1、文拉法辛在高血壓患者中的應用,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科 毛家亮,文拉法辛,適應癥：治療各種類型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥），及廣泛性焦慮癥。禁忌：禁用于同時服用MAOIs的患者：在停用MAOIs后至少14天內(nèi)不得開始使用文拉法辛，對于可逆性單胺氧化酶抑制劑，此間期可相應縮短；停用文拉法辛至少7天后方可開始以MAOIs進行治療。不良反應：有惡心、口干、出汗、乏力、震顫、勃起功能障礙和射精異常，大劑量時血壓可能輕度升高

2、。,怡諾思與血壓升高,發(fā)生機制：血壓的升高受很多因素的影響注：持續(xù)高血壓（怡諾思說明書）：臥位舒張壓SDBP≥90mmHg，且連續(xù)三次血壓超過基線10mmHg發(fā)生率：美國說明書中，SDBP升高≥15mmHg 1.4%，安慰劑為0.9%僅對很少患者血壓產(chǎn)生影響，能明顯升高患者血壓更少.相關處理方法和原則： 有高血壓史患者，建議繼續(xù)降壓治療，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。服用怡諾思時需監(jiān)測血壓如患者服藥后血壓升高，需監(jiān)測血壓，如果

3、連續(xù)三次超過基線10mmHg，且SDBP≥90mmHg，不能耐受者，建議減量如血壓仍不能控制者，建議停藥,流行病學調(diào)查證明，城市居民的高血壓發(fā)病率高于農(nóng)村， 如1980年全國抽樣普查城市與農(nóng)村高血壓患病率分別為7.23％和3.47％。發(fā)達國家高血壓高于發(fā)展中國家，如美國高血壓發(fā)病率18％，明顯高于我國。第二次世界大戰(zhàn)期間，被圍困在列寧格勒達三年之久的人，高血壓患病率從戰(zhàn)前４％上升到64％。使動物長期處于應激狀態(tài)，例如讓描或白鼠在

4、取食時都遭受電擊（或需經(jīng)過一場撕打而造成應激狀態(tài)），那么動物可因此患上高血壓。,高血壓與精神壓力密切相關,血壓升高與焦慮相關,法國的Durand等使自發(fā)性高血壓鼠(SHR)處于高度焦慮狀態(tài)后血壓明顯上升，應用氟西汀肌注3周后，控制了SHR的焦慮狀態(tài)，血壓恢復正常；再通過加強的迷宮試驗，SHR的焦慮和血壓又有顯著上升，但應用氟西汀后再次控制了焦慮狀態(tài)和血壓。,Durand M, Berton O, Aguerre S,et al.Effe

5、cts of repeated fluoxetine on anxiety-related behaviors.J.Neuropharmacology,1999,38:893-907,心血管患者抑郁焦慮狀態(tài)高發(fā),心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調(diào)查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。,血

6、壓與抑郁焦慮評分相關,同樣也有試驗結果提示，與正常血壓組比較，高血壓患者漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表得分顯著增高且與患者收縮壓、舒張壓存在正相關關系。,殷莉，李京亮，張嵐，孫學禮. 原發(fā)性高血壓患者的個性、情緒因素的研究.華西醫(yī)學2004;4:542-543,高血壓與抑郁關系密切,在所謂的頑固性高血壓以及“白大衣高血壓”患者中，有50%-80%患者存在著抑郁、焦慮等情緒障礙。抑郁癥狀與血壓控制、卒中發(fā)生及心血管相關死亡率存在同期

7、關系和長期關系。,高血壓和心理障礙互為因果,高血壓和心理障礙有共同的危險因素，即應激。高血壓是心理障礙的危險因素而心理障礙反過來也可能是高血壓的一個危險因素?？挂钟艚箲]治療對伴有心理障礙的EH患者的治療有協(xié)同降壓效應,1、Winkelby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP. Socioeconomic status and health: how education, income and o

8、ccupation contribute to risk factors for cardiovascular disease. Am J Public Health 1992;82(6):816–20.2、Dohrenwend BD, Levav I, Shrout P, Schwartz S, Naveh G, Link BL, Skodol A, Steuve A. Socioeconomic status and psychi

9、atric disorders: the causation-selection issue. Science 1992;255(5047):946–52.3、Jonas B, Franks P, Ingram D. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension. Arch Fam Med 1997;6:43–9.4、Glassman AH,

10、 Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4–11.,高血壓的心理生物學機制,恐懼、焦慮時，腎上腺素分泌相對增加，于是心輸出量增加而使收縮壓明顯上升，伴皮膚和肌電值增高；憤怒和敵意時，血內(nèi)去甲腎上腺素濃度升高，外周血管阻力增加，則以舒張壓升高為主，皮膚電阻和電位也是增高的。,用還是不用--這是一

11、個問題,高血壓與心理障礙有密切關系文拉法辛是治療心理障礙非常有效的藥物之一。但文拉法辛又有升高血壓的風險文拉法辛能否在高血壓患者中應用？,,不僅在患者，在許多內(nèi)科醫(yī)生中也存在著這樣的認識，既高血壓患者存在焦慮抑郁是正常的，他們理因為高血壓所引起的可能各種不良后果而感到擔憂，從而產(chǎn)生情緒問題。所以，要消除這些患者的焦慮抑郁就應該首先把這些患者的血壓降下來。,怡諾思治療高血壓伴焦慮抑郁患者案例介紹一,患者 男51歲一家 國企航運公司總

