1、,內(nèi)一病區(qū) 2014.01.25,護理查房-急性胰腺炎疾病的護理,胰腺解剖學,胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭副胰管（Santorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。,胰腺解剖學,是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后在脾臟、左腎上級和十

2、二指腸之間,胰腺生理功能,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。無機成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+　 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機成分：主要是蛋白質，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。,胰腺生理功能,2、胰腺內(nèi)分泌：

3、 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細胞產(chǎn)生胰高糖素 B細胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細胞產(chǎn)生胰多肽由此可見胰腺是非常重要的組織器官，請大家一起和我進入今天的主要內(nèi)容的探討。,主要內(nèi)容,一.病史摘要二.疾病概述 定義 疾病分型 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查三.治療要點四.護理診斷五.護理措施六.健康指導

4、七.疾病預防知識及治療藥物,一.病史摘要,患者XX，女性，66歲，住院號 1300666，患者既往有膽石癥病史5-6年，此次因“腹脹腹痛2天”入院,于2014.01.20 15:15由急診平車推入病房，患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神差，痛苦面容， T36.7℃，P80次∕分，BP140 ∕80mmHg。近2日來反復出現(xiàn)腹脹痛不適，多位于劍突下及臍周，進食后癥狀加重，伴有左側腰背部脹痛不適,無明顯惡心感，自行催吐數(shù)次，嘔吐物胃內(nèi)容物，全腹無

5、肌緊張，劍突及臍周壓痛（+）因癥狀一直未見明顯好轉，在XX醫(yī)院院查血淀粉酶267U∕L ↑ ，尿淀粉酶2963IU∕L↑,CT彩超均示胰腺腫大，擬急性膽源性胰腺炎收住入我科，入院時醫(yī)囑下病重，禁食，維持水電解質酸堿平衡，給予營養(yǎng)支持，進行抗菌藥物使用，應用生長抑制素（奧曲肽）抑制胰液胰酶的分泌，大黃沖水口服保持大便通暢，預防麻痹性腸梗阻的發(fā)生，急查查尿淀酶410.3U ∕L，血淀粉酶83.7U ∕L,,1.21 號，輔助檢查結果：空腹葡

6、萄糖示8.14mmol ∕l ↑,丙氨酸氨基轉移酶123IU ∕L↑,門冬氨基酸轉移酶45IU ∕ L ↑,總膽紅素28.5umol∕l ↑,總膽固醇6.36mmol ∕l ↑, ESR22mm∕ l ↑,CRP36.7mg ∕ L ↑,初步診斷為輕型急性膽源性胰腺炎，醫(yī)囑進行保肝降酶對癥治療1.23患者大便已解，無腹脹腹痛，有饑餓感，無惡心，生命體征正常，查復查B超示膽囊炎并膽囊多發(fā)小結石，胰腺體積稍大，病情無加重，予以停病重，維持

7、抗炎利膽，保肝，補液對癥治療，停奧曲肽一組液體泵入，擬進流質無渣少量飲食后觀察病情變化1.26號患者復查血生化結果示谷氨?；D換酶283.4IU ∕L ↑，總膽固醇7.76mmol/L ↑，CRP恢復正常，空腹血糖恢復正常,二.疾病概述-定義,急性胰腺炎定義： 是指胰腺及其周圍組織被其分泌消化液自身消化的化學性炎癥反應急性胰腺炎不僅是胰腺局部的炎性病變，而且是涉及多個臟器的全身病變。,疾病概述-分型,1.按臨床分類為：輕癥急

8、性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功 能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好預后較 好重癥急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且出現(xiàn)局部并 發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)，器官衰竭等

9、 并發(fā)癥。病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥2.按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好,顯微鏡下可見間質水腫、充血、 炎性細胞浸潤和散在點狀脂肪壞死，無胰 腺實質壞死和出血急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高，顯微

10、鏡下可見胰腺組織凝固 壞死，細胞結構消失，間質小血管壁 壞死導致出血和血管內(nèi)血栓形成3.按病因分類 膽源性、家族性高脂癥、手術后性及特發(fā)性,概述-病

11、因及發(fā)病機制,1、膽道疾?。耗懙澜Y石、膽道感染、 膽道 蛔蟲癥等（我國常見）膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結石重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 ,該患者屬于膽源性胰腺炎,概述-病因及發(fā)病機制,2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）3.1酗酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加

12、；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管壓力增加；,不要貪杯哦！,概述-病因及發(fā)病機制,長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，而形成蛋白栓，導致胰液排出不暢； 3.2 暴飲暴食 短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；,愛惜哦,,4、其他：手術與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（

13、高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等4.1 腹腔手術、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；4.2 ERCP檢查后，少數(shù)可因重復注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）,概述-發(fā)病機制,6.藥物 噻嗪類利尿劑、糖皮質激素四環(huán)素、磺胺藥7.機制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加,概述-臨床表現(xiàn),1.癥狀腹痛 主要表

14、現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在膽石癥發(fā)作后不久，酗酒和暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于上腹中部，亦有偏左或偏右，疼痛性質為持續(xù)性鈍痛刀割痛鉆痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，水腫型3-5天緩解，壞死型持續(xù)時間更長惡心、嘔吐 、腹脹 起病時有惡心嘔吐，大多數(shù)劇烈而持久，劇烈這可吐出膽汁或咖啡樣液體，多伴腹脹發(fā)熱 一般持續(xù)3-5天（該病人未發(fā)熱）水電解質及酸堿平衡紊亂 多有輕重不同程度的脫水低血

