1、糖尿病患者的心理保健,市醫(yī)院心理科 徐斌,主要內(nèi)容,抑郁癥的臨床特征抑郁癥在各類門診中的分布門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)抑郁癥在門診治療中需要考慮的因素門診中抑郁癥的處理策略處方原則提高治療依從性的策略告誡家屬：危機(jī)的識(shí)別與處理,一、抑郁癥臨床特征,抑郁癥的臨床特征,“三低”癥狀：情緒低落思維遲緩意志減退“六無”癥狀：無趣無助無望無用無力無價(jià)值,抑郁癥的臨床特征,按癥狀分類輕度:

2、 心境惡劣 亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥) 混合性焦慮抑郁障礙中度：抑郁癥 多種抑郁發(fā)作狀態(tài)重度：精神病性抑郁 抑郁性木僵 危機(jī)狀態(tài)（包括急性應(yīng)激反應(yīng)),,抑郁癥的臨床特征,不按性別分,患病率 5.8%終身患病率 17.1%,男性終身患病率 7 ~ 12%女性終身患病率 20 ~ 25%,按 性 別 分

3、,{,{,( AHCPR , 1993 ),普通人群中抑郁癥患病率,,二、抑郁癥 在各類門診的分布,抑郁癥在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布,在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均很常見。 平均約占10%大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院就診， 只有不到10%的患者到精神病專科醫(yī)院就診。多數(shù)患者的臨床僅表現(xiàn)為輕度抑郁。 抑郁癥中60%是輕度;30%是中度;10%是重度。是普通內(nèi)科門診中最常見的一種精神障礙

4、 約占內(nèi)科門診總數(shù)的30% 臨床各科中均不少見 其中以心血管,神內(nèi)科,消化,呼吸,內(nèi)分泌更多見.,,綜合醫(yī)院若干門診中抑郁癥的比例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題,卒中后抑郁（PSD）,?在急性卒中后，PSD發(fā)生率：50%?卒中后的門診病人患病率：?30%?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性發(fā)生 抑郁,PSD的危險(xiǎn)因素,?左前腦損害（尤其是尾狀核）?失語?獨(dú)居?重性抑郁發(fā)作

5、史?精神障礙史和/或腦血管障礙史?心境障礙的家族史,帕金森病中抑郁障礙的危險(xiǎn)因素,?女性?過去的抑郁障礙病史?運(yùn)動(dòng)遲緩?步態(tài)不穩(wěn)（而不是以震顫為主的綜合征）?帕金森病的發(fā)病年齡較早,癲癇和抑郁障礙,?高達(dá)20%的顳葉癲癇病人患有中度或重度 的抑郁障礙62%的難治性、復(fù)雜部分性抽搐病人有抑郁障礙史,多發(fā)性硬化（MS）和抑郁障礙,?對(duì)抑郁障礙有特別的易感性（比一般人口多13倍）?在患情感障礙的MS病人中，抑郁障礙最常見（18

6、%至27%）? MS早期可能表現(xiàn)為抑郁癥? 疾病預(yù)后不良,精神負(fù)擔(dān)巨大,易致抑郁.,抑郁障礙的臨床分布,Goldberg和Huxley（1980）,第1層：社區(qū)篩選層抑郁癥流調(diào)篩查中提供的信息,第2層：保健醫(yī)師篩選層初步了解到病人中有關(guān)情緒問題信息,第3層：綜合各科診療層臨床各科醫(yī)師診斷有情緒障礙的病人,第4層：?？崎T診診療層在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院門診的病人,,第5層：?？谱≡涸\療層在精神科病區(qū)或?qū)？漆t(yī)院住院的病人,,,,,

7、,,,,過濾層,過濾層,過濾層,過濾層,,門診,三、門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn),門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) ①,輕中度抑郁狀態(tài)較多。心境惡劣亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥）混合性焦慮抑郁障礙治療未徹底緩解的抑郁癥腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁藥源性抑郁狀態(tài)其它：各種抑郁癥的不同治療階段,門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) ②,軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。睡眠障礙–98%持續(xù)疲勞―83%

8、慢性疼痛―42%眾多的心血管癥狀胃腸道功能失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂內(nèi)分泌障礙,門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) ③,常見的軀體主訴（續(xù)） 胸悶—58.1% 心慌—54.8% 肢體乏力— 45.4% 頭昏—38.7% 尿頻—38.7% 頭痛—35.5% 胸痛—32.3%

9、 （國(guó)內(nèi)）,門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) ④,故在貌似軀體疾病就診者中 雖有嚴(yán)重癥狀 無陽性體征 無實(shí)驗(yàn)室陽性發(fā)現(xiàn) 無器質(zhì)性損害證據(jù) 與神經(jīng)解剖部位不相平行 無法用病生機(jī)制解釋 應(yīng)考慮抑郁癥等心理障礙的可能.,門診常見抑郁癥