12、經(jīng)理 下屬3000名員工高血壓病史五年，長期服用降壓藥，病情基本穩(wěn)定，但受情緒及氣候等影響，時常會出現(xiàn)波動和反復。在兩年前，一次求診瑞金醫(yī)院高血壓特需專家門診檢查過程中，發(fā)現(xiàn)心電圖檢查顯示T波變化，并告知可能會導致心梗。就是這次求診后，給他精神上帶來了巨大的恐懼感，為此到處求醫(yī)，先后求診于瑞金醫(yī)院心血管特需專家門診，時間持續(xù)近一年多，〈每星期1…2次〉在這期間反復作心電圖檢查、24小時跟蹤等，基本上無明顯變化，高血壓治療主要服用“絡活

13、喜”、“博蘇”、“黛力新”、諾迪康等, 但血壓始終控制不佳，徘徊在150-140/90-100mmHg，且不穩(wěn)定。,同時又求診于中山醫(yī)院、長海醫(yī)院、市一醫(yī)院心血管特需專家門診，診斷基本相似，心臟無明顯變化，后又求診于心理特需專家門診、神經(jīng)內(nèi)科等 。在這兩年時間里，身體時好時壞、情緒時喜時怒、心情憂郁，稍遇一點事情，就無法控制，總認為自己的心臟有問題，不敢運動、不敢用力氣，總怕自己會出現(xiàn)心梗，嚴重影響工作和家庭生活，曾出現(xiàn)了走步也困難，心

14、慌、手心出汗、甚至不想講話等癥狀。連單獨出門也不敢、以車代步等情況，完全擾亂了患者的正常生活秩序、無法正常工作，患者痛苦不堪。,案例介紹一,給予怡諾思150mg/日口服，患者原話（并再三關照說：“服用后三天內(nèi)反應極大"。果不出所料，三天內(nèi)人感覺很難過，真想不再堅持服藥，并用電話咨詢毛醫(yī)生，毛醫(yī)生卻動之以情、曉之以理的說，要堅持用藥，認為藥物對病人產(chǎn)生的反應作用越大，病人得到的效果會更好。）,案例介紹一,三天以后，患者感覺有所好

15、轉，經(jīng)過一段時間的醫(yī)療，病情得到很好控制，癥狀明顯改善，之后除服用該藥以外，倍他樂克1/4，絡活喜1/2口服/每天。血壓穩(wěn)定控制在130/80mmHg 左右，其他心臟藥物基本停服。 重要的是患者恢復了正常的生活、工作秩序井然，可以經(jīng)常單獨乘飛機、火車出差到全國各地。,案例介紹二,在綜合醫(yī)院，如何在短時間內(nèi)判斷高血壓患者是否伴有心理障礙有重要意義。,患者男 58歲 因感覺頭重到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)有高血壓，診斷為高血壓二期，間斷服用高血壓藥物

16、，但血壓控制不佳，時高時低很不穩(wěn)定，同時伴有心臟不舒，胸悶，刺痛，吃了許多藥都不見效，患者感到人在顫抖，但外人看不出，因懷疑冠心病做CT血管造影，CT報告“左前降支及左旋支鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄，左前降支遠段淺表心肌橋”，繼續(xù)用雅施達，阿司匹林之類的藥。但病情并沒有好轉，并被告知心肌橋無藥可吃。,患者時常出現(xiàn)胸痛（痛的地方用手壓上去更痛），左手臂持續(xù)性酸痛、心慌、胸悶、氣促，有時會有惡心感，自己感覺不停地在顫抖。期間也考慮為神經(jīng)官能

17、癥。配降壓藥與黛力新，但服用后自覺心跳慢、頭暈而停服。至此患者癥狀逐漸加重頭暈、眼前發(fā)黑，有暈倒的感覺越來越頻繁，呼吸困難，大腿肌肉跳動，刺、抽、痛，連講話都在抖，去某三級醫(yī)院急診，被懷疑是腦梗，做CT正常?；颊甙l(fā)病期間反復到醫(yī)院就診輸液，但癥狀始終不能緩解，患者感到痛不欲生，在某一個天的晚上，患者難受的不能平躺睡覺，感覺好像要離開這個世界，想到自己這種病看了這么久沒有看出一點好轉的跡象，患者深深的感到絕望，甚至準備向家人交代后事。,

18、,在綜合醫(yī)院識別心理障礙是一項巨大的挑戰(zhàn)?；颊哂袥]有心理障礙？程度如何？如何快速有效識別患者心理障礙。如何說服患者認識到他的疾病可能主要是由心理障礙造成。,,,,給予患者怡諾思150mg/日治療。,,,,,小 結,高血壓常伴有心理障礙，尤其是所謂的頑固性高血壓，有時心理障礙是引起高血壓的重要誘因或是高血壓控制不好的重要原因。及時迅速的識別綜合醫(yī)院中高血壓的心理障礙，對有效治療控制高血壓非常重要。對于高血壓患者，我們要區(qū)分有多