15、壓或休克 出血壞死型起病后數(shù)小時可出現(xiàn),概述-臨床表現(xiàn),2.體征：輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色 臍周皮膚青紫色,,該病人癥狀體征1.癥狀：嘔吐、腹痛腹脹。2.腹膜炎體征：劍突下壓痛、反跳痛陽性。,概述-輔助檢查,1.淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后8h開始上升，48-72h后開始下降，歷時

16、3-5天，一般超過500u即可確診為本病，但淀粉酶升高程度和病情嚴重性并不一致，有時有由于胰腺細胞廣泛破壞，血淀粉酶值正常或甚至低于正常，若腎功能正常，尿淀粉酶超過256U有診斷意義，一般在血清淀粉酶升高后2h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時持續(xù)1-2周2.其他檢查 多有白細胞增多及粒細胞左移，嚴重病例由于血液濃縮，血細胞比容可達50%。X線腹部平片發(fā)現(xiàn)腸麻痹，B超和CT掃描可見胰腺彌漫性增大，光點增多，輪廓與周圍邊界不清楚,三.

17、治療原則,一.原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防止并發(fā)癥1.輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸,治療原則,2.重癥急性胰腺炎除上述措施外 還應抗休克及糾正水電介質和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌,其他治療,并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術腹腔灌洗手術治療,該病人的內(nèi)科治療：,1一級護理、

18、禁食、吸氧、心電監(jiān)護2抗胰酶療法：奧曲肽微泵維持3抗生素：頭孢哌酮舒巴坦鈉、替硝唑4解痙止痛：硫酸鎂5糾正電解質紊亂：氯化鉀、速尿針。6.保肝降酶：復方甘草酸苷7.保持大便通暢：生大黃口服,四.常用護理診斷,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關（該病人未發(fā)熱）營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關,五

19、.護理措施及依據(jù),1．疼痛　腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。?休息與體位：病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。保證足夠的睡眠，增加臟器器官血流供應，促進組織修復和體力恢復，協(xié)助選擇舒適體位如彎腰、屈膝，以減輕疼痛。?禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。,護理措施,3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療： ? 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復、長期使用可導致成癮。

20、 ? 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導病人采取減輕疼痛的方法： ? 安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 ? 指導病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。,,2.有體液不足的危險　與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關。 （1）病情觀察： ? 注意觀察嘔吐物的量及性質，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。 ? 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。,

21、,（2）準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。? 定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。 ? 出血壞死型胰腺炎病人應注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。,,（3）維持水、電解質平衡： ? 禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上； ? 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調(diào)。,,（4）防止低血容量性休克： 迅

22、速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。? 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入? 快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。 ? 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。? 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。,,3.體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關監(jiān)測病人體溫變化，注意熱型及升高的程度，監(jiān)測血象中的白細胞計數(shù)的變化高熱時采取頭部冰敷、酒精擦

23、浴等物理降溫的方法，并觀察降溫效果病房注意定期進行空氣消毒，減少探視人數(shù)。協(xié)助病人做好個人清潔,其他護理診斷,1．與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關 2．與腹痛劇烈及病情進展急驟有關。3．急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4．缺乏有關本病的病因和預防知識。,并發(fā)癥,急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰

24、竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；,,胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?五.健康指導,1．疾病預防知識指導 向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲

25、。2．生活指導 指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時應養(yǎng)成規(guī)律進食習慣，腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，避免暴飲暴食。戒除煙酒，防止復發(fā)。由此可見避免誘因，積極治療病因是預防胰腺炎的重要手段，最后我將會和大家一起學習一些有關胰腺炎的預防知識及在治療胰腺炎的藥物—生長抑制素和大黃,七.疾病預防知識及藥物治療,預防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多

26、吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因為酒精中毒在急性胰腺炎的發(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因之一。在我國，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要積極治療。,藥物-大黃,1.大黃大黃對胃黏膜屏障有明顯的保護作用, 能抑制腸道內(nèi)細菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, 恢復腸道功能較為顯著。大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果, 有助于縮短住院天數(shù),

27、減少抗生素的使用量, 具有費用低、療效好、操作簡單的優(yōu)點, 實為一種輔助治療急性胰腺炎,原生態(tài),大黃,,治療方法1、胃管注入大黃粉10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃粉15 g 加生理鹽水200 m l攪拌均勻后, 囑患者排便后左側臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm

28、, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20~ 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d。,,灌注大黃液時,溫度以溫涼(38-40)為宜，灌注前護士應先抽凈胃內(nèi)容物后再經(jīng)胃管緩慢灌入, 以免發(fā)生惡心、嘔吐, 注入大黃后要用溫開水注洗胃管前端, 防止藥液停留在胃管內(nèi),

29、堵塞胃管, 并夾閉胃管1小時, 以防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流液的量、顏色、性質。用大黃液灌腸時, 插管動作要輕柔, 肛管插入深度要適宜, 過長易損傷腸道黏膜, 過短不宜藥物保留, 灌腸過程中應密切觀察患者腹痛、腹脹程度, 注意患者排便的次數(shù)、性狀、量的變化, 如排便次數(shù)過多( 6次以上)應減少灌腸的次數(shù), 并及時報告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑予補充液體, 防止發(fā)生水、電解質平衡紊亂, 并做好肛周護理, 及時清洗局部, 防止肛周皮膚損傷。

30、加強口腔護理, 每日2-3 次, 防止口腔潰瘍或霉菌感染,如有異常及時報告醫(yī)生。3.口服,藥物-生長抑制素（SS）,對急性胰腺炎有治療價值8肽奧曲肽，常用藥物，為人工合成的8肽環(huán)狀化合物，作用與天然生長抑制素相似，但作用較強而持久。 作用： 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應,下調(diào)細胞因子表達, 改善胰腺局部的血液循環(huán)。對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