜，排除其他類型鼻炎或加重鼻堵疾?。ㄈ纾罕侵懈羝?、鼻息肉）。,鼻塞評(píng)估,可用鼻阻力測(cè)量、鼻聲反射、峰流速儀等客觀方法評(píng)估鼻堵程度，但個(gè)體差異大。鼻激發(fā)后測(cè)量數(shù)據(jù)更有意義。,鼻腔炎癥的檢測(cè),鼻分泌物檢測(cè)炎癥細(xì)胞和介質(zhì)，鼻腔盥洗和活檢方法不實(shí)用。非特異性鼻反

43、射檢測(cè)：用組胺、乙酰膽堿或冷空氣等進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)。,免疫學(xué)檢測(cè),IgE介導(dǎo)的職業(yè)性鼻炎，可用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)，但其敏感性和特異性較鼻激發(fā)試驗(yàn)差，無(wú)癥狀的暴露個(gè)體可呈陽(yáng)性結(jié)果，如變應(yīng)原選擇適當(dāng)，陰性結(jié)果可除外職業(yè)性鼻炎。,鼻激發(fā)試驗(yàn)：被認(rèn)為是目前診斷職業(yè)性鼻炎的金標(biāo)準(zhǔn)，EAACI（歐洲變態(tài)反應(yīng)和免疫協(xié)會(huì)）推薦使用?？稍趯?shí)驗(yàn)室進(jìn)行，也可在工作環(huán)境進(jìn)行。主要局限是陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。,診斷與鑒別診斷,診斷包括評(píng)估患者是否有鼻

44、炎癥狀，及鼻炎癥狀與工作的關(guān)系，需要用客觀方法驗(yàn)證，因誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。診斷步驟包括病史、鼻腔檢查、免疫學(xué)檢查和鼻激發(fā)試驗(yàn)?；颊呤欠窭奂跋潞粑绖t需要通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、峰流速儀、非特異性的氣道反應(yīng)監(jiān)測(cè)來(lái)明確。,治療,治療目的是減少鼻部癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響及防止發(fā)展為哮喘。環(huán)境干預(yù)：最有效辦法是減少接觸致病試劑，但這意味著更換工作而出現(xiàn)實(shí)際的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。,藥物治療：與非職業(yè)性變應(yīng)性鼻炎治療方法相似。免疫治療：有報(bào)