10、 的主要臨床特點(diǎn) ⑤,3.治療不易規(guī)范，依從性相對(duì)較差。 抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短. 癥狀多遷延. 治療劑量容易偏低. 多藥并用多. 多科用藥問題突出.,藥物代謝途徑研究的現(xiàn)狀,大約20%已上市藥物的代謝途徑所涉及的P450酶已有較為充分的研究主要集中于新上市的藥物，尤其是抗抑郁藥物,,SSRI抑制P450酶的比較,0=很小或沒有抑制; + = 輕度; +

11、+ = 中度; +++ = 強(qiáng)度.,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry, 1998. Data on file, Forest Laboratories, Inc.,,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理 3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,0=少或無抑制; + = 輕度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 強(qiáng)抑制; -=不詳,,,,,,案

12、例：藥物代謝相互作用,門診患者，36歲，男性，既往多次抑郁發(fā)作TCA和SSRI療效欠佳，本次發(fā)作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。幾周后患者意外死亡，解剖發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平患者是過量自殺嗎？,案例分析,如果患者過量服藥，胃液中阿米替林與去甲替林比值最高，血液中次之，深層組織最低該患者三種組織標(biāo)本中比值一樣，表明不是死于自殺 氟西汀抑制細(xì)胞色素P450酶，可能導(dǎo)致阿米替林體內(nèi)蓄積，使150mg變成了90

13、0mg日劑量，從而過量中毒致死,阿米替林的體內(nèi)代謝,阿米替林 去甲替林 CYP2C19 CYP1A2 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6

14、 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C8 10-羥阿米替林 10-羥去甲替林,,,,,與CYP2D6有關(guān)的個(gè)案,氟西汀、帕羅西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜與以下藥物合用

15、：三環(huán)抗抑郁劑抗精神病藥,與CYP3A4有關(guān)的個(gè)案,由于對(duì)CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不應(yīng)與下述藥物合用：特非那定和阿司咪唑(息斯敏)西沙必利阿普唑侖、三唑侖卡馬西平,與CYP1A2有關(guān)的個(gè)案,氟伏沙明和西咪替丁還抑制CYP1A2，也不應(yīng)與下述藥物合用：茶堿氯氮平,與CYP2C有關(guān)的個(gè)案,對(duì)CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列藥物合用必須慎重：氟西汀與苯妥英鈉舍曲林與降糖藥甲苯磺丁脲氟伏

16、沙明與抗凝劑華法林,,掌握P450酶與藥物關(guān)系，提高臨床用藥水平西酞普蘭與其他SSRI比較，對(duì)P450酶抑制作用最少，因此藥物相互作用少，安全性高,四、抑郁癥在門診治療中需要考慮的若干因素,抑郁癥在門診治療中 需要考慮的若干因素 ①,1.治療的安全性：藥物的不良反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟器官：循環(huán)與造血系統(tǒng)：藥物間的相互作用；肝臟的藥物代謝酶系統(tǒng)血漿蛋白結(jié)合率（ 西酞普蘭：80％）,心臟直立性低血壓 高血壓

17、心傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速,泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 持續(xù)勃起,中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認(rèn)知損害 神經(jīng)質(zhì) 食欲不振 飽感,胃腸道惡心 便秘嘔吐 消化不良腹瀉,自主神經(jīng)系統(tǒng)口干 尿潴留視力模糊 發(fā)汗,抗抑郁劑治療可能引起的不良反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,DA reuptakeinhibition,抗抑郁作用 激活動(dòng)力 抗帕金森氏癥,,5HT2block,,,

18、NEreuptakeinhibition,抗抑郁作用 減輕焦慮作用 震顫 心動(dòng)過速 勃起/射精障礙,,5HT reuptakeinhibition,抗抑郁作用 減輕焦慮作用 胃腸功能障礙 勃起/射精障礙,,Alpha1block,頭昏、頭暈體位性血壓降低 反射性心動(dòng)過速 記憶障礙,,焦慮,,ACh block,視力模糊 口干 便秘 竇性心動(dòng)過速 排尿困難 認(rèn)知功能障礙,,H1block,鎮(zhèn)靜/嗜睡

19、 血壓降低體重增加,,,抗抑郁藥物,,Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295.,Alpha2block,抗抑郁藥物治療中 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),抗抑郁作用 減少自殺行為 安定作用 血壓降低 射精功能障礙 過度鎮(zhèn)靜,,蛋白結(jié)合率低 －－藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)小,,,,,,,

20、,0,50,100,150,氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西酞普蘭,,氟西汀,,帕羅西汀,,舍曲林,,西酞普蘭,血漿蛋白結(jié)合率（％）,1.陳彥方 CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理 2.顧牛范 精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,,,抑郁癥在門診治療中 需要考慮的若干因素 ②,2.治療的依從性：起效時(shí)間 西酞普蘭起效快（研究證實(shí)快于氟西汀和舍曲林）療 效 西酞普蘭同時(shí)適用于遲滯性，焦慮性抑郁耐

21、 受 性 西酞普蘭的不良反應(yīng)少且輕微，患者的耐受性強(qiáng),抑郁癥在門診治療中 需要考慮的若干因素 ③,對(duì)軀體生理功能障礙的影響睡眠食欲性功能內(nèi)臟器官功能狀態(tài),抑郁癥在門診治療中 需要考慮的若干因素 ④,4.共病及其它醫(yī)療情況腦及軀體疾病同時(shí)服用的軀體治療藥物合并使用的精神藥物,五、門診中各類抑郁癥的處理策略,抗抑郁癥藥處方中 需考慮的問題,抗抑郁藥物的

22、不良反應(yīng)對(duì)伴發(fā)軀體疾病的抑郁癥的處理對(duì)表現(xiàn)為軀體癥狀的抑郁癥的識(shí)別對(duì)自殺危險(xiǎn)的評(píng)估與處理如何增強(qiáng)病人的依從性繼續(xù)治療與維持治療,抗抑郁藥物處方原則,全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥，首先推薦使用一線藥物；小劑量開始，逐步遞增，宜用最小有效劑量；未達(dá)痊愈時(shí)需漸增至足量和用足夠長(zhǎng)的療程；治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理；積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴；治療前向患者及家人闡明藥物的

23、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，提高治療依從性。一旦治療有效，須全程堅(jiān)持服藥。,CPA抑郁癥處理指南（草案）,提高治療依從性的策略,選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬锎_切的療效良好的耐受性醫(yī)生對(duì)藥理效應(yīng)的熟悉程度遵循藥物處方原則。必要的患者教育對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)維持治療的重要性定期隨訪的必要性聯(lián)合心理治療,抗抑郁藥的全程治療,急性期(3月)(緩解癥狀),維持治療期(>1年)(預(yù)防復(fù)發(fā)),,,鞏固治療期(4-9月) (

24、預(yù)防復(fù)燃),抑郁癥的自殺危險(xiǎn)評(píng)估,有自殺意念 60% ~ 70%自殺行為 10% ~ 15%絕望程度與自殺關(guān)系密切*嚴(yán)重的喪失，無助感自殺的家族史和以往自殺未遂,,（*童慧琦、徐俊冕等 1996）,情感危機(jī)的預(yù)兆,心境變化 個(gè)性變化死亡想法 分發(fā)重要的個(gè)人收藏 生活無價(jià)值感安排后事 哭泣求助

25、,突然無故停藥隨意超劑量用藥行為舉止反常病情加劇,美國(guó)國(guó)立心境障礙協(xié)會(huì)提示：,告誡患者家屬，患者表現(xiàn)出以下任何預(yù)兆癥狀，請(qǐng)立即予以注意，并應(yīng)視醫(yī)學(xué)危急情況,預(yù)防危機(jī)應(yīng)采取的緊急措施,● 認(rèn)真對(duì)待 　● 請(qǐng)其它人介入, 與朋 友和家人聯(lián)系 　● 表示關(guān)心 　● 注意傾聽 　● 直接詢問 　● 了解病人的感覺,●反復(fù)安慰 ● 不要保證替當(dāng)事人守密 ● 盡可能不要讓病人獨(dú)處 ● 去精神科就診，

26、或與相 關(guān)的專業(yè)工作人員聯(lián)系。 ● 收藏好潛在危險(xiǎn)物品 ● 若醫(yī)生建議，準(zhǔn)備住院,根據(jù)美國(guó)國(guó)立心境障礙協(xié)會(huì)的要求，如果有人有情感危機(jī)時(shí)，需要采用以下步驟：,對(duì)西酞普蘭的用藥體會(huì),適用于首診的老年患者對(duì)SSRI及三環(huán)類抗抑郁劑副作用較明顯的可直接改用西酞普蘭對(duì)酒精依賴患者,幫助逐漸戒酒的同時(shí)使用西酞普蘭較安全對(duì)其他SSRI類引起性功能障礙的患者可改用西酞普蘭西酞普蘭對(duì)于綜合醫(yī)院合并軀體疾患抑郁患者,使用安全對(duì)